中风后吞咽功能障碍临床观察表

病例观察表临床观察单位； 陕西省中医院脑病康复室 患者姓名： 患者家庭住址： 患者联系电话： 临床观察医生： 临床观察时间： 起始时间：结束时间：填写说明1. 请使用蓝色、黑色或蓝黑色钢笔或签字笔填写，铅笔无效。2. 本表格共有两类问题：选择题用大小方框表示，您需要在大方框“ ”内填写选项的代码或相应的数值，每个方框内只能填写一个数字，在小方框“ ”内划“”表示您选择该项，例如“ ”；填空题用“_”表示，您需要在横线上填写文字或数字，字体为正楷。3. 修改说明：错误之处纠正时需用红色钢笔或签字笔在错误处居中划一道横线，并签署修改者姓名及修改时间，原改处应能清晰可见。不要用橡皮擦、改正液遮盖或划许多条线。举例：25.4 2.54 （张三09/02/20）4. 缺失或不可得的数据可在相应部位填写“NA”。国家中医药管理局康复重点专科中风病临床验证方案病例观察表 临床观察流程图入院时15天30天60天患者基本信息脑血管事件既往史洼田饮水试验评分功能独立性（FIM）评分不良血管事件住院期间合并症最终诊断血辅助检查影像学检查观察终止表满意度调查CRF声明注： 为不同时点必须完成的信息，观察终止表为患者退出研究时可随时填写。入组标准及排除标准1 入组标准：符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑梗死、脑出血诊断标准，并经CT或MRI证实；是否神志清楚，有吞咽障碍，洼田饮水试验评分3级以上，且病程60天以内；是否无严重痴呆、精神障碍及无法合作者；是否签署知情同意书。是否 以上4个问题中，如有任何一个问题的回答为“否”，则该患者不能入选本研究。2 排除标准：妊娠及哺乳期妇女；是否对于针刺严重晕针者。是否以上2个问题中，如有任何一个问题的回答为“是”，则该患者不能入选本研究。访视1: 住院当天您需要在住院当天完成下列内容：A：患者基本信息B：脑血管事件C：既往史D： 洼田饮水试验评分E： BI指数评分A 患者基本信息A1 病例号：_A2 姓名：_A3 性别：1-男性；2-女性A4 出生日期： 1 9 年 月 日A5 民族：1-汉族；2-壮族；3-满族；4-回族；5-苗族；6-其他_；A6 婚姻状况：1-未婚；2-已婚；3-离异；4-丧偶；5-再婚；0-不详A7邮编：A8现住址：_省_市_区/县_路/街道_号A9宅电 ：_ A10手机1：_A11 首次血压： / mmHg （住院后首次，平卧位）B 脑血管事件B1 初步诊断：1-脑梗死；2-脑出血B2 本次卒中发作的日期： 2 0 年 月 日 时间： 点 分（即最后看起来正常的日期和时间） （24小时制）B3 本次卒中前是否有TIA发作：1-否；2-是；0-不详B4 首次到达本院的日期： 2 0 年 月 日 时间： 点 分（本次发病后首次到达登记医院的日期和时间，包括门诊、急诊或病房） （24小时制）B5 住院日期： 2 0 年 月 日 时间： 点 分（24小时制）B6 脑梗死OCSP分型：1部分前循环(PACI)；2完全前循环(TACI)；3腔隙性(LACI)；4后循环(POCI)；0不详B7 脑出血部位；1基底节；2 脑叶；3丘脑；4小脑；5脑干B8 出血量评估 根据多田氏公式计算出血量 多田氏计算公式,血肿体积= /6 a b c（a 为血肿的最大长径，b 为最大长径垂直的直径，c 为血肿的层数）,C 既往史C1 糖尿病：1-否；2-是，患病_年；0-不详C2 高血压：1-否；2-是，患病_年；0-不详C3 高脂血症：1-否；2-是，患病_年；0-不详C4 卒中家族史：1-否；2-是；0-不详C5 肥胖：1-否；2-是；C5 吸烟：1-从不吸烟；2-以前吸，已戒烟6个月以上；3-目前仍吸烟或戒烟不足6个月；0-不详C6 饮酒： 1-从不饮酒；2-适量饮酒，2个标准饮酒量日；3-中度饮酒，2，5个标准饮酒量日；4-重度饮酒，5个标准饮酒量日；5-饮酒但剂量不详；6-以前饮酒现在已戒酒， 则戒酒年0-不详（1个标准饮酒量相当于120ml2.5两葡萄酒、360ml1听啤酒或45ml1两左右白酒）C7 脑梗死：1-否；2-是，患病 年；0-不详C8 脑出血：1-否；2-是，患病 年；0-不详C9 蛛网膜下腔出血：1-否；2-是，患病 年；0-不详C10 心脏病1冠心病；2高心病；3风心病；4心肌病；5心瓣膜病；6不详C11 心力衰竭：1-否；2-是；0-不详C12 心律失常：1房颤；2房扑；3房室传导阻滞；4室性早搏；5房性早搏；6心动过速； 7窦性心律C13 周围动脉病：1-否；2-是；0-不详C14 痴呆/认知功能障碍：1-否；2-是；0-不详C15 消化道溃疡史：1-否；2-是；0-不详C16 消化道出血：1-否；2-是；0-不详D 洼田饮 水 试 验 评分试验方法：患者意识清楚并能够按照指令完成试验，取端坐位，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。