糖尿病急性代谢紊乱综合征的诊治.ppt

糖尿病急性代谢紊乱综合征 卫生部中日友好医院内分泌科邢小燕 目录 糖尿病低血糖症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗状态乳酸性酸中毒 目录 低血糖糖尿病酮症酸中毒 DKA 糖尿病高血糖高渗状态 HHS 糖尿病乳酸性酸中毒 DLA 正常的血糖调节 脑组织 非胰岛素依赖性葡萄糖利用 激素反应胰岛素胰升糖素 肾上腺素 皮质醇 生长激素 肌肉或脂肪 胰岛素依赖性葡萄糖利用 血糖 丙氨酸 丙酮酸盐 乳酸 蛋白质分解脂肪分解 胰腺 细胞 细胞 肝 胰升糖素胰岛素 王海燕主编 北京大学医学教材 内科学 北京大学出版社 P1108 急性低血糖时的生理反应 增加拮抗激素的分泌 以拮抗胰岛素的作用 升高血糖使心血管系统发生相应变化 以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状 如饥饿 以迅速纠正低血糖 升糖激素和胰岛素共同调节血糖 正常血糖 INS的降糖作用 升糖激素作用 严重的神经缺糖症状 健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值 NICOLAN ZAMMITT BRIANM FRIER HypoglycemiainType2DiabetesPathophysiology frequency andeffectsofdifferenttreatmentmodalities Diabetescare 2005 28 12 2948 61 急性低血糖的正常阶梯反应 肾上腺素增加交感系统激活 症状 认知损害 脑电图改变 昏迷 5 0 3 0 1 0 mmol L Joslin 糖尿病学 P697 糖尿病对重度低血糖的防御机制受损 糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降 外源性胰岛素或促泌剂 1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺 细胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关 Joslin 糖尿病学 P695 糖尿病患者对低血糖的感知缺陷 Joslin 糖尿病学 P698 老年患者更易发生严重低血糖 低血糖诊断标准 对具体患者来说 个体的低血糖标准可能有较大差异 症状与血糖值可以不同步正常人当血糖小于2 8mmol L 可诊断为低血糖症一般患者发生低血糖时出现低血糖 Whipple 三联征 即 低血糖症状和体征 血糖浓度低 血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻 糖尿病低血糖症 ADA定义 有症状的低血糖 明显的低血糖症状 且血糖 3 9mmol L无症状低血糖 无明显的低血糖症状 但血糖 3 9mmol L可疑症状性低血糖 出现低血糖症状 但没有检测血糖相对低血糖 出现典型的低血糖症状 但血糖高于3 9mmol L重度低血糖 需要他人救助 发生时可能缺失PG的测定 但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正 Diabetescare 2005 28 5 1245 1249 低血糖病因 胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度 饮酒肝 肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状况 胡绍文主编 实用糖尿病学 第二版 人民军医出版社 P251 252 易引起低血糖的药物 Joslin糖尿病学 P1195 低血糖症状 肾上腺素能性神经低血糖性其他震颤头昏眼花饥饿流汗意识模糊虚弱焦虑疲倦视物模糊恶心语言困难 暖和注意力不集中 心悸困倦 颤抖 神经低血糖症状性和自主性行为性虚弱头痛战栗好争辩头昏眼花攻击性注意力差易激惹饥饿淘气流汗恶心意识模糊梦魇视物模糊 复视 说话含糊不清 成人急性低血糖症状分类儿童急性低血糖症状分类 Joslin 糖尿病学 P695 696 黎明现象和苏木杰现象 低血糖使全因死亡率增加 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究 FismanEZ etal EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004 