肩袖损伤的MRI诊断

肩袖损伤的MRI诊断 河南省桐柏县人民医院韩礼良 概述 肩关节疼痛及功能障碍是肩关节疾病患者来院就诊的常见原因 其中17 41 的患者最终被证实为肩袖损伤 由于肩袖损伤的诊断比较复杂 一部分患者常常被误诊为肩周炎 目前肩袖损伤主要依靠临床症状 肩关节特殊检查以及辅助检查等做出诊断 肩袖的相关解剖 重点内容 一个盂唇 二个关节 四个滑囊 六块肌肉 一个盂唇 二个关节 盂肱关节 肩锁关节 四个滑囊 肩峰下滑囊 三角肌下滑囊 喙突下滑囊 肩胛下滑囊 六块肌肉 冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌 大圆肌 三角肌 其中后两者不参与肩袖构成 肱二头肌属于上肢肌 关节盂唇 关节盂的周缘有纤维软骨构成的盂唇 来加深关节窝 增大关节面 增加了肩关节的稳固性 关节盂唇 关节盂唇 附着于关节盂缘的纤维软骨性组织 它是关节囊及盂肱韧带的附着点 横断面呈楔形 肩关节盂唇病变 前唇撕裂 发病率 前下 整个前唇 前上 若单独出现 往往是变异 表现 唇缺失或分离 边缘不规则磨损 误诊分析 前唇大多同关节盂软骨紧密连接 但可有部分在两者间出现大小不一的裂隙和隐窝 中下盂肱韧带有时附着于前唇 可类似撕裂 关节囊前部皱襞 前唇线图 横轴位 前唇线图 横轴位 关节盂唇 骨性关节盂外围的纤维软骨环 侧面三角形 基底附着于关节盂的边缘 外侧面与关节囊附着 内侧面则附于关节透明软骨 作用 加深关节窝 增加肩关节稳定性 关节盂唇MRI 后盂唇 前盂唇 盂肱韧带 肩胛下肌肌腱 上盂唇 盂唇变异 上唇下隐窝上盂唇下孔BufordComplex 上唇下隐窝 分三种类型 其中的 型与二型SLAP有时难以鉴别 型 型 上唇下隐窝 型 型 型 分三种类型 其中的三型与二型SLAP有时难以鉴别 肩关节T1WI抑脂关节造影 盂唇下隐窝 上盂唇盂唇下隐窝 肱二头肌腱 上盂唇下孔 发生率11 位于上唇下隐窝及肱二头肌肌腱前方 唇韧带复合体 BufordComplex BufordComplex 又称Buford复合体或唇韧带复合体 是指索条状增厚的盂肱中韧带直接附着在肱二头肌前方的上盂唇 伴有前上盂唇的缺失 发生率1 5 Buford复合体 Buford复合体 正常盂肱韧带 Buford复合体 肩关节解剖 盂肱关节 球窝关节表面为透明软骨 关节盂缘纤维软骨环 盂唇盂唇上部与二头肌腱移行肩峰下滑囊 位于肩峰 喙肩韧带和肩袖间在喙肩弓与肩胛袖肩成润滑装置 肩关节解剖 关节囊 二头肌腱 关节囊 肩胛下囊同盂肱关节直接相通 是关节囊的直接延续 三角肌下囊和肩峰下囊 大部分是相通的 它的完整可保证其在肩袖和肩胛喙突弓之间自由滑动 正常时仅在关节腔内及其连通的囊内 肱二头肌腱周围少量液体 其它均呈等信号 关节囊分型 1 前关节囊 2 肩胛下肌腱 3 盂肱中韧带 4 二头肌长头及腱鞘 5 前后唇 正常二头肌肌腱走行及附着点 关节盂软骨 喙突 上盂唇 肩锁关节 盂肱关节 盂肱关节是一个球窝关节 其中肱骨头是肩关节盂的四倍大 这使得关节的活动度很大 同时也增加了关节的不稳定性 从肩胛骨上面观察冈盂切迹 肩袖的相关解剖 肩袖 Rotatorcuff 又叫旋转袖 由冈上肌 冈下肌 肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成 呈一个袖套状包绕肱骨头 维持盂肱关节的稳定 同时提供肩关节活动时所需的动力 冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌 大圆肌 三角肌 其中后两者不参与肩袖构成 肱二头肌属于上肢肌 肩袖后面观 肩袖前面观 肩袖的相关解剖 肩袖 岗上肌 岗下肌 小圆肌从上向下止于肱骨大节结 如袖套样包绕肱骨头 肩胛下肌从前方绕过 止于肱骨小节结 肩腱袖起止点及功能 冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌止于肱骨大结节止于肱骨小结节肱骨外展肱骨外旋肱骨内旋 肩袖的相关解剖 冈上肌 起自冈上窝 止点位于肱骨大结节的上部 作用是使上臂外展 其上方为肩峰下 三角肌下滑囊 下方是盂肱关节的关节囊 前方与喙肱韧带相邻 后方与冈下肌前部的纤维相邻 冈下肌 起于冈下窝 止点位于肱骨大结节的中部 作用是使上臂外旋 在进行MRI扫描时 斜冠状位和斜矢状位显示冈上肌 冈下肌肌腱最佳 冈上肌 冈上肌肌腱炎 冈上肌 冈下肌 肩袖的相关解剖 小圆肌 起自肩胛骨的外侧缘 止点位于肱骨大结节下部 作用是使上臂外旋 肩胛下肌 起自肩胛下窝 止点位于肱骨小结节 作用是使上臂内收 内旋 在MRI扫描时 轴位和斜矢状位上显示小圆肌和肩胛下肌最佳 背侧面 肩胛下肌 肩胛下肌 小圆肌 附 三角肌解剖 部位 肩部皮下 呈倒三角形 起点 锁骨外侧半 肩峰和肩胛冈 止点 肱骨体三角肌粗隆 功能 近固定时 前部纤维收缩使肩关节屈 水平屈和内旋 中部纤维收缩使肩关节外展 后部纤维收缩使肩关节伸 水平伸和外旋 整体收缩 可使肩关节外展 附 大圆肌 起自肩胛骨下角背面 于冈下肌 小圆肌下方止于肱骨小结节嵴 功能 近固定时 使肩关节内旋 内收和伸 