面瘫诊疗方案.doc

概述面瘫(Facial paralysis)是一种比较复杂的面部疾病，发病原因大多由面部受凉、物理性损伤或病毒入侵所致，面神经的发病之初表现为面神经发炎，此时还未形成明显的面部症状，随着病情的发展，患者会出现眼角下垂、口眼歪斜等典型的症状表现。中医诊断：第一诊断为面瘫西医诊断：第一诊断为面神经炎中医观点：面神经麻痹俗称面瘫，主要是指面部肌肉瘫痪，多由风邪入中面部，痰浊阻滞经络所致，是一种常见病，多发病。西医观点：面瘫由感染、特发性（常称Bell麻痹）、肿瘤性、神经源性等多种原因形成面部神经痉挛麻痹，导致面部肌肉完全瘫痪者，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪等症。诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材针灸学（石学敏主编，中国中医药出版社，2007年）。（1）起病突然，春秋为多，常有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。（2）一侧面部板滞，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。（3）一侧不能闭眼，鼓腮露齿等动作。（4）肌电图可表现为异常。2西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材神经病学第五版（王维治主编，人民卫生出版社，2004年）。（1）病史：起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。（2）表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂 ，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2/3味觉丧失，听觉过敏，多泪等。（3）脑CT、MRI检查正常。（二）疾病分期1急性期：发病15天以内。2恢复期：发病16天至6个月（发病半月-面肌连带运动出现）。3联动期和痉挛期：发病6个月以上（面肌连带运动出现以后）。（三）证候诊断1风寒袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。2风热袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。3风痰阻络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。4气虚血瘀证：口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡紫，苔薄白，脉细涩或细弱。（四）鉴别诊断：中医鉴别诊断 1. 中风病：可有口舌歪斜，同时伴突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，偏身麻木。 2. 口僻：可有口眼歪斜，多伴有耳后疼痛。 西医鉴别诊断 1. 周围性与中枢性面瘫的鉴别：周围性与中枢性面瘫的鉴别瘫痪明显者一 目了然，极轻者鉴别困难。可以依靠以下几方面进行鉴别：一靠表情运动，周围性者瘫痪更加明显，而中枢性者哭笑时并不表现瘫痪。二靠掌颏反射，周围性面瘫时无或减弱，中枢性面瘫时有或亢进，但此法不太可靠。三靠将其它体征联系起来判定，则最为可靠。2. Ramsay Hunt综合征：是由水痘带状疱疹病毒引起的多发性神经病变，表现为突发性周围性面瘫；患耳疼痛，鼓膜、外耳道、耳廓疱疹；可能有听力下降、听觉过敏、耳鸣、眩晕等。其他全身表现有发热、口唇疱疹、淋巴结肿大、Horner综合征、颈部皮肤感觉迟钝等。其中“面瘫、耳痛、疱疹”被视为Ramsay Hunt综合征的三联征。与贝尔面瘫比较，Ramsay Hunt综合征面瘫严重、预后较差。值得注意的是，当Ramsay Hunt综合征疱疹出现较面瘫晚时容易与贝尔面瘫混淆。治疗方案中药汤剂：1风寒袭络证治法：祛风散寒，温经通络。处方：麻黄附子细辛汤加减。常用药：炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、桂枝、甘草等。2风热袭络证治法：疏风清热，活血通络。处方：大秦艽汤加减。常用药：秦艽、当归、蝉蜕、赤白芍、金银花、连翘、防风，板蓝根、地龙、生地、石膏等。3风痰阻络证治法：祛风化痰，通络止痉。处方：牵正散加减。常用药：白附子、白芥子、僵蚕、全蝎、防风、白芷、天麻、胆南星、陈皮等。4气虚血瘀证治法：益气活血，通络止痉。处方：补阳还五汤加减。常用药：黄芪、党参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、全蝎、僵蚕。针灸治疗：采用循经与面部局部三线法取穴。1 体针（1） 急性期 治法：驱风祛邪，通经活络。第一周：循经取穴，取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位口。针刺0. 81寸，百会平补平泻，风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针30分钟。第二周：循经取穴，取头部及面部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷（健侧或双侧）等，刺法同前。取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等，针刺0. 81寸，平补平泻手法，留针30分钟。随症配穴：舌前23味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫。亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸l针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。（2）恢复期治法：活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋。循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。采用循经取穴配用局部面部外周穴位：百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0. 81寸。神庭、太阳、下关、翳风，采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法，留针30分钟。面部局部三线法取穴：从神庭、印堂、水沟至承浆，这些穴位在人体面部正中线上称为中线；阳门、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上，称为旁线； 太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上，称为侧线。始终以三条基本线上的穴位为主穴。随症配穴：眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴，鼻翼运动障碍取迎香穴，颏肌运动障碍取夹承浆穴。针刺0.51.5寸，采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法，200转分，捻针2分钟，间隔留针8分钟，重复3次，留针30分钟。 亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排（约针810针），留针30分针。（3）联动期和痉挛期 治法：培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗：百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.81寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法。留针30分钟。若出现倒错现象或联动，可以采用缪刺法（即在针刺患侧的同时配合刺健侧），根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴，还可配合艾灸或温针灸或者热敏灸治疗。 随证配穴：风寒袭络证加风池、列缺；风热袭络证加大椎、曲池；风痰袭络证加足三里、丰隆；气虚血瘀证加足三里、膈腧。2电针适应于面肌萎软瘫痪者。一般选取阳白一太阳、下关一巨髎、颊车一地仓三对穴位。阴极在外周，阳极在中心部。波形为连续波，频率1-2Hz，输出强度以面部肌肉轻微收缩为度。电针时间约30分钟。3灸法 适应于风寒袭络证者，选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、鱼腰、承泣、四白、 地仓、颊车、印堂、巨髎、夹承浆等面部穴位，采用温和灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸或者热敏灸等方法。每次施灸约20分钟。4 拔罐 适应于风寒袭络证各期患者。选取患侧的阳白、下关、巨髎、地仓、颊车等穴位。采用闪火法，于每穴位区域将火罐交替吸附及拨下约1秒钟，不断反复，持续5分钟左右，以患侧面部穴位处皮肤潮红为度。每日闪罐1次，每周治疗3-5次，疗程以病情而定。5 刺络疗法 适用于面瘫后期，口角歪斜仍明显者。取穴：内地仓（口腔内颊部内侧相对地仓之小静脉）。6 梅花针叩刺 适用于病人患侧肿胀明显，疼连肩背部取穴：太阳、地仓、下关、合谷、列缺等。7 根据病情，亦可辨证选取面部以外的穴位，配合刺络拔罐治疗。注：面瘫侧肿胀明显，疼连肩背部，根据督脉循脊里，上达项后风府，沿前额下行鼻柱等中医理论，予后背督脉梅花针重扣拔火罐，大椎穴，肩井穴三棱针点刺出血加拔火罐。理疗治疗：根据病情和临床实际，采用红外线照射、偏振光、离子导入等理疗治疗。穴位注射：常用甲钴胺注射液、神经节苷脂钠注射液、维生素B12注射液、当归注射液、醋酸泼尼松龙等药物。视病情选择适当药物配合，于局部取2-3穴行穴位注射，隔日一次。自我训练(1) 抬眉运动。有节律地、用力将双眉抬起；(2) 闭眼运动。有节律地用力挤眼使上下眼睑闭合，反复开闭眼睑；(3) 鼓腮运动。闭住双唇，有节律的鼓起双腮，使之不漏气；(4) 吮嘴运动。用力吸吮双颊使嘴噘起呈o形，两颊内陷； (5) 露齿运动。用力做瘫侧双颊露齿，尤其瘫侧露齿动作；(6) 浴面运动。搓热双手，双掌进行面颊部、眼部、额部按摩。 疾病预防 1. 多食新鲜蔬菜、粗粮、黄豆制品、大枣、瘦肉等。2. 平时面瘫患者需要减少光源刺激，如电脑、电视、紫外线等。 3. 需要多做功能性锻炼，如：抬眉、鼓气、双眼紧闭、张大嘴等。4. 每天需要坚持穴位按摩。5. 睡觉之前用热水泡脚，有条件的话，做些足底按摩。6. 适当运动，加强身体锻炼，常听轻快音乐，心情平和愉快，保证充足睡眠。 7. 面瘫患者在服药期间，忌辛辣刺激食物。如白酒、大蒜、海鲜、浓茶、麻辣火锅等。8. 用毛巾热敷脸，每晚 3-4 次，勿用冷水洗脸，遇到寒冷天气时，需要注意头部保暖。9. 初期使用由麝香、天麻等组成的面瘫纠正散，恢复很快。 疗效评价（一）、评价标准1、美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级（H-B分级）结合临床症状进行评定。级 正常 各区面肌运动正常。级 轻度功能异常 大体：仔细检查时有轻度的面肌无力，可有非常轻的联带运动。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部正常，稍用力闭眼完全，口角轻度不对称。级 中度功能异常 大体：明显的面肌无力，但无面部变形，联带运动明显或半面痉挛。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部减弱，用力后闭眼完全，口角用最大力后轻度不对称。级 中重度功能异常 大体：明显的面肌无力和/或面部变形。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部无，闭眼不完全，口角用最大力后不对称。级 重度功能异常 大体：仅有几乎不能察觉的面部运动。静止状态：面部不对称。运动：额部无，闭眼不完全，口角轻微运动。级 完全麻痹 无运动 2 中医症状疗效标准：