1 135 143 P 0 02 P 0 0001 美国19例72小时血糖检测研究 DesouzaC etal DiabetesCare26 1485 1489 2003 P 0 01与高血糖和血糖正常期间事件数相比 低血糖时发生急性冠脉综合征多于高血糖 急性低血糖症的治疗 刘新民主编 实用内分泌学 人民军医出版社 P1528 29 急性低血糖症治疗的注意事项 最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速 反复短期应用可能会失效 磺脲类药物引起的低血糖不宜用 对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间血糖纠正后神志仍未恢复者 可能有脑水肿或脑血管病变 以及乙醇中毒 许曼音主编 糖尿病学 上海科学技术出版社 P421Joslin 糖尿病学 P703 低血糖症的预防 重点在于普及糖尿病教育戒烟戒酒 保持每日基本的摄食量和活动量外出时要随身携带糖果 饼干等食品 以便自救胰岛素 口服降糖药应从小剂量开始对老年人应放松血糖控制的标准检测肝肾功能必要时监测夜间血糖 胡绍文主编 实用糖尿病学 第二版 人民军医出版社 P257 低血糖症的预防 初用各种降糖药时应从小剂量开始 根据血糖水平逐步调整药量需根据饮食 运动情况灵活改变药物用量和使用方法 目录 低血糖糖尿病酮症酸中毒 DKA 糖尿病高血糖高渗状态 HHS 糖尿病乳酸性酸中毒 DLA 流行病学 在美国 DKA在住院的糖尿病病人中的发病率是4 9 HHS的发病率没有明确的统计数据 通常比DKA少 在初诊的糖尿病患者中 1 DKA在专业中心的死亡率 5 HHS死亡率约15 左右2 1 DiabetesCare 2001 24 1 131 532 DiabetesCare 2004 27 Sup1 S94 102 发病机制 相对 绝对 胰岛素作用降低 周围组织 脂肪组织 氨基酸 游离脂肪酸 肝脏 肝糖分解糖原合成 酮体生成 高血糖 高酮血症 渗透性利尿 缓冲碱减少 CMAJ 2003 168 7 859 66 P860 脱水 酸中毒 胰岛素绝对缺乏 胰岛素相对缺乏 胰高血糖素 脂肪分解 进入肝脏的游离脂肪酸 酮体生成 酮症酸中毒 甘油三酯 高脂血症 无或微量酮体生成 蛋白分解 蛋白合成 糖原合成底物 葡萄糖利用 糖原合成 肝糖分解 高糖血症 糖尿 渗透性利尿 水和电解质丢失 脱水 液体摄入减少 血浆渗透压升高 肾功能受损 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素 碱储存 HHS DKA DKA和HHS的病理生理机制 DiabetesCare 2001 24 1 131 53 P137 糖尿病酮症酸中毒 DiabeticKetoacidosis DKA 糖尿病患者在各种诱因作用下 胰岛素严重不足 升糖激素不适当升高 引起糖 蛋白质 脂肪以及水 电解质 酸碱平衡失调 最终导致高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 并伴有代谢性酸中毒DKA是常见的一种糖尿病急性并发症 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1388 葡萄糖 羟丁酸 丙酮 三羧酸循环 乙酰乙酸 酮体产生的机理 酮体 丙酮酸 草酰乙酸 脂肪酸 乙酰CoA 2 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1390 图38 3 DKA机理 糖原分解糖异生葡萄糖利用脂肪分解酮体 胰岛素缺乏升糖激素增加 BG代酸电解质紊乱 DKA诊断标准 临床表现及体征 诱因 尿糖阳性 血糖 14mmol L 血酮 5mmol L 糖尿病酮症 阴离子隙增加 CO2结合率降低 PH 7 35 HCO3 降低 糖尿病酮症酸中毒 DKA诱因 各种急性感染 以呼吸道 泌尿道 皮肤等感染为最常见 不合理的治疗 未使用降糖药物 中断降糖药物 药物剂量不足 药物抗药性的产生等饮食失调应激状况 如外伤 手术 妊娠或分娩时 精神刺激等 并发或合并严重疾病 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1388 DKA处理方法 补液 胰岛素的应用 纠正电解质紊乱 补钾等 抗感染 纠正酸碱失衡 DKA补液 输液入量 一般按体重10 补充 前2h 1000 2000ml第2 