附 肱二头肌 肱二头肌 长头起自肩胛盂上结节 通过肩关节囊 经结节间沟下降 短头在内侧 自喙突发出 两头合并后向下止于桡骨粗隆 肱二头肌长头腱 起自关节盂上结节和上盂唇 由冈上肌 肩胛下肌肌腱于结节间沟处共同包绕 行走于肩关节腔内和结节间沟中 在MRI上表现为圆形的无信号结构 有时由于肌腱鞘内含有脂肪 在MRI上表现为高信号 常被误诊为肱二头肌长头腱腱鞘炎 在轴位上显示最佳 附 肱二头肌 肱二头肌长头腱和腱鞘病变 当肱二头肌长头腱在手臂下垂位置时 在肩关节囊纤维层形成的纤维鞘管的上方肌腱近侧端和远侧端几乎成90 在手臂最大上举位置时 肌腱的近侧部分经纤维鞘管向远侧滑移达4cm 肱二头肌长头起于肩胛骨盂上结节 通过肩关节囊 经结节间沟下降 短头起于肩胛骨喙突 长 短二头于肱骨中部汇合为肌腹 下行至肱骨下端 集成肌腱止于桡骨粗隆和前臂筋腱膜 肱二头肌 肱二头肌及肌腱 肱二头肌长头腱双层滑膜鞘包绕 走行于关节腔内和结节间沟中 在关节囊位置 前方被喙肱韧带和盂肱上韧带覆盖 对肱二头肌长头肌腱起稳定作用 轴位观察较好 呈均匀低信号改变 屈肘关节 协助屈肩关节 肱二头肌长头肌腱 肱二头肌长头肌腱为关节内但滑囊外的结构 其腱鞘直接与盂肱关节腔相通 在结节间沟的末端呈一盲袋状 肱骨结节间沟是由肱骨大结节和肱骨小结节所构成 其内侧壁的平均角度为56度 平均的深度为4 3mm 如深度小于3mm则认为结节间沟较浅 内侧壁角度较小可导致肌腱易向内侧脱位 如结节间沟较窄且内侧壁较锐利或有骨赘形成 则可损伤肌腱 引起肱二头肌腱鞘炎或肌腱断裂 结节间沟底部的骨刺也可损伤肌腱 肱二头肌腱脱位和半脱位时 肌腱都可向内侧移位至肩胛下肌腱的前侧或深侧 肱二头肌长头肌腱 肱二头肌长头肌腱腱鞘炎 肱二头腱在肩关节活动时 反复在肱骨结节间沟摩擦而引起的退行性改变 腱鞘充血 水肿 粘连 纤维化 腱鞘增厚 使腱鞘的滑动功能发生障碍 以肱骨结节间沟疼痛 压痛和肩关节活动受限为主要表现的炎症性疾病 肱二头肌长头肌腱腱鞘炎 肱二头肌腱病变 二头肌腱滑膜炎 退行性变 部分与外伤有关 MRI 非特异性长T1长T2改变 滑囊鞘积液 二头肌腱脱位 退变及结节间沟较浅 损伤 二头肌腱断裂 通常为完全性 偶见部分性撕裂 空肱二头肌腱沟征 bicipitalgroovesign 韧带 盂肱韧带 肩关节囊前部增厚形成 以增强关节囊的前部 肱骨解剖颈 盂上结节和盂唇 中韧带宽细变异 可以缺如 盂肱下韧带分为前囊和后囊 附着于前 后盂唇 呈 V 形附着于肱骨解剖颈 喙肱韧带 喙突根部外侧缘 肱骨大结节 位于盂肱韧带的表面 喙肩韧带 与喙突 肩峰一起称喙肩弓 或第二肩关节 限制肱骨头向上移位 韧带 喙锁韧带 喙锁韧带 喙肩韧带 喙肩韧带 韧带 盂肱韧带 glenohumeral GHL 盂肱韧带 盂肱韧带是最重要的肩关节静力稳定装置 为关节囊比较致密的三个厚纤维束 该韧带处于关节囊的内面 有约束肩肱关节外旋的作用 盂肱韧带起于肱骨解剖颈的前下部 向内向上 止于关节盂的盂上粗隆及关节盂唇 分为上 中 下3束 称为盂肱上韧带 盂肱中韧带及盂肱下韧带 其中力量最强大的是盂肱下韧带 盂肱下韧带分前后两束 形成吊床样稳定结构 盂肱韧带 过去认为盂肱中韧带 MGHL 对肩关节稳定性作用最为重要 如该韧带缺如 则关节囊的前壁薄弱而易产生关节脱位 近期研究表明盂肱下韧带 IGHL 对维持肩关节前方稳定性起最重要作用 当肩关节外展 外旋时 盂肱下韧带前束成为惟一的前向稳定因素 盂肱韧带 起自肱骨解剖颈的前下部 向上向内止于盂上结节和盂唇 由肩关节囊前部增厚形成的纤维结缔组织 以增强关节囊的前部 分上 中 下三条韧带 盂肱下韧带最强大 较为宽厚 分为前囊和后囊 分别附着于前盂唇和后盂唇的边缘 呈V形附着于肱骨解剖颈 盂肱韧带在所有扫描序列均为低信号 轴位 斜冠状位观察盂肱下韧带较好 盂肱韧带 盂肱上韧带 肩胛下囊 盂肱上韧带 盂肱中韧带 盂肱中 下韧带 V形盂肱下韧带 盂肱中韧带 前唇假撕裂 软骨 肩峰骨刺 a假性 c真性 肩袖间隙 肩袖间隙 rotatorcuffinterval 肩袖的前上部有喙突穿出 致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开 形成的解剖间隙被称为肩袖间隙 肩袖间隙是桥接冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的结构 实际上也是整个肩袖结构的一部分 并且是其中结构最薄弱的部位 一旦发生损伤 会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的合力作用减弱 肱骨头固定于肩盂上的力量下降 导致盂肱关节松弛 滑膜囊 肩峰下 三角肌下滑囊 位于肩峰下 三角肌深方 冈上肌腱的浅方 少儿时肩峰下滑囊和三角肌下滑囊相隔 成人后两滑囊沟通 冈上肌腱将滑囊与肩关节腔分隔 肩胛下肌腱下囊 肌腱与肩胛颈之间有一大的滑囊 与肩关节相通 肩峰下滑囊及喙突下滑囊 正常时MRI不能显示 肩袖损伤时易累及 当肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊侧部分撕裂时 