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基层医疗机构血液透析室感染预防与控制罗晓黎江西省儿童医院江西省医院感染质量控制中心 内容提要一、血液透析医院感染现状二、血透医院感染事件的思考三、血液透析医院感染预防与控制血透医院感染已成为世界性难题一、血液透析医院感染现状血液透析HBV医院感染现状世界各国血液透析患者HBsAG阳性率：美国0.9%日本1.6%巴西10%香港10%沙特阿拉伯11.8%中国（部分调查）27.155.6%血液透析HCV医院感染现状1990年美国报告血透患者HCV感染率0.73-3%（监测期间无吸毒、输血史）1999年美国报告为8.9%一些研究显示：成人为10-36%，儿童为18.5%血液透析医院感染现状美国CDC数据显示：血透患者年死亡率23% 15%死于感染， 10.9%死于败血症。门诊血透病人： 0.63%-1.7%发生菌血症， 1.37.2%发生血管通路感染。血液透析医院感染现状法国27所血透中心研究显示： 230例患者中33%为血管通路感染或败血症随着医疗机构多重耐药菌不断增多，血透中心内多重耐药菌感染不断增高，严重威胁患者生命安全。0910年连续报道山西、安徽、甘肃、内蒙、江苏、广东、云南、吉林、河南、贵州等省接连发生的血透患者感染丙肝事件，暴露出医院在管理层面、业务技术层面和执行力层面存在的问题。 均存在违反卫生部颁布的相关法规、规范、标准。 随着人们法律意识和自我保护意识的提高，医院感染已成为医疗纠纷的难点和热点病人越来越聪明，互联网越来越发达，医院感染对我们的压力是越来越大,医院感染面临严峻挑战。 马部长指出：预防和控制医院感染是保证医疗质量和医疗安全的一项非常重要的工作。随着医学技术的发展，医院感染防控工作面临愈来愈多的挑战，医院感染专业人员和医务人员提出了更高的要求。卫生部医院感染监控网针对持续血液透析患者丙肝病毒感染现况调查全国NI监控网血透相关感染现状调查21470名血透开始后： HBV阳性483人，阳性率2.44% HCV阳性1060人，阳性率5.04% AIDS阳性0人，阳性率0.00% 梅毒阳性68人，阳性率0.33% HBV、HCV皆阳性153人 HCV较HBV感染比重高，显示病人对HCV易感，与乙肝疫苗使用有关。每台血透机透析人次数增加 HBV、HCV阳性率同步增加血透人数/月/台 乙肝 丙肝30 阳性率1.72% 4.32%3059 阳性率1.95% 4.05%6089 阳性率2.21% 5.08%90 阳性率3.02% 5.81%每名护士负责的透析人次数越多，感染率越高HBV阳性率分布透析人次数/月/护士 乙肝 丙肝30 阳性率1.71% 4.32%3049 阳性率2.39% 3.71%5069 阳性率2.21% 4.3%70 阳性率2.75% 5.90%透析时间越长，感染率越高1年 乙肝0.87% 丙肝0.65%1年 乙肝2.78% 丙肝2.58%2年 乙肝2.73% 丙肝4.37%3年及以上 乙肝4.64% 丙肝15.59%多家医院透析治疗比在单一医院治疗感染率高 1所医院感染率 乙肝1.6%， 丙肝2.97% 2所 乙肝3.38%， 丙肝6.93% 3所 乙肝4.53%， 丙11.38% 4所以上 乙肝7.97%， 丙20.62%卫生部医院感染监控网针对持续血液透析患者丙肝病毒感染现况调查血液透析患者为HCV感染的高危人群血液透析患者为HCV感染的高危人群为什么病毒性肝炎会在血透室传播？血透患者丙肝感染危险因素感染措施失败可能发生丙肝爆发流行美国CDC调查两次爆发流行与以下因素有关透析设备、医疗物品使用后未常规消毒。同一治疗车在透析单元分发治疗物品。同一配置药品（安瓶）反复抽取多人多次取用或同一针管抽取药物后多人注射。病人之间使用污物桶未及时更换清洗消毒。两班之间机器表面或血迹未清洗、消毒。同一治疗车在不同单元移动，车上清洁物品与污染物品混置。报告多种因素聚集在同一时间，导致27%HCV爆发感染。为什么血液透析容易造成丙肝感染暴发事件？为什么血液透析容易造成丙肝感染暴发事件？为什么病毒性肝炎会在血透室传播？为什么病毒性肝炎会在血透室传播？同一安瓶的药品反复抽取多人多次取用，或同一针管抽取药物后多人注射仪器设备（止血钳、夹子、透析机表面）每次使用后未常规消毒（乙肝病毒体外相对稳定，室温可生存7天）工作人员同时照顾乙肝丙肝阳、阴性病人医护人员未重视手卫生回顾历史 牢记教训我国血液透析医院感染现状2009年，47名患者在山西太原公交公司职工医院进行血液透析，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。2009年安徽省霍山县19名确定为与血液透析有关的丙肝感染。一、血液透析医院感染现状安徽安庆39名血透患者确诊医院内感染丙肝，阳性病人与阴性用同台机器，情况很普遍。 安徽寿县16人因血透感染丙肝内蒙古11名血透患者感染丙肝。江苏徐州市第六人民医院在医院进行血透的患者一共有110例，目前初查呈阳性的有20例 。一、血液透析医院感染现状甘肃白银14人因血液透析感染2010.4.16日内蒙古巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院11名血透患者感染丙肝。 