6小时 1000 2000ml第一天 4000 6000ml输液速度 根据心功能与脱水情况而定输注液体 生理盐水5 葡萄糖 糖盐水 血糖下降至13 9mmol L 老年有心功能不全病人 中心静脉压监护病情允许可经胃肠道补液2 3h 1000ml4 6h 1000ml 补液过程中观察PBp尿量为合理治疗休克者酌补代血浆 低右或706 高渗状态 有效血浆渗透压 2 Na K 糖 mmol L 有效血浆渗透压 320mosm l可用半渗盐水 DKA补液 DKA时胰岛素应用 种类 短效胰岛素用法 小剂量静脉滴注法0 1U kg h血糖下降到 13 9mmol L 改用5 葡萄糖或糖盐水 葡萄糖与胰岛素之比2 6 1 DKA时胰岛素应用 4 6u h 负荷量20u 针对有休克 严重DKA 昏迷者 理论基础 0 01u kg h血浓度24uu ml 酮体达最大速2 3 但血糖不降0 1u kg h血浓度120uu ml 酮体最大 血糖为最大速度2 3 对血钾影响小血糖速度 75 100mg h 有感染时50mg h纠正酸中毒时间为8 12小时 较少低血钾但若2h无反应或慢 基础值1 3 应将剂量倍增 注意 只要酮症不消灭就用4 6u h这个剂量 血糖下降过快可补糖 但酮体转阴后 应将INS大幅度减少 减至2 3u h使血糖维持在14mmol L并维持特点 1 INS按小时计量 2 频繁监测血糖 电解质 酮体 据之调整INS消灭酮体 防止低血糖 低血钾 DKA时胰岛素应用 血糖稳定在14mmol L的好处 1 防止低血糖 2 防止和减少发生脑水肿 3 防止低血压 尤其是单纯高血糖而低血钠者 DKA时补钾 预防性补钾 至少应 3 5mmol L补钾的时机 治疗前血钾降低 正常 输液与胰岛素时 即补钾 肾功正常 有尿者 治疗前血钾高 尿少 暂缓补钾 待尿量恢复补钾量 开始2 4h 1 1 5g氯化钾 h 静滴病情稳定 能进食时 3 6g d 口服维持一周以上 DKA时纠正酸碱失衡 轻症 不必补碱补碱指征 血PH6 5mmol L对输液无反应的低血压高氯性酸中毒补碱量 首次5 碳酸氢钠100 200ml 稀释成1 25 以后根据PH HCO3 决定用量PH 7 1 停止补碱 其它治疗 补磷诱因的治疗 抗生素使用 抗休克治疗昏迷护理防止并发症 脑水肿 心律紊乱 心衰 DIC消化道出血的治疗 糖尿病高血糖高渗状态 HyperosmolarHyperglycemicState HHS 本症特征为严重高血糖 脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒 患者常有意识障碍或昏迷HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1400 有效血浆渗透压 2 Na K 糖 mmol L HHS诱因 应激和感染 外伤 手术等应激 感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见 摄水不足 老年人口渴中枢敏感性下降 幼儿不能主动摄水 失水过多和脱水 严重呕吐 腹泻 大面积烧伤 透析治疗 高糖摄入和输入 摄入大量含糖饮料 高糖食物 诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液 药物 大量使用糖皮质激素 利尿药等 其他 急慢性肾功衰竭 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1400 HHS的临床表现 年龄多60岁以上 2 3有DM起病多缓慢 多饮 多尿 口渴体征 失水体征 体重减轻 血压偏低 脉细速中枢神经系统症状突出检查 尿糖强阳性 尿比重增高 尿渗透压升高 酮体阴性血糖显著高于33mmol L 血渗透压大于350 HHS诊断标准 中 老年人 病前有或无糖尿病史血浆糖在33mmol L 600mg dl 以上血浆渗透压 350mOsm kgH2O无或只有轻度酮症 HHS HHS昏迷治疗 补液胰岛素应用补钾纠正酸中毒其他治疗 HHS时补液 先快后慢 快的前提是无心脏疾病头2小时 1000ml h以后 1000ml 4 6h补液种类 首选生理盐水血钠高于150mmol L以上 血压正常 输半渗补液途径 静脉输注 口服 胃管 HHS的应用 小剂量胰岛素治疗 普通胰岛素5U 4 12U h严重者首剂20U血糖降至14mmol L 改5 葡萄糖 胰岛素2 3U h HHS时补钾 原则 无血钾增高 尿量充足 开始即补静点 