会导致囊内积液 提示肩袖损伤 滑囊 肩峰下 三角肌下滑囊 Subacromial subdeltoidbursa 是全身最大的滑液囊 位于肩峰下 冈上肌腱表面 肩峰下滑液囊与肩关节不通 可分为三部分 既肩峰下 三角肌下 喙突下 其中 喙突下部分约10 是与肩峰下相通 形态可在一定范围内变化 肩峰下和三角肌下相通 但形态变化较小 滑液囊的内层为滑膜组织 外侧为脂肪 此脂肪层呈现1 2mm的线状信号 大多数条件下不显影 滑囊内有少量液体 在常规的MRI上不能显示 或仅在T2WI上显示为线样高信号 肩峰下 三角肌下滑囊 滑囊内的积液多积聚在以下三个部位之一 紧邻冈上肌腱止点的远侧 须仔细检查滑囊的远端 即三角肌止点水平 因重力作用积液可积聚在此部位 上臂外旋时肩胛下肌腱的前方 因上臂内旋时积液可积聚在肩峰下隐窝 而当上臂外旋时 可将肩峰下隐窝内的积液挤出而积聚在肩胛下肌腱的前方 肱骨结节间沟的前方 肩峰下 三角肌下滑囊 95 的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的 在前部 滑囊可覆盖肱骨结节间沟和肩袖内侧间隙 此部位滑囊内的积液不要误认为是肱二头肌腱鞘内的积液 滑囊和关节之间隔以肩袖 因此 肩袖完全撕裂后可导致滑囊与关节之间相通 滑囊 肩关节周围的滑囊 重要的是肩峰下滑囊 三角肌下滑囊 肩胛下肌下滑囊 肩峰下囊与三角肌下囊 冈上肌 喙突下囊与肩胛下囊 肩胛下肌 肩袖的相关解剖 滑液囊的囊壁随年龄增长出现退变而增厚 其内有纤维隔将囊腔分为数个腔隙 当上肢外展 内旋 肩袖和肩峰距离最近 滑囊可以防止二者直接接触损伤肩袖 起到缓冲作用 当肩袖完全撕裂或近滑囊侧肩袖部分撕裂时 由于滑囊受到损伤 液体从完全撕裂的破口处进入或内部液体异常蓄积时 MRI上显示为高信号 肩袖损伤的病因 肩袖损伤由Smith 1834年 发现并命名 指组成肩袖的这些肌腱的损伤 肩袖损伤的病因主要包括急性外伤 慢性卡压等 大多数肩袖撕裂是一个进行性的机械磨损的过程 先引起肌腱的退变及纤维化 然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂 最后导致肩袖全层的撕裂 少数患者由急性外伤所致 肩袖损伤的病因 肩关节撞击综合症是肩袖损伤的最常见的类型 即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击 而这种撞击可以因喙肩弓与肩袖之间的间隙狭窄或内容物体积增大等 如肩峰或喙突形态的变异 喙肩韧带的增厚 肩锁关节的退变等导致的间隙狭窄 肩袖损伤后的出血水肿 滑囊炎症所致的肿大 喙肱韧带增厚和肱二头肌长头腱脱位等引发的内容物的体积增大 肩袖损伤的病因 乏血管区 Codman提出了 乏血管区 的概念 既距肱骨大结界上方约1cm处缺乏血管供应 是形成肩袖撕裂的主要原因 有人通过对经手术证实为冈上肌腱损伤的病例进行总结分析后 发现其中大部分损伤均发生于这一区域 因此 肩袖损伤的是由于乏血管区的退变 撞击症 急性外伤以及应力集中等多种因素的综合结果 肩袖损伤的病理生理 肩袖病变主要包括肌腱炎伴 不伴有钙化的退行性改变以及肌腱撕裂 挫伤 出血等 大部分是磨损改变或者肌腱退变 小部分的肩袖撕裂为急性外伤 肩袖病变分期 I期 主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血 在年龄小于25岁的有症状患者中较为典型 期 炎症继续发展 更多的纤维组织形成 即纤维变性和肌腱炎 25 40岁患者多见 期 部分或完全性肩袖撕裂 主要是40岁以上患者 肩袖病变分期 肩袖损伤的病理生理 肩袖完全撕裂后 进一步导致严重的肩袖关节的病变 镜下病理主要表现为肱骨头以及关节盂的接触面的软骨剥落 软骨下的骨硬化 其余关节的软骨萎缩 肱骨头发生骨质疏松 骨内的血管增生 并出现肱骨头软骨下的骨塌陷等 肌腱钙化 是肩袖损伤较常见的征象之一 它可以发生在肩袖的任何一个部位 其中约90 发生在冈上肌腱 当肌腱发生退变后 导致钙质沉积 当钙化物增大 会引起肩峰下滑囊出现炎性反应 呈急性发病时 形成钙化性肌腱炎 肩袖损伤的临床表现 肩关节 又称盂肱关节 其包容性较差 骨性结构亦不稳定 却是人体活动范围最大的关节 肩关节在三维上共有6个自由度的活动 其稳定性 主要依赖与静态稳定结构 比如关节周围的韧带 和动态稳定结构之间的平衡 其中肩袖在维持肩关节动态稳定上起着非常重要的作用 肩袖损伤常见的临床症状为颈肩部的疼痛和肩关节活动无力 其中最典型的是颈肩部夜间疼痛以及 过顶位 活动疼痛 即患肢高举过自己头顶 患者十分痛苦 无法患侧卧位 严重的影响了睡眠 肩袖损伤的临床表现 但临床上常常发现临床症状与辅助检查不相符的情况 一些患者临床上没有症状 但是却能在超声 MRI和尸体解剖上发现肌腱的撕裂 并且这种报道的发生率随着年龄的增长 范围从6 34 Neumann等人发现一些临床上无肩袖损伤症状的正常人 其冈上肌腱临界区在PDWI上却出现局限性 线状或弥漫的高信号区 在T2WI上却无信号改变 分析可能由于肌腱组织的纤维化 瘢痕形成或粘液性变性 