2010年1月12日，大理州人民医院血透病人60余名患者在接受肾透析治疗感染丙肝。血透医院感染事件的处理 太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。血透医院感染事件的处理2010.4.16日内蒙自治区卫生厅接到举报，立即派出调查组赴内蒙古巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院,确定该事件为严重的医院感染事件 ,免去该院院长兼党总支书记的职务,对2名副院长予以行政记过处分,并撤销该院血液透析室令其停止诊疗活动 2010.5.19健康报 2010-05-18 17:42:26来源: 新华网(广州)血透医院感染事件的处理免去其云南大理州医院党委副书记、院长职务；给予党委书记李天平党内警告处分；对其他相关责任人9人分别给予了撤销职务、行政记大过、停止执业的处罚 。 (2010年01月13日) 发表于 国内要闻-新浪新有充分证据的医院感染河南血透感染丙肝 患者吕先生介绍，2008年春节之后，去新安县人民医院做透析治疗。透析前检查结果显示乙肝、丙肝等传染病阴性。前段时间（2011.7），吕先生和另外两个病友转院到洛阳进行治疗。在洛阳的医院透析之前同样也要做各项检查，然而一查却发现吕先生和另外两个病友都感染了丙肝。确认6位患者为血液透析相关的丙肝感染，另有8位抗体阳性患者正在作进一步的流行病学调查确认。有充分证据的医院感染河南血透感染丙肝 2011年8月19日晚，新安县委常委会做出决定，对所有血液透析相关的丙肝患者进行免费治疗，并按相关规定予以补偿；责令县人民医院院长停职检查，免去业务副院长职务，根据调查情况再做进一步处理；对涉及的医护人员，依据医师法和护士条例等有关规定，立即停止执业活动，并按照相关程序吊销其执业证书；对卫生监管部门及其他相关责任人的党政纪处分，根据进一步调查情况再做相应处理。血透医院感染事件的思考一、血液透析室的管理不规范 : 预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求。血透医院感染事件的思考二、是消毒隔离措施不落实。 阴性患者、阳性患者，未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；有的使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的50%；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染。血透医院感染事件的思考 三、是存在其他隐患。血液透析室的布局不合理，医院感染监控不到位。缺乏对相关人员医院感染知识的培训，医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺，以及手卫生不能保证等隐患。解读江西省血液透析室医院感染质量控制工作规定（试行）血液透析医院感染预防与控制一、依法执业、建章立制医院感染规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度；透析液、透析用水质量监测制度；医院感染病例监测和报告制度医院感染爆发报告制度设备设施及一次性物品的管理制度医务人员职业安全管理制度血液透析室工作人员医院感染知识的培训制度2、建立质量管理体系、人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施（三套马车齐驱并进），保障血液透析治疗安全、有效地开展二、布局、设备设施管理 （一）布局： 血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则： 设置在清洁、安静的区域,做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。二、布局、设备设施管理 功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处 理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、隔离透析治疗间、 候诊室、污物处置室等。开展血液透析器复用的，应当设置复用间有条件应设置专用更衣室、接诊室、独立卫生间等。二、布局、设备设施管理（二）设备设施管理：1、透析机配备：至少5台。2、透析治疗区、隔离透析治疗区应通风良好，隔离透析治疗区有隔离标识。3、各区域配备手卫生设施：水池、非手触式水龙头、干手设备等。 每床配备快速手消毒剂。二、布局、设备设施管理6、血液透析机维护：1)血液透析机维护与保养每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每次透析后校准工作参数每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。