体表心电图与急性心梗之关系新解.doc

体表心电图与急性心梗之关系新解体表心电图为诊断急性心肌梗死的基石，其价值在于不仅可以对患者进行危险分层，还能指导急诊PCI。体表心电图迄今仍是急性心肌梗死（AMI）的最常用诊断方法，具有无创，简单，重复等优点，短时间内即可作出诊断。与临床资料相结合进行分析，可对的作出早期诊断。因此，熟悉、掌握并及时更新AMI相关心电学知识，尤其是AMI图形特点及ECG诊断AMI的新标准，是早期识别和诊断AMI的重要前提。借此机会，简要复习一下体表心电图诊断AMI的相关心电学知识。一、需熟悉和掌握AMI新的分类方法及其临床意义早期根据有无段抬高分为段抬高型心梗（STEMI）和非段抬高型心梗（NSTEMI），其临床意义为对治疗有指导作用。STEMI反映冠脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗，而NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。二、需熟悉和掌握心电图诊断的新标准1、进展性：段抬高. （13导联），段抬高 （以外的其他导联）；出现于个或个以上导联。2、确立的：波时间 深度 ；出现于个或个以上导联。三、体表心电图诊断AMI时的注意事项的在第次描记心电图时无改变，改变不典型。可能由于：1、梗死面积过小，左室心肌。2、梗死部位特殊：左回旋支闭塞病例常规 导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规导联心电图可无明显改变。3、描记时间过早。4、描记时间不当：发病小时前后，由超急期转为急性期，段可降至基线，而病理性波尚未出现，可出现一过性伪正常。因此要求：1、应多次反复系列描记，不能因为次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化。2、增加描记导联，除常规导联外，应描记导联，加描3R5R、79导联，可使段抬高检出率增加。3、细致观察和前后对比，如有波进行性加宽或加深，段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值。4、应熟悉的不典型心电图表现，及时与血清标志结合进行分析。比如： 1、1、2导联波之前出现的小波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗。2.、36导联出现波，未达到病理性波诊断标准，但出现以下特点：3 4或456，多提示前壁心梗。3、进展性波：发病开始波微小，但逐渐加宽和（或）逐渐加深，称为进展性波，高度提示心梗（但必须将电极位置固定）。4、病理性波区：波虽未能达到病理性波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出波，反映病理性波区的存在，提示心梗。5、胸前导联波逆向递增：如3 4或45，提示前壁心梗。6、急性胸痛患者波振幅进行性降低，提示心梗存在（应排除操作影响）。7、46导联波起始部位出现 的负向波，其与病理性波有同等诊断价值。四、需熟悉和掌握特殊部位AMI的心电图特征1右室梗死： 右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右室游离壁心肌梗死很少见。心电图特征：(1)下壁心肌梗死的ECG改变。(2)V3RV6RST段抬高0.05mV。此为右室梗死最重要的征象，其中以V4R最有意义，敏感性约90，特异性约80。因此对下壁心肌梗死的病人及时加做右胸导联，在AMI较长时间后V3RV6RST段不抬高并不能除外右室梗死，应结合其他指标如ST-T的动态演变、R波的改变等进行判断。(3)V3R、V4R导联R波的消失：其中以V3R更有意义，因为V3R在正常情况下总是呈 rS型，而V4R有约10的正常人无起始的r波。(4) V1导联可能有ST段抬高，有时V2-V3亦可出现ST段的抬高。2、心房梗死：心房梗死并不罕见，但因其表现较隐蔽且临床重视不够导致临床诊断率低。心房梗死常与心室梗死同时存在。其ECG表现为：(1)PR段的移位：I导联PR段抬高或压低0.05mV，、导联PR段压低012mV应考虑心房梗死，其中I导联PR段抬高最有价值。 (2)P波形态的动态改变：P波增宽及形态畸型，表现为M型、W型、不规则型或切迹。(3)伴发持续时间较长的房性心律失常：房早、房速、房扑、房颤。(4)相对应的心室梗死的ECG：右房对应右室梗死，左房对应左室侧壁梗死。3、后壁AMI：后壁AMI由于在12导联ECG上没有ST段的抬高及病理性Q波而容易被忽略，下列改变有助诊断。(1)V1、V2导联上R波逐渐增高、增宽，从rS型演变为RS或Rs型，R0040秒 RS1。(2)V2、V3导联ST段压低02mV。(3)V7V9导联出现ST段弓背向上的抬高和病理性Q波病理性Q波以时间增宽意义更大。 五、需熟悉和掌握ECG定位梗死相关血管及预后的新概念、近侧左前降支心梗 左前降支第一穿隔支近侧闭塞：心电图16、及导联均出现段抬高。由于希浦系受影响，会出现新的束支阻滞，以左前分支和右束支阻滞最多见，左束支阻滞、双分支阻滞或莫氏二型房室阻滞也可出现。除非及时有效的再灌注，否则可发生泵衰竭或心源性休克。天病死率为19.6，年病死率为25.6。、中段左前降支心梗 左前降支第一穿隔支远侧、大对角支近侧闭塞：心电图16、及导联出现段抬高，无传导阻滞。心肌坏死局限于前侧段和前尖段，室间隔近侧不受损。如果发生心源性休克，可能是心肌原有损害或有心外原因如大出血等。泵衰竭可能发生，室壁瘤伴心尖部血栓形成也常见。患者天病死率为9.2，年病死率为12.4。、远侧左前降支心梗 左前降支大对角支远侧闭塞：心电图仅14导联段抬高，不并发心源性休克，泵衰竭也很少发生，心尖室壁运动消失，可并发血栓形成。患者天病死率为6.8，年病死率为10.2。、左前降支对角支闭塞心梗 也属于远侧左前降支心梗，仅、 、5及6导联出现段抬高，很少出现严重并发症如泵衰竭和严重心律失常等。患者天病死率为4.5，年病死率为6.7。、小面积下壁心梗 通常是右冠状动脉的远侧分支（后侧支、后降支）闭塞，也可能是左回旋支（左优势型）分支闭塞：仅、及导联出现段抬高，并发症少见。患者天病死率，年病死率。、中、大面积下壁心梗（后壁、侧壁及右室） 右冠状动脉近侧或左回旋支闭塞，心电图、及导联出现段抬高，此外，还可出现以下项或项改变： 1、34导联段抬高； 5和6导联段抬高； 1和2导联。由于大面积右室梗死，患者可出现右心衰竭和心源性休克，并经常出现心动过缓、莫氏一型房室阻滞。天病死率为，年病死率为。（1）下壁、aVF出现ST段抬高，梗死相关血管为右冠状动脉(RCA)约占80 90，或回旋支(LCX)约占1020，下列指标可供两者鉴别参考： .STaVL：STaVLRCA； STaVL不或LCX；I、 aVL的ST是、aVFST段抬高的镜像映像，旋支梗死产生高侧壁I、aVLST段的抬高会与之互相抵消。.STIIIST1RCA(若加STvl、STv2正常，RCA近端100)； STST1LCX； .STv3ST12 LCX(STV2-3有明显的压低)；旋支梗死常导致V79的ST段抬高可产生V13 ST段镜像压低。.12导以外导联，STV4R RCA；STV 7-9 RV1异常LCX； （2）前壁前间壁前侧壁出现心肌梗死图形：梗死相关血管多为左前降支，少部分左主干。 STV1-4时STavR左主干；STaVRSTv1左主干(常伴、V5-6 sT)，敏感性80 90，特异性80； STavR十STv1LAD近端，敏感性43，特异性95；avR捕获右室流出道和IVS底部即心脏右上部的电活动，左主干IVS底部缺血。（3）前壁心肌梗死：aVLST段抬高阻塞在LAD的近端。当前壁心肌梗死合并下列改变提示阻死在LAD第一间隔支的开口处。(1)侧壁导联原有的Q波消失，敏感性30，特异性84。(2)STv5 ，敏感性17；特异性98。(3)新出现RBBB，敏感性14；特异性100。(5) STavR，敏感性43；特异性95 。（4）高侧壁心肌梗死改变，梗死相关血管CX的第一钝缘支或LAD的对角支。STV2LAD； STV2LCX； 上述各指标对梗死相关血管的定位有重要的参考价值，但应注意不是所有的心肌梗死的ECG都能满足AMI的定位标准同时由于冠状动脉的变异性也使得ECG的敏感性和特异性受到一定的限制。六、诊断急性心梗的新指标、诊断后壁急性心梗（）的新指标：目前，临床上普遍采用后壁导联（79）诊断后壁心肌梗死。如仍沿用段抬高 的诊断标准，诊断敏感性无明显提高（由提高到，）；若以段抬高 个导联作为后壁的诊断指标，则诊断敏感性可由提高到（）。