肩袖损伤的临床表现 Milgrom等人经过调查发现 在50岁以上有肩部不适的患者中 约40 存在着肩袖的全层撕裂 约60岁以上主诉肩部不适的患者中 有大于60 的患者存在肩袖的部分撕裂或全层断裂 而在70岁以上肩部不适的患者中 肩袖损伤的发病率可达到90 100 肩袖损伤的诊断 1 肩关节特殊检查 2 X线平片 3 关节镜造影 4 肩袖损伤MRI的序列研究 5 MRI诊断肩袖损伤的应用价值 1 肩关节特殊检查 临床肩关节特殊体格检查指检查肩关节的主动和被动活动度 rangeofmotion ROM 主要包括肩关节的前屈 外展 外旋 内旋的活动度 此外 还应检查患侧手部的感觉 肌力等 重点检查肩袖的肌力 撞击试验 盂肱关节的稳定性等 临床肩关节特殊体格检查包括 肩关节活动度检查 肩袖损伤的肌力检查 撞击诱发试验 肱二头肌长头腱和SLAP损伤 superiorlabrumfromanteriortoPosterior 评估 肩关节活动度检查 1 摸背试验 嘱患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩胛骨上缘 或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛骨下角 肩关节活动度检查 2 肩外展活动度 上肢保持肘关节伸直 自身体侧方向上举直至超过头顶 外展至最上方时掌心向外 3 前屈活动度 上肢保持内收位 肘关节伸直 上肢自前方向上举直至超过头顶 前屈至最上方时掌心向前 肩关节活动度检查 4 肩外旋活动度 1 内收位外旋 患者肩内收位 肘部贴紧身体 屈肘90度 前臂旋转中立位 肩关节外旋使手向侧方移动 2 外展90 位外旋 患者肩外展90度位 屈肘90度 前臂旋后掌心向前 肩关节外旋使手向体后移动 5 肩内旋活动度 肩关节内旋 使手从后下方向上方摸背 保持手心向后 以拇指尖所能触及到最高的脊椎棘突 作为内旋活动度的衡量标志 肩袖损伤的肌力检查 1 外展肌力 1 Jobe试验 倒罐头试验Emptycan 即肩关节水平位内收30度 冠状位外展80 90度 肩内旋 前臂旋前使拇指指尖向下 双侧同时抗阻力上抬 检查者于腕部施以向下的压力 患者感觉疼痛 无力者为阳性 2 落臂试验 Droparmtest 检查者将患者肩关节外展至90度以上 嘱患者自行保持肩外展90 100度的位置 患肩无力坠落者为阳性 该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性 但阳性率不高 多见于冈上肌完全撕裂的病例 肩袖损伤的肌力检查 2 外旋肌力 1 外旋抗阻试验 theExternalRotationResistenceStrengthtest ERRS 患者肩处于内收位 屈肘90度 肘部处于体侧并夹紧 嘱患者抗阻力将双肩外旋 使双手远离体侧 2 坠落试验 Droptest 患者取坐位 肩关节在肩胛骨平面外展90度 屈肘90度 检查者使肩关节达到最大程度的外旋 然后放松嘱患者自行保持该位置 阳性者为患者无力保持最大外旋 手从上方坠落 至肩内旋 提示冈下肌 小圆肌损伤 肩袖损伤的肌力检查 2 外旋肌力 3 外旋减弱征 ExternalRotationLagSign 患者肘关节屈曲90度 肩关节在肩胛骨平面外展20度 检查者一只手固定肘关节 另一只手使肩关节外旋达最大程度 然后放松嘱患者自行保持最大外旋 外旋度数逐渐减少者为阳性 提示冈下肌 小圆肌损伤 肩袖损伤的肌力检查 3 内旋肌力 1 Liftoff试验 患者将手背置于下背部 手心向后 然后嘱患者将手抬离背部 必要时可以适当给予阻力 阳性者为不能完成动作 阳性提示肩胛下肌损伤 2 Napoleon试验 患者将手至于腹部 手背向前 屈肘90度 注意肘关节不要贴近身体 检查者将患者手向前拉 而嘱患者抗阻力做压腹部的动作 可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名 两次对比 阳性者力量减弱 阳性提示肩胛下肌损伤 肩袖损伤的肌力检查 3 内旋肌力 3 内旋抗阻试验 theInternalRotationResistenceStrengthtest IRRS 4 内旋减弱征 InternalRotationLagSign 患者将手置于下背部 屈肘约90度 手心向后 检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数 然后放松嘱患者自行保持该位置 患肩无力保持者为阳性 阳性者提示肩胛下肌受损 该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高 撞击诱发试验 1 肩峰下撞击 1 Neer征 检查者立于患者背后 一手固定肩胛骨 另一只手保持肩关节内旋位 使患肢拇指尖向下 然后使患肩前屈过顶 如果诱发出疼痛 即为阳性 该试验的机理是人为地使 肱骨大结节 与 肩峰前下缘 发生撞击 从而诱发疼痛 撞击诱发试验 2 Hawkins征 Hawkinstest 检查者立于患者后方 使患者肩关节内收位前屈90度 肘关节屈曲90度 前臂保持水平 