分级试验方法障碍及程度实际评分15s内1次饮完，无呛咳及停顿正常25s内分2次饮完，无呛咳可疑35s内1次饮完，有呛咳轻度45-10s内2次饮完，有呛咳中度5全部饮完有困难，呛咳多次重度E Barthel 指数评分 填表说明 项目 评分 1 指1周内情况 偶尔=1周1次 大便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 2 指24-48h情况“偶尔”指1次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分 小便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 3 指24-48h情况，由看护者提供工具也给5分：如挤好牙膏，准备好水等 修饰 0=需帮助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 4 病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事 用厕 0=依赖别人； 5=需部分帮助； 10=自理 5 能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃。 吃饭 0=依赖 5=需部分帮助（夹菜、盛饭）; 10=全面自理 6 指从床到椅子然后回来，0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站 移动 0=完全依赖，不能坐 5=需大量帮助（2人），能坐； 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理 7 指在院内，屋内活动，可以借助辅助工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护 活动（步行） 0=不能动 5=在轮椅上独立活动； 10=需一人帮助步行（体力或语言指导）； 15=独自步行（可用辅助工具） 8 应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。 穿衣 0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等） 9 10分=可独立借助辅助工具上楼 上楼梯 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理 10 5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成 洗澡 0=依赖 5=自理 解释：得分越高，独立性越好，依赖性越小。评定时间510分钟。优点：广泛用于卒中，信度和效度好。缺点：敏感度低。 访视2: 住院7天您需要在住院14天完成下列内容：A：血生化检查结果B：主要影像学检查结果C：确诊诊断D：治疗方案E： 洼田饮水试验评分F： BI指数评分G： 不良血管事件H：住院期间合并症A 血生化检查结果请登记入院后首次实验室检查结果 检查项目结果单位血常规白细胞109/L红细胞1012/L血红蛋白g/L红细胞压积血小板109/L尿常规尿红细胞个/HP尿潜血+/-+/-便常规便红细胞个/HP便潜血+/-+/-凝血项PTsecINRsecAPTTTTsecFIBg/L血生化ALTmol/LASTmol/L血糖（空腹）mmol/L血糖（餐后2h）mmol/LBUNmmol/LCrmol/LhsCRPmg/L糖化血红蛋血脂TGmmol/LTCmmol/LHDLmmol/LLDLB 头颅CT或MRI检查结果 检查结果复印件C 确诊诊断1 原发病诊断： 1脑梗死； 2脑出血2 请根据TOAST分型标准对脑梗死进行病因分型：1-大动脉粥样硬化性； 2-心源性栓塞；3-小血管闭塞；4-其它原因；5-原因不明3 脑出血患者出血部位；1基底节；2 脑叶；3丘脑；4小脑；5脑干；6脑室3.1出血量；1小于10ml；2介于10ml-30ml；3大于30ml其它诊断4 高血压： 1-否； 2-是4.1 高血压分期：(正常：收缩压120mmHg且舒张压180mmHg或舒张压100mmHg5 糖代谢异常：1-否； 2-是5.1 若M4选择“2-是”，则请选择糖代谢异常的类型：1-糖耐量受损；2-空腹血糖受损；3-糖尿病5.2 若M4.1选择“3-糖尿病”，请选择糖尿病类型：1-1型；2-2型；3-特异型糖尿病或妊娠糖尿病6 房颤： 1-否； 2-是6.1 房颤是否为住院期间出现： 1-否； 2-是D住院期间治疗方案综合康复训练项目：A 辩证针刺治疗； 1-否；2-是；B 吞咽电刺激；1-否；2-是；C 吞咽训练； 1-否；2-是；D 脑电生物反馈治疗； 1-否；2-是；E 运动治疗；1-否；2-是；F 职业功能训练；1-否；2-是；其它治疗方案：G 抗血小板药物；1阿司匹林；2氯吡格雷；3噻氯匹定；4双嘧达莫；5H 抗凝药物；1华法林；2低分子肝素；3普通肝素；4蚓激酶；5其它I 纤维蛋白溶解药；1降纤酶；2东菱克栓酶J 降压药；1CCB；2 ACEI；3 ARB；4肾上腺素受体阻滞剂；5利尿剂K 调节血脂药物 1他汀类；2贝特类；3胆酸螯合树脂类；4其它L 降血糖药物；1胰岛素；2磺酰脲类；3双胍类；4糖苷酶抑制剂；5胰岛素增敏剂；6促胰岛素分泌药物；7消渴丸 M 其它药物（包括中药） 1-否 2-是 0-不详_ _ _ _ _ E 洼田饮 水 试 验 评分试验方法：患者意识清楚并能够按照指令完成试验，取端坐位，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。