成安县中医院医疗技术风险预警和处置预案.doc

成安县中医院医疗技术风险预警和处置预案为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控和及时处置，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本方案。1、 风险预警范围：医疗技术风险是指在医疗服务过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行的危险因素和不良事件。无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 2、 风险预警原则 ： 医疗技术风险预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和医疗安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患，并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。 医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，应按照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，做到“四个不放过”，即：医疗过失的原因不查清不放过，责任科室（人）未吸取教训不放过，医疗安全隐患未消除不放过，未订出整改防范措施不放过，切实做好医疗技术风险预警和处置工作。 3、 风险预警分级： 根据医疗服务工作中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。 (一)、一级风险预警信息： 违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形： 1、违反工作纪律：（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；（3）违反职业道德和医疗保护原则，散布患者的隐私；（4）贬低或打击同行，给患方造成误会或不满；（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；（6）违反医德规范，以医谋私，收受红包。 2、违反制度及违反诊疗技术规范和操作常规： （1）违反首诊负责制有关规定； （2）危重患者来诊后，未在 3分钟内开始抢救； （3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊； （4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”； （5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”； （6）病房医师不查病人即开写医嘱； （7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时； （8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导； （9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊； （10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录； （12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访； （14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续； （15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房； （16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午8 时整时开展手术；（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果； （19）护理环节未正确执行医嘱； （20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验； （21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果； （22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报； （23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。 3、医疗保障缺陷 ：（1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符； （2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； （3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真； （4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位； （5）遗失检查检验标本； （6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定； （7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查； （8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险； （9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明； （10）调配中草药不使用计量器具； （11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求； （12）划价收费错误，导致患方投诉； （13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。 4、医疗文书缺陷： （1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历； （2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史； （3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病称记录及规定应当记录的其他资料； （4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录； （5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班； （6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录； （5）未认真履行知情同意手续，并及时、规范地签订知情同意书； （6）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患； （7）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明； （8）诊疗记录字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签； （9）以刮、粘、涂等违规方式修改病历资料； （10）诊疗科室、病案室对病历资料保管不当，造成丢失、损坏或被违规复制。 5、医疗不良事件：（1）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）； （2）治疗、检查或手术后异物留置体内；（3）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件；（4）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件；（5）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件；（6）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；（7）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤；（8）管路事件：管路滑脱、自拔事件；（9）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件； (10) 检查、检验事件：遗失检查检验标本，标本保存时间不符合规定；检查、检验结果出现可疑，未进行复核或未通知临床科室及时重查；(11) 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件；(12) 输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件； (13) 处方事件：配方时未能及时发现用药不当、配伍禁忌、违规超量、用法错误；调配中草药不使用计量器具时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明； (14) 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院；(15) 病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件；(16) 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等； (17) 其它不良事件。（二）二级风险预警信息： 1、因发生一级风险预警引起患方投诉； 2、一年内累计发生两次及两次以上风险预警； 3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额5000元。 （3） 三级风险预警信息 ： 1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警； 2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额5000元； 3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院的声誉； 4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较大的社会影响。 四、医疗技术风险预警信息来源： （一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房等； （二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈； （三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累； （四）患方反映、投诉或举报； （五）卫生行政部门监督检查提示或通报； （六）医疗纠纷、医疗事故启示等。 五、风险预警管理： （一）科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。 （二）科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整改等工作，对医疗风险作定期总结，跟踪评价，结果向医院领导及相关职能科室报告。 （三）医务科、质控办、护理部、医院感染管理科是医疗风险预警和处置管理的职能部门，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。 （四）医疗质量管理委员会总体负责应对医疗风险预警和处置的管理工作。 （五）医院的急诊、手术科室、重症监护室等重点科室、新技术、新项目、重大手术和疑难、危重、医疗争议病例等是医疗风险重点监控对象。 六、风险预警处置程序： （）立案： 1、自查立案：医务处、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。 2、投诉立案 院办室、党办室、医务处、护理部、等职能部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，及时立案。 （二）处置程序：1、属于自查立案的，应当限期整改并反馈。2、属于投诉立案的，应在受理投诉并查实后，及时通知其限期整改。3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后必须做出自查或说明，根据情节、后果、态度和整改结果做出处理。 （三）处罚 ：1、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则。2、根据医院医疗工作质量考评标准和医疗投诉（纠纷）处置办法进行处罚。3、在处罚时要区别责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。 成安县中医院附：各相关医疗风险与处置管理组织。附件：各相关医疗风险管理组织：（1） 、相关职能部门1、医务科：科 长：刘炳健成 员 刘 鹏 李飞飞 赵志恒2、 质控办：主 任 刘艳平组 员：刘炳建 张书霞3、医院感染管理：科 长：李成河4、护理部：主 任：张书霞副主任：王丹红 主要职责： 负责监督检查医疗质量控制工作；协调、组织医疗缺陷、事故的调查处理。 （二）、临床科室医疗质量控制小组1、外科医疗质控小组组 长：李玉平副组长：张 云 组 员：程海玲 赵利涛2、妇产科医疗质控小组组 长：王韶玲副组长：靳 东组 员：王艳花 刘金芳主要职责： 负责本科医疗风险管理，负责处理医险缺陷、事故。调查记录