2）消毒剂监测 每月对设备使用消毒剂浓度与参与浓度进行检测二、布局、设备设施管理7、透析机消毒：1）透析机器外部消毒每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。如果血液污染到透析机，应立即用一次性布（纸）巾擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂(视外)擦拭消毒机器外部带有底轮的机座。注意：所用消毒剂性能应与血透机外表材质相适应，防止腐蚀发生。二、布局、设备设施管理 2）透析机内部消毒 每次透析结束后，应对机器内部管路进行有效的水路消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。仔细检查每个压力传感器是否干净。二、布局、设备设施管理3）注意事项:1）消毒剂均应有卫生部的卫生许可批件或每批次的检测报告。2）操作人员应了解消毒产品使用浓度、应用范围及足以事项。3）禁止使用化学清洗剂或化学消毒剂来清洗或擦拭机器的显示屏幕。4）不需要对机器内部器件进行消毒操作。二、布局、设备设施管理8、水处理系统的维护与消毒建立档案： 1）工作档案：每一台水处理设备应建立独立的工作档案出厂信息（技术信息和操作信息），消毒 冲洗记录、问题、维修保养记录等。 2）运行记录：水处理设备的运行状态：工作电压、电导度和水质监测等。 3）日常维护： 维护频率根据水质监测结果决定。清洁器具管理三、环境卫生与清洁消毒管理环境受到污染时应遵循先清洁、后消毒的原则。1、通风：保持两班之常规开窗通风，无特殊污染可不进行空气消毒（三类环境)2、地面：清洁、干燥，两班之间对地面进行湿式清扫。遇病人血液污染时，用一次性纸、布巾先将血液擦净，再用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭；拖把经500mg/L消毒剂浸泡 30min，清洗干净晾干备用。环境通风 空气流通非常重要，通风非常容易做到，不一定要高、精、尖，开窗开门就可以了。 香港科研（司徒永康） 自然通风效果开窗、开门（100%） ACH 45.4开窗（50%）关门 ACH 20.2关窗（50%）开门 ACH 15.5关窗 关门 ACH 0.4 自然通风效果Tournal of TB and lung Dise3363:oct2005 ARE soomlbe et at 65roome in 8 hospitals in Lims.peruold Facltes :medlan 37ACHModern Facltes medlan 18ACH英国医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范范渊达教授二一四年六月十二日医院感染传播途径误区陈旧或错误的医院管理规章制度三、环境卫生与清洁消毒管理两班之间做好4件事四、人员管理（一）患者管理常规血液检测的窗口期美医学界罕见事故一人捐器官多人染艾滋及肝炎中国新闻2007-11-15报道：一名器官捐赠者“好心做坏事”，携带HIV病毒却懵然不知，使4名接受移植的病人，感染了艾滋病毒、丙型肝炎病毒。CDC指，事件是美国20多年来，第一次于同一宗器官移植手术中，同时传播两种病毒。捐赠者很可能于死前3周才感染病毒，因为手术前做的HIV病毒、肝炎等测试的初步结果皆呈阴性。（一）患者管理1、高度关注手卫生文献报道：加强手卫生可以降低30%的医院感（二）工作人员管理8、职业安全管理：有足够的防护用品定期进行健康检查对有关人员进行免疫接种发生职业暴露，及时处理，立即报告。填写职业暴露登记表对暴露危害进行评价及追踪被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于13 个月后再检查，仍为阴性可行皮下注射乙肝疫苗。五、医疗器械、器具管理治疗物品转运（一） 药品准备： 护士按治疗需要在治疗室准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车（上面为清洁区，下面为污染区），带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。（二） 治疗车分区使用：（三） 物品管理： 传染病区患者的物品不能带入非传染病区六、医疗废物管理七、信息登记管理表1 新入院患者首次血液透析信息登记表表2 血透患者每日透析治疗记录表表3 血液透析机工作档案（首页）表3 血液透析机运行记录（第二页） 表3 血液透析机维修保养记录（末页）4、 江西省医院血液透析液监测结果报告单粘贴本5、 江西省医院血液透析用水监测结果报告单粘贴本6、江西省医院血液透析用水电导率、软水硬度及游离氯监测结果七、质量管理 （一）有专门管理部门： 负责质量监控工作并履职 1、对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查； 2、对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；3、对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；