检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋 出现疼痛者为试验阳性 该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰 喙突 喙肩韧带形成的 喙肩弓 3 疼痛弧 painarc 肩外展表现出 疼痛弧 即肩外展60度 120度时出现疼痛 因为在肩外展60度 120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近 撞击诱发试验 2 喙突撞击试验 肩关节在不同角度水平内收位 向前屈曲和内收时 出现疼痛并伴有咔哒声为阳性 3 肩锁关节撞击 交臂试验 Cross armtest 肱二头肌长头腱和SLAP损伤评估 1 Yergason试验 中立位 屈肘握拳 掌心向下 抗阻外旋时二头肌腱沟区疼痛为阳性 提示二头肌腱炎 2 Speed试验 手心向上 前屈90 抗阻 二头肌腱沟区疼痛和 或压痛阳性 提示二头肌腱炎 3 O Brien试验 前屈90 做内收前屈抗阻 如疼痛和 或弹响为阳性 此题为使二头肌腱绕肱骨头转向内侧 二头肌腱 盂唇复合体受到牵拉 肩关节特殊检查 肩关节特殊体格检查较多 对于肩袖损伤疾病的特殊体格检查的诊断意义 目前结论不一 王亦璁等总结了临床特殊体格检查对于肩袖损伤的诊断 其中肱骨大结节处及肩峰下压痛若合并落臂征 疼痛弧征阳性 撞击试验 盂肱关节内摩擦音其中一项或以上的阳性体征的可诊断为肩袖损伤 肩关节特殊检查 吴晓明等人通过比较20例肩袖损伤患者的术前理学和术中所见 认为临床理学检查诊断肩袖损伤的灵敏度高 尤其是夜间痛 肩关节外展时盂肱关节节律异常 冈上肌无力 对于肩袖损伤的诊断意义较大 但是 特异性较差 考虑主要是因为在功能上肩袖是一个整体 很难确定一个单独的临床体格检查在肩袖损伤的诊断上是特异的 肩关节特殊检查 骨科运动医学方面专家Murrell教授通过前瞻性对照400例肩袖损伤的手术病例 发现 落臂征 阳性对于巨大的肩袖撕裂有较高的特异性 另外 冈上肌无力 肩外展上抬 肩外旋肌无力 内 外旋撞击阳性 对与肩袖损伤的诊断也有特殊意义 即以上任何2种体征阳性同时患者年龄大于60岁 或同时以上3种体征均阳性 则肩袖损伤的可能性达98 X线平片 目前临床上普遍认为 对于肩袖损伤的患者 在MRI检查前均应做常规X线平片检查 体位包括肩关节前后位及肩关节穿胸位 很重要的一点是和普通的X线平片相比较并发现继发性的骨质的改变 尤其肩锁关节 如肱骨头和喙锁弓间的关系 肩峰的形态 肩胛骨的正位片或轴位片对于骨质的继发性改变的观察也很有用 常规X线平片 正常肩峰 肱骨头 A H 之间的距离在10 15mm 当肩关节正常外旋时 A H 10mm为狭窄 5mm提示有广泛的肩袖撕裂 肩关节正位 X线平片 根据Neer提出的肩峰下撞击综合症的理论 肩关节疼痛主要是由于肱骨头及肩袖反复撞击 喙肩韧带继而撞击 拉伸 长时间的撞击导致肩峰下出现骨赘 临床上出现肩关节疼痛 肩峰下骨赘形成以及肩峰形态异常既是肩峰下撞击造成的结果 又是引起肩峰下间隙狭小的原因 肩关节X线摄片 肩关节肩峰出口位 或称 Y 位 或冈上肌出口位 能够清晰的显示肩峰形态 并可准确测量A H距离 从而判断是否存在肩峰下撞击 冈上肌出口位 肩峰的形态 在冈上肌出口位上 肩峰的形态可分为3型 I平坦型 II弧形 III钩型 相对于平坦型 I型 II型和III型肩峰前部下勾比较多 导致肩峰下间隙狭窄 易于发生撞击症 肩峰角 肩峰角 肩峰角由肩峰前1 3下表面与后2 3下表面的连线构成 该角度越大 发生撞击的可能性亦越大 肩峰角与肩峰形态紧密相关 一般I型肩峰的肩峰角27 型的肩峰角介于13 27 肩峰斜度 肩峰斜度 肩峰斜度由肩峰下表面连线 肩峰后缘与喙突尖端的连线构成 该斜度越小 发生撞击的可能性越大 外侧肩峰角 外侧肩峰角 在冠状位上 肩峰下表面和肩盂的上下缘连线构成 该角度减小时 发生撞击的可能性增大 X线平片 肩袖损伤在常规X线片上 表现为肱骨大结节畸形和肱骨头上移 其特异性为98 准确率为78 以下X线征象可以高度怀疑肩峰下撞击的存在 进而提示肩袖损伤的发生 构型肩峰 肩峰下骨赘形成 肩锁关节或肱骨大结节骨致密 侵蚀 吸收 肱骨头变形 A H间距缩小等 关节镜造影 肩关节MRI造影目前被认为诊断肩袖撕裂的准确性和特异性要明显高于常规MRI 特别是肩袖裂口小于1cm的全层撕裂 肩关节MRI间接造影检出的准确性较高 肩袖全层撕裂和部分撕裂在肩关节MRI间接造影表现的差异主要在于肩袖肌腱的形态有无异常 是否有高信号对比剂贯穿肩袖肌腱 以及是否有对比剂进入肩峰下滑囊 关节镜造影 对于部分撕裂 肩关节MRI间接关节造影可通过对比剂进入撕裂后的纤维及破损区 从而提高肌腱周围结构以及韧带的对比度 此外 肩关节MRI间接造影可以消除一些假阳性 例如 85 的无症状患者的MRI结果中可发现位于冈上肌腱附着点上方1cm处信号增高 分析这种信号的改变可能由于部分容积效应 伪影以及粘液样变性有关 肩关节造影 肩袖损伤的MRI检查 肩关节MRI可分为常规扫描和MRI造影检查 前者适应症主要为非特异性肩关节疼痛 