、胸前导联段压低的定位诊断价值：胸前导联段压低 个导联，诊断的特异性为。如果段压低在23导联最明显，提示左回旋支闭塞（敏感性，特异性），此时应加测后壁导联。识别此种情况十分重要，因为其虽然表现为段压低，但溶栓治疗可能获益。如果胸前导联普遍压低，而以46导联压低最明显，特别是伴有波直立而非倒置，则提示为左前降支次全阻塞引起的心内膜下心肌缺血，进一步演变可出现左束支阻滞、坏死型波和波振幅降低。、根据胸前导联段抬高的形态预测梗死面积及心功能状态：在一组第一次发生前壁的例患者中，研究者将患者溶栓前3导联段抬高的形态为上凹型、直线型和上凸型。与平均肌酸激酶（）峰值和出院前左室射血分数平均值对比，上凹型峰值最低，左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差（）。、强调和导联的诊断价值：新近，一些学者强调和导联（导联的倒影）对 和心肌缺血的诊断价值。心绞痛发作时，、导联段压低而导联段抬高，提示左主干病变或支病变。前侧壁伴导联段压低（导联段抬高）提示梗死面积大，峰值增高显著，充血性心衰发生率高。下壁伴导联段压低 （导联段抬高），不论1导联段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。前壁伴导联段抬高，提示左前降支第一穿隔支近侧闭塞，特异性，敏感性。急诊中还应该重视的一种情况是Wellens综合征，容易被临床误诊，以供大家继续讨论：Wellens综合征是一种与冠状动脉左前降支近端严重狭窄（70-85%）有关的心电图T波改变，是不稳定心绞痛的一个亚型，也是一种严重的急性冠状动脉综合征。这类患者的绝大多数在平均住院8.5天内发生急性广泛前壁心肌梗死。文献报道发生心肌梗死的最短时间为患者到达急诊的55分钟。尽管药物保守治疗控制这类患者的症状发作效果比较好，但最终结局很差，冠状动脉造影之后往往需要早期介入或冠状动脉旁路移植手术。这一疾病的自然转归是广泛前壁心肌梗死，若不发生心肌梗死也会出现严重左室功能不全或死亡。很多临床医生由于不能很好地识别这一心电图表现，往往导致治疗延误，甚或为确诊而进行运动试验引发猝死，下附上一例Wellens综合征疼痛缓解时的心电图：下壁心肌梗死相关冠脉血管的鉴别图心梗的症状一、心肌梗塞的先兆症状：约1/3患心肌梗塞者突然发病，并无先兆症状，而2/3患者发病前有先兆症状。突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，心绞痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，这些都可能是心肌梗塞的先兆症状。如此时及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗塞。二、心肌梗塞的症状：急性心肌梗塞发病起始症状差异极大，有些起病急、症状严重；有些症状轻微，未引起注意而未就诊；有些无明显症状，为无症状性心肌梗塞。1疼痛：疼痛是最常见，最早出现的心肌梗塞症状，同时也是最为突出的起始症状。表现为疼痛部位、放射部位、疼痛性质与过去心绞痛相似，但程度严重，常难以忍受。主要为胸骨后或心前区，有时上腹或剑突处压榨性疼痛，或紧缩感。多伴大汗、恐惧、濒死感。持续时间大于 30min，可长达数小时或更长。休息或含硝酸甘油不能缓解。2晕厥：心肌梗塞患者会突然发生晕厥，常见于急性下壁心梗早期。3胃肠道症状：胃肠道症状也是心肌梗塞症状的一种表现，胃肠道症状主要表现为恶心、呕吐。偶见腹泻及顽固性呃逆，由于刺激膈神经而产生。4心脏性哮喘：常见于广泛前壁心梗，再以各种严重心律失常起病。多发生在心肌梗塞发病24h内，是早期死亡的重要原因之。5心律失常：心律失常也是心肌梗塞症状的表现。心肌梗塞引起的心律失常无胸痛或疼痛不明显，而以各种严重心律失常起病。多发生在发病24h内，是早期死亡的重要原因之一。6. 心力衰竭 ：心肌梗塞也会导致心力衰竭，心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率约为20%-48%，为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