分级试验方法障碍及程度实际评分15s内1次饮完，无呛咳及停顿正常25s内分2次饮完，无呛咳可疑35s内1次饮完，有呛咳轻度45-10s内2次饮完，有呛咳中度5全部饮完有困难，呛咳多次重度 F Barthel 指数评分 填表说明 项目 评分 1 指1周内情况 偶尔=1周1次 大便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 2 指24-48h情况“偶尔”指1次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分 小便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 3 指24-48h情况，由看护者提供工具也给5分：如挤好牙膏，准备好水等 修饰 0=需帮助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 4 病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事 用厕 0=依赖别人； 5=需部分帮助； 10=自理 5 能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃。 吃饭 0=依赖 5=需部分帮助（夹菜、盛饭）; 10=全面自理 6 指从床到椅子然后回来，0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站 移动 0=完全依赖，不能坐 5=需大量帮助（2人），能坐； 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理 7 指在院内，屋内活动，可以借助辅助工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护 活动（步行） 0=不能动 5=在轮椅上独立活动； 10=需一人帮助步行（体力或语言指导）； 15=独自步行（可用辅助工具） 8 应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。 穿衣 0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等） 9 10分=可独立借助辅助工具上楼 上楼梯 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理 10 5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成 洗澡 0=依赖 5=自理 解释：得分越高，独立性越好，依赖性越小。评定时间510分钟。优点：广泛用于卒中，信度和效度好。缺点：敏感度低。 G不良血管事件1 住院期间再发脑梗死： 1-否； 2-是若“是”，请记录发病日期： 2 0 年 月 日2 住院期间是否发生短暂性脑缺血发作： 1-否； 2-是2.1 若“是”，则发生TIA的次数： 次2.2 若“是”，则TIA发作日期： 2 0 年 月 日 时间： 点分2.2.1 持续时间： 分钟3 住院期间是否发生心绞痛： 1-否； 2-是3.1 若“是”，则发生心绞痛的次数3.2 若“是”，则入院后首次心绞痛： 2 0 年 月 日4 住院期间是否发生心肌梗死： 1-否； 2-是4.1 若“是”，则发生心肌梗死的日期： 2 0 年 月 日5 住院期间是否发生周围动脉事件： 1-否； 2-是5.1 若“是”，则发生周围动脉事件的日期： 2 0 年 月 日6 住院期间是否发生出血性卒中： 1-否； 2-是6.1 若“是”，则发生出血性卒中的日期： 2 0 年 月 日（出血性卒中指：急性脑实质、蛛网膜下腔或脑室出血，伴有与出血相关的神经系统症状和体征）H 住院期间合并症1 住院期间是否发生合并症： 1-否； 2-是（若“是”，请完成下表）2 症状性癫痫： 1-否； 2-是3 脑积水： 1-否； 2-是4 房颤 1-否； 2-是5 房扑： 1-否； 2-是6 肺部感染： 1-否； 2-是7 泌尿系感染： 1-否； 2-是8 消化道出血： 1-否； 2-是9 卒中后情感障碍： 1-否； 2-是10 认知功能障碍： 1-否； 2-是11 褥疮： 1-否； 2-是12 深静脉血栓： 1-否； 2-是13 肺栓塞： 1-否； 2-是14 其它： 1-否； 2-是K14.1 若“是”，请详述：_访视3: 病程30天您需要在病程30天完成下列访视内容：A：不良血管事件B： 洼田饮水试验评分C： BI指数评分A 不良血管事件1 住院期间再发脑梗死： 1-否； 2-是若“是”，请记录发病日期： 2 0 年 月 日2 住院期间是否发生短暂性脑缺血发作： 1-否； 2-是2.1 若“是”，则发生TIA的次数： 次2.2 若“是”，则TIA发作日期： 2 0 年 月 日 时间： 点分2.2.1 持续时间： 分钟3 住院期间是否发生心绞痛： 1-否； 2-是3.1 若“是”，则发生心绞痛的次数3.2 若“是”，则入院后首次心绞痛： 2 0 年 月 日4 住院期间是否发生心肌梗死： 1-否； 2-是4.1 若“是”，则发生心肌梗死的日期： 2 0 年 月 日5 住院期间是否发生周围动脉事件： 1-否； 2-是5.1 若“是”，则发生周围动脉事件的日期： 2 0 年 月 日6 住院期间是否发生出血性卒中： 1-否； 2-是6.1 若“是”，则发生出血性卒中的日期： 2 0 年 月 日（出血性卒中指：急性脑实质、蛛网膜下腔或脑室出血，伴有与出血相关的神经系统症状和体征）B洼田饮 水 试 验 评分 试验方法：患者意识清楚并能够按照指令完成试验，取端坐位，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。