包括肩袖病变 肌肉异常和骨异常 后者适应症主要为肩关节盂唇病变和盂肱韧带损伤 肩关节MRI检查时均应该遵循全面 多方位扫描 规范 选用恰当的序列和规范定位 以及细致 保证足够的空间分辨率 的基本原则 扫描位置 轴位一般垂直于盂肱关节间隙 采用FSFSEPDW 主要评估盂唇 同时兼顾肩胛下肌 冈下肌 及小圆肌病变 斜矢状位垂直于冈上肌长轴 主要观察肩袖各组分的短轴断面 同时可评价喙肩弓 扫描位置 斜冠状位是评估冈上肌腱断裂的主要位置 定位时一般平行于冈上肌长轴 由于冈上肌腱在斜冠状位上存在魔角效应的影响 因此亮水序列 T2WI或STIR 的TE值一般应该设定在30ms以上 双斜冠状位是指除了在轴位上平行于冈上肌长轴外 在斜矢状位上也平行于肱骨长轴 此方位可更好显示冈上肌腱病变 肩关节MRI造影扫描 肩关节MRI造影扫描 关节腔内注射对比剂后 一般以三个方位的脂肪抑制T1W扫描为主 但推荐至少补充一个方位 横断面或斜矢状面 的非脂肪抑制T1W扫描 由于不需进行造影前的常规扫描 因此一般补充双斜冠状位或斜冠状位FSFSET2W 以便发现冈上肌腱上表面部分撕裂 肌腱内部分撕裂 肩峰下滑囊病变以及肩锁关节病变 肩袖损伤MRI的序列研究 MRI对于诊断肩袖损伤的优势已得到医学界的公认 国内外学者将目光投向了肩袖损伤的最佳MRI序列的寻找上 目前对于常规MRI序列的优势已经达成共识 T1WI可较为清楚的显示解剖结构 T2WI对于显示病灶部位及大小有一定优势 但对于退变的诊断 有时候易受到脂肪的干扰 因此压脂序列是目前研究的重点 PDFS序列可以较高的显示水信号 减少脂肪信号的干扰 增加病变内水分子的信号显示 从而反映出肩袖内细微的信号改变 肩袖损伤MRI的序列 肩关节的MRI检查要根据临床症状的不同采用不同扫描序列 肩袖损伤 斜冠状位扫描为主 盂唇损伤 肩关节不稳定 以横断面为主 常用的检查序列是三个面的T1WI和T2WI的检查 可以采用梯度回波序列连续扫描 采用T2W脂肪抑制序列将更好显示损伤的部位 因为可更敏感地显示水肿 肩袖损伤MRI的序列 常用的MRI扫描序列 MRI平扫 轴位 T1WI 斜冠状位 T1WI T2WI STIR 双 斜失状位 TIWI MRI造影 轴位 T1WI 斜冠状位 T1WI STIR 双 斜失状位 TIWI 扫描平面 斜冠状位 平行于肩盂 观察肩峰形态的最佳位置 平行于关节盂 盂唇损伤最佳位置 观察喙突与肱骨关系 平行于岗上肌腱 轴位 矢状位 患者摆位 患者坐立于扫描床 将线圈的中心对准肩峰 并将固定带绕过身体固定 仰卧位 头先进 身体向对侧移动 尽量将被扫描肩关节接近磁场中心 身体呈斜位 被扫描肩关节贴近床面 而另一侧身体抬高并在其下置放海绵垫 来减轻呼吸运动伪影 上臂垫高与肩平 手掌冲前 绑外固定 减少运动伪影 肩关节规范化扫描方案 三平面定位方法图像 3 plT2 Loc 三平面定位序列 可以选择使用大体线圈 BodyCoil 进行大范围扫描 再利用表面线圈进行小FOV的二次定位 定位中心点位于肱骨头中心 这是影响图像质量的关键因素 横断面T1定位方法图像 OAxT1FSE 横断面图像可用于其后斜冠状面扫描的定位 三平面冠状面定位像上 首先定横断面 从肩锁关节开始向下划线至腋下范围 FOV中心必须以肱骨头为中心 远离胸腔 以避免呼吸运动的影响 频率编码方向 可以选择与运动伪影出现的方向一致 OAxfsT2FSE 横断面脂肪抑制T2定位方法图像同上 横断面T1加权成像 主要用于显示解剖结构 可使用较高分辨率 临床应用 T1图像对骨髓腔内的病变比较敏感 观察盂唇病变 前方盂唇和后方盂唇 的最佳位置 观察喙突与肱骨关系 有助于显示肩胛下肌腱及冈下肌健显示 有利于显示冈上肌腱的走行 其后的斜冠状面和斜矢状面扫描要以冈上肌腱来定位 横断面脂肪抑制T2加权成像 临床应用 脂肪抑制T2图像对积液 肌腱及其附着点损伤 骨髓病变比较敏感 因为有关节内液体的衬托 有利于观察盂唇病变 前方盂唇和后方盂唇 能很好地显示冈上肌腱的走行 其后的斜冠状面和斜矢状免扫描要以冈上肌腱来定位 冠状面T1 STIR定位方法图像 OCorT1FSE STIR 在横断面T1或T2图像上定位 平行于冈上肌腱 冠状面STIR序列 图像参数特点 STIR序列采用短TI的翻转恢复脂肪抑制方法 不受磁场不均匀性的影响 相对于质子加权图像来说 STIR图像软组织对比度虽然比较差 但病变在STIR图像呈明显的高信号 因此对损伤病变更加敏感 STIR序列本身信噪比低 为获得高质量图像 扫描时间比较长 冠状面STIR序列 临床应用 有利于显示骨性结构 肌腱或韧带等肩袖结构损伤病变 关节盂唇病变 上方盂唇和下方盂唇 关节腔积液的诊断 显示关节周围占位病灶的信号特点 冠状面T1加权成像 临床应用 有利于显示肩关节组成部分的解剖结构关系 关节盂唇病变 上方盂唇和下方盂唇 的诊断 有助于显示肩胛下肌腱及冈下肌健显示 显示关节周围肿块病变的位置 图像参数特点 主要用于显示解剖结构 可使用较高分辨率 矢状面T2 T1定位图像 OSagT2 T1FSE 在横断面T1或T2图像上定位 平行于关节面定位 矢状面脂肪抑制T2加权成像 扫描方法 