老年人生活自理能力评估表

附件一湘潭市荆鹏养老服务有限公司老年人生活自理能力评估表（编号：）申请人姓名：居住地址：评估日期：年月日街道（镇）居（村）委会评 估 类 别：首次评估复检评估持续评估申请人类别：城镇“三无”老人低保家庭老人低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象其他老人评 估 结 论：正常自理半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务有限公司制精品资料申请人基本情况姓名身份证号性别婚姻状况民族文化程度一、个人资料精品资料出 生 年 月年龄原工 作单位未婚 已婚 丧偶 离婚文盲小学初中高中大专本科及以上户籍所在地居 住 地 址月综 合收入（元）街道(镇)居(村)委会路号室街道(镇)居(村)委会路号室联系电话（或监护人电话）姓 名称谓工作单位月 综 合 收入（元）联系电话子 女 情 况二、目前生活状况经 济 状 况退休金遗属补助子女补贴亲友资助其它补贴居 住 状 况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居入住养老机构住 房 性 质产权房租赁房廉租房私房 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：是否帮 助 照 料 如是，谁帮助照料：子女配偶亲友其他：既 往 病 史过敏 的食 物或药物委 托 用 药评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数 ）精品资料评估事项程度等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1)进食使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤独立完成需 要 将 食物 送 至 床边完成需要协助将食物切碎、搅碎后完成完全需要喂食完成正常0 分轻度依赖1 分中度依赖3 分重度依赖5 分(2)个人卫生修饰、洗澡等独立完成 能 独 立 地洗 头 、 梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助在 他 人 协 助下完成完全依赖他人帮助完成正常0 分轻度依赖1 分中度依赖3 分重度依赖5 分(3)穿衣穿脱衣服独立完成送至床边，在指导下自行穿脱在部分协助下完成在完全协助下完成正常0 分轻度依赖1 分中度依赖3 分重度依赖5 分(4)如厕及排泄如厕、小便、大便等独立完成 能 表 达 排便意愿， 在搀 扶 下 如厕经常失禁， 在协 助 下 在 床边排便完全失禁， 在床上排便正常轻度依赖中度依赖重度依赖0 分3 分6 分10 分(5)移动站立、转移、独立完成行走、上下楼梯等借 助 较 小外 力 或 助行器完成在 搀 扶 下 完成 站 立 、 转移、行走， 不能上下楼梯卧床不起，床上运动在协助下进行正常0 分轻度依赖3 分中度依赖6 分重度依赖10 分判断评分参考值参数项目一评估结论1.评分总和0 - 5 分生活自理能力正常2.判断等级正常6 - 15 分生活自理能力轻度依赖轻度依赖16 - 26 分生活自理能力中度依赖中度依赖重度依赖27 分或以上生活自理能力重度依赖3.结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力 （主要参数）程度等级评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分(1)近期记忆回想近期发生的事情对近期发生的事情记忆清晰对近期发生的事情记忆模糊对近期发生的事情遗 忘，在提示下能记起部分经提示也不能记起近期发生的事情正常轻度缺失中度缺失重度缺失0 分3 分6 分10 分(2)程序记忆完成基本的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等正 确 完成在提示下能正确完成在反复提示下能正确完成反复提示也不能完成正常轻度缺失中度缺失重度缺失0 分3 分6 分10 分(3)能正确在提示下在 反 复 提 示判断错误作断出判基本能作出判断下 能 作 出 判断，表现为判断迟缓、不决定向能力现实导向能力， 对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能 力定向力正常在提示下， 能正确说 出人物、地点、时间、空间等在反复提示 下，能基本说出人物、地 点、时间、空间等经提示也 不能正确 说出人物、地点、时 间、空间等正常轻度缺失中度缺失重度缺失0 分3 分6 分10 分(4)判断能力对日常生活的 内容、时间、谁人处理等作出 判断正常轻度缺失中度缺失重度缺失0 分3 分6 分10 分判断评分参考值参数项目二评估结论0 - 7 分认知能力正常1. 评分总和8 - 15 分16 - 29 分30 分或以上认知能力轻度 缺失认知能力中度 缺失认知能力重度 缺失正常2. 判断等级轻度缺失中度缺失重度缺失3. 结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为 （主要参数）评估事项程度等级正常轻度异常中度异常重度异常判断评分(1)情绪对客观事物情绪的主观态度稳定体验是否与实际相符， 能否被常人理解情绪欠稳定， 但 尚 能 被 人理解无诱因，情绪变化较大喜 怒 无 常或 毫 无 反应正常轻度异常中度异常重度异常0 分2 分6 分10 分(2)行为(3)沟通表达能力动作行为表现有否异常在交流中能否互相理解行为正常理解准确，表达清晰偶 尔 有 异 常行为，但不影响正常生活， 不 需 要 协 助调适或监护提示下能听懂或进行简单表达经 常有异 常行为，影响正常生活，需要一定监护反复提示才能部分听懂或简单表达行为异常， 需 要 完 全监护交流困难， 不能理解 和表达正常轻度异常中度异常重度异常正常轻度异常中度异常重度异常0 分2 分6 分10 分0 分1 分3 分5 分判断评分参考值参数项目三评估结论0 - 1 分2 - 5 分6 - 14 分15 分或以上情绪行为正常情绪行为轻度异常情绪行为中度异常情绪行为重度异常1. 评分总和2. 判断等级正常轻度异常中度异常重度异常3. 结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力 （主要参数）评估事项程度等级正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分有否视力障碍，能否安视全照顾自己力在正常环境下能安全照顾自己在正常环境 下需要协助， 才能安全照 顾自己矫正后的视力仍低下， 生活需要部分照顾视觉功能丧失，生活需要完全照顾正常轻度障碍中度障碍重度障碍0 分3 分6 分10 分判断评分参考值参数项目四评估结论0 分视觉能力正常1.评分总和3 分6 分10 分视觉能力轻度障碍视觉能力中度障碍视觉能力重度障碍2. 判断等级正常轻度障碍中度障碍重度障碍3. 结论备注评估结论评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力正常轻度依赖评估分值0 分6 分正常轻度缺失0 分3 分正常轻度异常0 分1 分正常轻度障碍0 分1 分中度依赖18 分中度缺失9 分中度异常3 分中度障碍6 分重度依赖30 分重 度 缺 失15重度异常5 分重度障碍50 分分生活自理能力评分参考值评估分数总结日常生活自理能力较差， 需要提供较大帮助。31 分或以上不能自理日常生活自理能力很差， 需要提供很大帮助。结论备注0 - 5 分正常1. 评估总分6 - 17 分自理日常生活自理能力