分级试验方法障碍及程度实际评分15s内1次饮完，无呛咳及停顿正常25s内分2次饮完，无呛咳可疑35s内1次饮完，有呛咳轻度45-10s内2次饮完，有呛咳中度5全部饮完有困难，呛咳多次重度C Barthel 指数评分 填表说明 项目 评分 1 指1周内情况 偶尔=1周1次 大便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 2 指24-48h情况“偶尔”指1次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分 小便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 3 指24-48h情况，由看护者提供工具也给5分：如挤好牙膏，准备好水等 修饰 0=需帮助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 4 病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事 用厕 0=依赖别人； 5=需部分帮助； 10=自理 5 能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃。 吃饭 0=依赖 5=需部分帮助（夹菜、盛饭）; 10=全面自理 6 指从床到椅子然后回来，0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站 移动 0=完全依赖，不能坐 5=需大量帮助（2人），能坐； 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理 7 指在院内，屋内活动，可以借助辅助工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护 活动（步行） 0=不能动 5=在轮椅上独立活动； 10=需一人帮助步行（体力或语言指导）； 15=独自步行（可用辅助工具） 8 应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。 穿衣 0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等） 9 10分=可独立借助辅助工具上楼 上楼梯 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理 10 5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成 洗澡 0=依赖 5=自理 解释：得分越高，独立性越好，依赖性越小。评定时间510分钟。优点：广泛用于卒中，信度和效度好。缺点：敏感度低。 访视4: 病程90天您需要在病程90天完成下列访视内容：A：不良血管事件B： 洼田饮水试验评分C： BI指数评分D: 使用者满意度调查A 不良血管事件1 住院期间再发脑梗死： 1-否； 2-是若“是”，请记录发病日期： 2 0 年 月 日2 住院期间是否发生短暂性脑缺血发作： 1-否； 2-是2.1 若“是”，则发生TIA的次数： 次2.2 若“是”，则TIA发作日期： 2 0 年 月 日 时间： 点分2.2.1 持续时间： 分钟3 住院期间是否发生心绞痛： 1-否； 2-是3.1 若“是”，则发生心绞痛的次数3.2 若“是”，则入院后首次心绞痛： 2 0 年 月 日4 住院期间是否发生心肌梗死： 1-否； 2-是4.1 若“是”，则发生心肌梗死的日期： 2 0 年 月 日5 住院期间是否发生周围动脉事件： 1-否； 2-是5.1 若“是”，则发生周围动脉事件的日期： 2 0 年 月 日6 住院期间是否发生出血性卒中： 1-否； 2-是6.1 若“是”，则发生出血性卒中的日期： 2 0 年 月 日（出血性卒中指：急性脑实质、蛛网膜下腔或脑室出血，伴有与出血相关的神经系统症状和体征）B 洼田饮 水 试 验 评分试验方法：患者意识清楚并能够按照指令完成试验，取端坐位，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。分级试验方法障碍及程度实际评分15s内1次饮完，无呛咳及停顿正常25s内分2次饮完，无呛咳可疑35s内1次饮完，有呛咳轻度45-10s内2次饮完，有呛咳中度5全部饮完有困难，呛咳多次重度C Barthel 指数评分 填表说明 项目 评分 1 指1周内情况 偶尔=1周1次 大便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 2 指24-48h情况“偶尔”指1次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分 小便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制