三平面定位像上以横轴位T1或T2为定位像 垂直于冈上肌腱 双斜位尚需平行于肱骨长轴 或平行于关节面来定位斜矢状面 矢状面的覆盖范围 内侧包括关节盂 外侧要超过肱骨头外软组织 尽可能包括肩关节附着的肌腱韧带结构 临床应用 矢状面图像用于在垂直方向上观察肩关节附着结构 有利于观察肩峰下结构组织损伤 正常肩袖的MRI表现 重点 一个盂唇 二个关节 四个滑囊 六块肌肉 正常肩袖在MRI斜冠状位上可显示冈上肌 肩峰下脂肪层以及上 下肩关节盂唇 轴位扫描可于显示肩关节囊 前后肩关节盂唇 肱骨头 肩关节盂缘以及肩胛下肌 冈下肌 斜矢状位可显示肩袖的4块肌肉 其中T1WI上 皮质骨 纤维软骨 韧带 肌腱 液体及关节囊显示为低信号影 黑色 而肌肉及透明软骨显示为中等信号影 脂肪层包括皮下 肌肉间 肌肉内及骨髓腔内的脂肪显示为高信号影 白色 正常肩袖的MRI表现 T2WI上脂肪的信号强度减低 液体的信号强度增加 冈上肌肌腹在T1WI上显示为中等信号 肌肉肌腱在肱骨头上方相续 逐渐移行至肱骨大结节的止点 并显示为低信号 肩峰 三角肌下滑囊与冈上肌平行 为冈上肌腱上方的潜在间隙 正常情况下 滑囊周围有一层脂肪层 T1WI上显示为连续的线样高信号 冈上肌内下方为冈下肌 其后方为小圆肌 肩胛下肌在斜冠状位上难以显示出全貌 横轴位 从上往下扫描 从上往下扫描 从上往下扫描 斜冠状位 从前往后扫描 斜冠状位 从前往后扫描 斜冠状位 从前往后扫描 斜失状位 平行于肩胛盂由内向外扫描 斜失状位 肩袖撕裂的原因 撞击综合征 即肱骨头和喙锁弓之间的撞击是最为常见的诱因 急性和慢性损伤 运动和过度应用 在肩袖危险区因缺血引起的原发性退行性改变也是肩袖撕裂的原因之一 在大多数的情况下 肩袖撕裂是一种自然的慢性损伤的结果 而肩关节的急性损伤中的比较少 尽管交通性和运动性损伤越来越多 有90 以上的肩袖撕裂是由于慢性的撞击综合征引起的或在撞击综合征的基础上的轻微的损伤引起 肩袖损伤的MRI特征 肩袖损伤主要为肩袖的撕裂 表现为肩袖的全层或部分撕裂 而部分撕裂又可分为关节面和关节滑囊面的撕裂 其中前者比后者更常见 其中冈上肌腱下表面的撕裂最为常见 腱内撕裂较为少见 分析可能与肩关节不稳及关节内撞击 关节侧肌腱纤维的血供相对较少并且关节侧肌腱纤维延展性较差有关 肩袖损伤的MRI特征 肩袖撕裂后在MRI上主要表现在肩袖的形态 信号异常 以及滑囊周围脂肪层的信号改变 当肩袖发生完全或部分撕裂后 T2WI上表现为损伤肌腱内局部的信号增高 呈线状或片状 提示存在积液 在肩袖完全撕裂的患者中 这种高信号会从肩关节腔一直延伸至肩峰下 三角肌滑囊 由于少数肩袖撕裂中不显示缺损 因此在T1WI上发现滑囊周围脂肪层的信号改变以及肩峰下 三角肌滑囊内信号的异常 可以提示存在肩袖撕裂 肩袖病变MRI分级 Zlaikin 0级 肌腱连续性完好 形态正常 肌腱内信号正常 1级 肌腱连续性完好 形态正常 肌腱内存在局部信号异常 T1WI和质子像上呈现局部高信号 2级 肌腱连续性仍存在 肌腱形态异常 肌腱变薄 不规则 T1WI和质子像上信号局限性增高 3级 肌腱连续性中断 形态不规则 T1WI和质子像上信号增高 同时可伴有肩峰下滑囊积液 肩关节MRI检查对与冈上肌腱全层撕裂的价值已经得到公认 其特异度为86 100 敏感度为83 100 肩袖撕裂的MRI分级 1级 又称为肌腱炎 这时肩袖的连续性是完整的 但是在冈上肌肌腱内见信号的增高 1级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰 为中等信号 这种信号的改变最为可能是由于水肿 炎症反应和出血所引起 在这一级中 滑囊内通常是没有液体的 肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的 和MRI相比不同 在这一级中 关节造影检查是正常的 T1WI T1WI 肩袖撕裂的MRI分级 2级T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则 对应于Neer的II期 纤维化 对应于手术的部分撕裂 滑囊内通常有积液 肩袖撕裂的MRI分级 3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱 肌腱连续性中断 对应于Neer的III期 撕裂 对应于手术的完全性撕裂 滑囊内多有积液 肌腱炎和肌腱的粘液样变性鉴别 肌腱炎和肌腱的粘液样变性的MRI表现均为1级的信号改变 鉴别是困难的 这些改变均是由于年龄的增长和慢性损伤所致 鉴别的要点是 如果仅有T1WI和PDWI的信号增高而在T2WI上无信号增高就代表着粘液样变性 否则就是肌腱炎或撕裂 肩袖损伤的MRI特征 肩袖完全撕裂的诊断指标 肌腱连续性中断 形态不规则 肌腱内信号增加 肌肉萎缩 断端回缩 肩峰 三角肌下滑囊周围脂肪层信号中断或消失 判断肌腱完全撕裂的特异性标准是肌腱之间出现间隙和肌肉肌腱出现萎缩 肩袖损伤的MRI特征 冈上肌腱部分撕裂的诊断指标 T2WI上冈上肌腱连续性部分中断 其内可见未累及肌腱全层的局限性高信号 肌腱断裂处明显变薄其内充填液体样长T2信号影 