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保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核发证申报表姓名性别出生年月民族贴照片文化程度专业技术职务工作单位从事母婴保健技术服务简历（请写明时间、地点及服务内容）：提交资料凡下列文字后有者，应当选择与内容相符的方框中打“”1、保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核发证申报表2、专业技术职称证书复印件3、医师执业证书或护士执业证书复印件4、申请终止妊娠手术、结扎手术的，应提供参加相应专业技术培训合格证书复印件5、申请婚前医学检查的，需提供由卫生监督机构认可的母婴保健知识和婚前医学检查专业岗前培训合格证书复印件6、申请遗传病诊断、产前诊断的，需提交由省级卫生监督机构认可的遗传病或产前依断专项技术培训合格证书复印件7、卫生监督机构需要提供其它资料保 证 书申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人（签字）： 年 月 日申报考核项目（在项目下方打“”）助 产婚 检终止妊娠结 扎产前诊断遗传病诊断申报人单位意见：（章） 年 月 日申报表中的基本情况、从事母婴保健技术服务简历和申报考核项目由申报者自己填写。卫生监督机构许可审核科意见：签字： 年 月 日考核组意见：组长签字： 年 月 日卫生监督机构医疗卫生监督科意见：签字： 年 月 日卫生监督机构领导意见： （公章）所长签字： 年 月 日卫生局负责行政审核科室意见：签字： 年 月 日卫生局领导意见： （公章）签字： 年 月 日注：本表用于各级医疗保健机构母婴保健技术服务人员。本表及所附资料
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