1000ml生理盐水中加入3g钾口服 4 6g 日氯化钾 10 枸橼酸钾溶液 40 60ml DKA和HHS的诊断 诊断要点病史和体格检查实验室检查 DKA的诊断要点 糖尿病的类型 如T1DM发病急骤者 T2DM合并急性感染或处于应激状态者有酮症酸中毒的症状及临床表现者血糖中度升高 血渗透压正常或稍高尿酮体阳性或强阳性 或血酮升高酸中毒 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1394 HHS诊断要点 中 老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显Kussmaul呼吸有中枢神经系统症状和体征血糖及血浆渗透压明显升高无酸中毒尿糖强阳性 尿酮体弱阳性或阴性 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1404 DKA和HHS的诊断 诊断要点病史和体格检查实验室检查 病程 24hT1DM多见烦渴 多食 多尿 体重下降 恶心 呕吐 脱水 疲乏无力心动过速 低血压精神混乱以及嗜睡 昏迷腹痛酸中毒呼吸 Kussmaul呼吸 常持续数天老年人肥胖的T2DM患者多见烦渴 多食 多尿 体重下降 恶心 呕吐 脱水 更严重 疲乏无力心动过速 低血压精神混乱以及嗜睡 昏迷 更多见 DKAHHS Joslin糖尿病学 P924 DKA和HHS的诊断 诊断要点病史和体格检查实验室检查 实验室诊断DKA和HHS的标准 参数正常值DKAHHS血浆葡萄糖水平 mmol L 4 2 6 4 14 34动脉PH7 35 7 45 7 30 7 30血清CO2水平 mmol L 22 28 15 15有效血清渗透压 mmol kg 275 295 320 320阴离子间隙 mmol L 12 12变化血酮阴性中到高无或微量尿酮阴性中到高无或微量 CMAJ 2003 168 7 859 66 P862 提高对糖尿病患者的教育不能随意停 减胰岛素治疗糖尿病患者应准确监测并记录血糖 尿酮体 胰岛素用量 生命体征及体重老年人保证足够饮水积极控制感染 DKA及HHS的预防 DiabetesCare 2001Jan 24 1 131 53 目录 低血糖糖尿病酮症酸中毒 DKA 糖尿病高血糖高渗状态 HHS 糖尿病乳酸性酸中毒 DLA 乳酸性酸中毒 各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1409 流行病学 在2型糖尿病患者中的发病率约为9 10万人 年 1二甲双胍治疗者发病率约9 7 16 9 10万人 年 2 约为苯乙双胍的1 503 发病率 诊断率低 但死亡率极高 1 DtschMedWochenschr 2006Jan20 131 3 105 102 DiabetesCare 1998Oct 21 10 1659 63 P1661 3 胡绍文 实用糖尿病学 人民军医出版社 P245 246 乳酸性酸中毒分型 按是否存在组织缺氧有关A型与组织缺氧有关常见于休克 心功能不全 严重贫血 窒息等B型由糖尿病 恶性肿瘤等急 慢性疾病 药物等引起 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1409 乳酸性酸中毒的诱发因素 不适当的使用双胍类降糖药物 尤其是降糖灵 苯已双胍 糖尿病控制不良其他糖尿病急性并发症其他重要脏器的疾病其他 如酗酒 一氧化碳中毒 水杨酸盐类 儿茶酚胺 乳糖过量等 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1410 糖代谢与乳酸生成 生糖氨基酸葡萄糖甘油 丙酮酸 乳酸 三羧酸循环 乙酰辅酶A 2H 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1410 乳酸脱氢酶 糖尿病易发生乳酸性酸中毒的机理 糖代谢障碍糖尿病患者发生急性并发症时 可造成乳酸堆积 诱发酸中毒糖尿病患者存在慢性并发症时 造成组织器官缺氧 可引起乳酸生成增加 此外 肝肾功能障碍又可影响乳酸的代谢 转化和排泄 进而导致乳酸性酸中毒 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1410 乳酸性酸中毒的诊断要点 糖尿病患者多数血糖不甚高 没有显著的酮症酸中毒酸中毒的证据pH 7 35 HCO3 20mmol L阴离子间隙 18mmol L血乳酸水平显著升高 多 5mmol L 刘新民主编 实用内分泌