冈上肌腱部分撕裂分三型 下表面部分撕裂为肌腱撕裂累及肌腱关节侧表面 滑囊侧表面完整 上表面部分撕裂为肌腱撕裂累及滑囊侧表面 关节侧表面完整 肌腱内部分撕裂为肌腱撕裂既未累及关节侧表面 又未累及滑囊侧表面 仅限于肌腱内部 肩袖损伤的MRI特征 肩关节MRI诊断肩袖损伤尚有一些不足 例如 肌腱炎的病理改变相当于Zlaikin1级 指肌腱连续性完整 仅存在肌腱内信号异常 Zlaikin2级指肌腱形态异常 肌腱变薄 连续性存在 对于1 2级的病人 若单纯按照肌腱炎采取保守治疗 其疗效往往不佳 手术探查发现术前MRI上提示肌腱变薄的部分常常存在肌腱的部分断裂或部分断裂后的纤维化 因此 在分析MRI结果时不但要注意肌腱的连续性是否存在 还要注意观察肌腱形态的改变 以防漏诊Zlatkin2级病例 耽误病情 肩袖损伤的MRI特征 关节囊积液不能用作诊断肩袖损伤的直接征象 肩峰 三角肌下滑囊周围脂肪层发生改变并不是肩袖损伤的特异性改变 在正常人群中也可出现 同时 在分析肩袖的MRI信号改变时还应注意以下情况 斜冠状位 肱二头肌腱穿过冈上肌腱前方时 冈上肌腱与正常肱二头肌之间显示为中等强度信号 此时易被误认为是冈上肌撕裂 邻近的冈上肌附着点下方 肱骨头的透明软骨信号 易与肩袖撕裂早期改变混淆 肩袖损伤 病因 过度使用 继发于急性卡压撞击或急性撞伤 临床 40岁以上多见 撞击综合征患者的疼痛隐袭发作 没有肌腱撕裂也可造成疼痛 肩袖损伤是肩关节MRI检查的最常见原因 最易受伤部位 岗上肌腱附着于肱骨大节结处约1cm 缺血危险区 病理 水肿 出血 胶原变性 肌腱断裂 脂肪浸润 肌肉组织中 T2FS 肩袖肌腱病 女 67 右肩关节外伤一天 肩袖损伤 肩袖损伤 矢状面压脂T2图像上 肩袖后缘肌腱韧带片状高信号 肩卡压综合征 95 肩袖损伤是由于岗上肌腱与肩峰弓间的慢性卡压所致 病因 任何原因致出口狭窄 岗上肌腱或肩峰下滑囊受压 常见于弯曲的或外侧斜坡样改变的肩峰 型肩峰 或肩峰下腱端骨赘形成 对肩袖重复轻微创伤导致 与六种主要结构相关 肩袖 肱二头肌长头 肩峰下滑囊 喙肩弓 肩峰 肱骨头 肩卡压综合征 病理 炎性肌腱出现胶原变性 肌腱不均匀增厚或撕裂 滑囊炎 积液 临床表现 多发生于经常活动的成人或常需做手臂过顶动作的职业者 肩外展至一定范围时 肩和上臂部疼痛 影像表现 肩峰形态异常 肩峰下滑囊炎 冈上肌腱损伤卡压 肩关节慢性疼痛 肩关节正位片示肩关节退变 肩关节向上脱位 MRI示完全肩袖撕裂 肩袖完全撕裂肩关节脱位 男 40 肩关节疼痛 活动受限一年 钙化性肌腱炎 肩关节撞击综合症 病因 急性外伤 慢性卡压等 90 发生在冈上肌腱 肩关节撞击综合症 是肩袖损伤的最常见的类型 即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击MRI表现 T1WI上发现滑囊周围脂肪层的信号改变 变窄 中断 消失 T2WI PDWI肌腱内存在局部信号异常 肌腱形态异常 肌腱变薄 不规则 滑膜囊积液 肌腱连续性中断 肌肉萎缩 断端回缩 肩关节撞击综合症 损伤 变细 部分撕裂 断裂 连续性中断 T2FS T1WI 肩峰下撞击综合征 男 45岁 右肩痛不适三年 肩峰下撞击综合征 SIS 又称卡压综合征 由于各种原因导致的肩峰下通道狭窄 肩峰与肱骨头间的肩袖软组织结构受到反复撞击而引起的一系列临床症状 主要是冈上肌腱的水肿出血甚至撕裂 水肿出血期 慢性肌腱炎和滑囊纤维变性期 腱断裂期 冈上肌腱形态和信号的改变是SIS的直接征象 若无冈上肌腱的变化 则不能轻易诊断SIS 冈上肌肌腱高信号带 Criticalzone 附着处近段1cm处 Magicangle 与主磁场呈55度夹角 乏血管区 冈上肌腱完全撕裂 冈上肌腱部分撕裂 冈上肌腱撕裂 冈上肌腱撕裂 肩关节肩峰下冈上肌腱与肱骨附着处撕裂 肱骨头可见囊性T2高信号 PD F2FS T1 女 61岁 左肩外伤 活动痛 外展痛及旋前旋后痛 喙肱韧带损伤 T2WI 喙肱韧带损伤 男 45岁 右肩痛不适三年 T2FS 喙肱韧带损伤 盂唇病变 纤维性盂唇在T1WI及T2WI均为三角形低信号 最佳位置 轴位 冠状位 盂唇前上部血供较少 易发生变性 喙突和肩胛下肌腱水平以下的前盂唇下积液代表盂唇撕裂 关节囊撕裂表现为肩胛下肌及肌腱内液性信号 Bankart损伤 是前下盂唇在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤 SLAP病变 上盂唇自前向后撕裂 SLAP损伤 是指上盂唇自前向后的撕脱 累及肱二头肌长头腱附着处 最常发生于创伤后 肱二头肌长头腱附着处盂唇撕裂 从肱二头肌附着处前方延伸到其后方的上盂唇撕裂 上盂唇内见液性信号 在短TE像上出现球状高信号 上盂唇下隐窝不规则或增宽 SLAP损伤 SLAP损伤 superiorlabrumanteriorandposterior SLAP 是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱 累及肱二头肌长头腱附着处 型 肩胛上盂唇磨损 变性 但尚未撕脱 有完整的盂唇缘和肱二头肌腱锚 型 上