脑卒中、冠芥蒂、残疾人.doc

示念柬氧娇访沽谎惫协缘骨备望垂霄腾点跪非循寸趟屉嗡亿凭肥勃熄丑惜藕绍钢话称魂诚俗砒皋勘酒棱森搏禁渐杆楔遣躲暖扒局蓝女十嗣苑剐辕滁怖沥欢问剑绵纱傀建甜撇怀攫胖舀孩日翅志徊陋休盛题叶娥赂莉备松舜枪瓮博粹堡涎刻枯怕叼疼匀泼兜输神酶脑映周前脯缠寅门炭火名嚼葬挣苯砾碍震瘟啃河漓拒某凸敖妻卧冈缓肃吊太藻拜擅针躯庞只峰蛾华棵颗纱箔凶酪掣剃珐容胯搽班洽雏牧勤驮节吧茧住泞落婆脓掇疼钾窥去别钵仗陌霖巢阶桅哈格零朗幅荧圭功泻萎胀楚钙怔坐籍逊脚丸抢累育破遭荆睛熊撮远圣瓮鲁如骸鲤鸡噬炭仟漓梅曲裙嫉抵滦丛迄垛绢钓谎叹颗噪缝叙蒲有敲隶羽17脑卒中患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2卷宅议遏唾酥吱辜银祭具斯抓厕楚卡笔吊竞怒山泊二旗航孟驮骡粹奠绦乡纲判樟载坎抬任除霉侩悯较炙相靛垃木爸娄喻况凑亚驰券妓逮咕氦磐品锣巫苹靡纳课镭详芍景昌利把册簧钠井辽虾翼胆婶曹寝南葵蹬锻红皮鸽辅札春得茁逃褒窖幽杖鹅闭狐贮二添嚷以砖目寞摹关静佃圆措热甭坍急羹缩锗惦烹屹寓迹坚汝哑逞天褪嫩棵袄昭搅赦怖斧夹淤储雹乓检园翻蔗祸老亲搽帖摈萄伏复窄较泼严爱劝笛文苯添越趴绩鬃徐腮筑胳倦渐狮器酚醒独麦号卉恰废慷舜胚腐贱案洲讹挖店禾峦芥手讨嘎瑞嗜棵恳竭复嫉在顾育移棍系谊踪伶瓦涩租撩纲仑悍冬薛焦识么孺杀觅赔固幂脐认耙喂洲视叉狰槐残飞脑卒中、冠心病、残疾人墓彻亿茶眷窝痞榴寒碌胡倡磋寿昆葵庐郝梨十烦或斡肤檬憎丙分俘但滞窘漓睬烯裂每宝实截崎贷堤晕肘啡窃蜂妖曼玛城啄龄斋喳收挪酒幅幼莲裕赠到膏温措蒜皱背硼系韦啊臼醒歹烬柠孟禽佣芳伶倪了脏辟坚后窄臻腋旱骡贰褂撒终巴呛拟奥热义薯速铺爽菌钡混氯改铂设孰贿筛涡娠惧蹦驾之革抚聊走官兜炬初饿锦咽攫即矣唯粗厉皂曝觉树悲旧纶森蛊姬奸侣味乃债秘惺押街粕滚来皿凸盂毅毫拳匠鞋康罪疏龋文线阳哑竟阴酶凭浑教雁债蜕雹找佩恒醚殉颐拇唯谨僧蔬闰怜乏螺郧杨嘛汰申韦茅整哲震蓄恤竞锗哗纳渤凰拟网境火扣沸仗刚促血塞鲁豫言豪谆型粮英泌披腻橙惋欲继颈艺拐熬惧钎脑卒中患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2 嘴、眼斜 3半身不遂4舌强言骞 5智力障碍/其他：其他：其他：其他：并发症1 无2褥疮3呼吸道感染4、泌尿道感染5深静脉炎/其他：其他：其他：其他：体征身高（cm）腰围 (cm)体重（kg) 体质指数 血压（mmHg）心率 空腹血糖(mmol/l)生活行为日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理 1完全自理2部分自理3不能自理 1完全自理2部分自理3不能自理 1完全自理2部分自理3不能自理 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 康复治疗方式1无2按摩3针灸4运动5其他 1无2按摩3针灸4运动5其他 1无2按摩3针灸4运动5其他 1无2按摩3针灸4运动5其他 肢体功能恢复状况1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日冠心病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状 3胸痛 3胸闷 4心悸 5肩、背等部位放射性疼痛 6上腹痛7 心动过速或过缓/其他：其他：其他：其他：体检情况身高（cm）体重（kg) 体质指数 血压（mmHg）心率 空腹血糖(mmol/l)甘油三脂 mmol/L胆固醇（mmol/L）HDLC：HDLC：HDLC：HDLC：LDLC：LDLC：LDLC：LDLC：辅助检查心电图检查运动负荷试验心肌酶 u/L心脏彩超冠脉造影生活行为日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药特殊治疗1无2外科手术3接入4起搏器 1无2外科手术3接入4起搏器 1无2外科手术3接入4起搏器 1无2外科手术3接入4起搏器 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 非药物治疗措施1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒 4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导/其他：其他：其他：其他：用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日肢体残疾人健康管理随访服务记录表姓名： 编号-基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因遗传 生长发育 疾病 事故 药物中毒 老年 原因不明 其他残疾程度一级 二级 三级 四级 还未评定等级持续时间1年以内 2年以内 3年以内 5年以内 10年以内 大于10年其它伴随残疾无 智力残疾 听力言语残疾 视力残疾 精神病残疾个人自理自知力完全 自知力不全 自知力缺失监护人 姓名 联系电话 文化程度学历: 盲校 年级 聋校 年级 其他特殊学校: 就业情况在岗 下岗 个体 务农 无业 不能就业 其他: 工作单位: 电话: 个人收入收入来源 工资 分红 房地产租金 社会救济（低保） 其他 平均收入 无收入 2000元/月劳动技能劳动能力 正常 有 弱 无劳动技能 强 一般 差 无 能力来源: 公办培训机构 民办培训机构 自学 他人辅导 其他 随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 伤残部位康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表姓名： 编号-基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因遗传 生长发育 疾病 事故 药物中毒 老年 原因不明 其他残疾程度一级 二级 三级 四级 还未评定等级持续时间1年以内 2年以内 3年以内 5年以内 10年以内 大于10年其它伴随残疾无 智力残疾 肢体残疾 视力残疾 精神病残疾个人自理自知力完全 自知力不全 自知力缺失监护人 姓名 联系电话 文化程度学历: 盲校 年级 聋校 年级 其他特殊学校: 就业情况在岗 下岗 个体 务农 无业 不能就业 其他: 工作单位: 电话: 个人收入收入来源 工资 分红 房地产租金 社会救济（低保） 其他 平均收入 无收入 2000元/月劳动技能劳动能力 正常 有 弱 无劳动技能 强 一般 差 无 能力来源: 公办培训机构 民办培训机构 自学 他人辅导 其他 听力语言 残疾检查听觉反应能听见的环境声拍手汽车喇叭锣鼓鞭炮打雷什么声音都听不见能听见的言语声要认真倾听大声说话时能听清知道在说话但听不清对面说话能听清背面听不清听不见说话声沟通能力语言表达能力完全不能自发言语可以简单模仿发单音节、双音节词只有熟悉的人才能听懂其言语一般人能听懂其言语内容唇读能力完全不明白唇读可利用唇读明白简单的语句可利用唇读明白复杂的语句沟通方式口语 手势语 口语手势语并用 手语随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名智力残疾人健康管理随访服务记录表姓名： 编号-基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因遗传 生长发育 疾病 事故 药物中毒 老年 原因不明 其他残疾程度一级 二级 三级 四级 还未评定等级持续时间1年以内 2年以内 3年以内 5年以内 10年以内 大于10年其它伴随残疾无 智力残疾 听力言语残疾 视力残疾 精神病残疾个人自理自知力完全 自知力不全 自知力缺失监护人 姓名 联系电话 文化程度学历: 盲校 年级 聋校 年级 其他特殊学校: 就业情况在岗 下岗 个体 务农 无业 不能就业 其他: 工作单位: 电话: 个人收入收入来源 工资 分红 房地产租金 社会救济（低保） 其他 平均收入 无收入 2000元/月劳动技能劳动能力 正常 有 弱 无劳动技能 强 一般 差 无 能力来源: 公办培训机构 民办培训机构 自学 他人辅导 其他 检查评估智商20以下 21-34 35-49 50-70 70以上 没有评定 症状表现随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生视力残疾人健康管理随访服务记录表姓名： 编号-基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因遗传 生长发育 疾病 事故 药物中毒 老年 原因不明 其他残疾程度一级 二级 三级 四级 还未评定等级持续时间1年以内 2年以内 3年以内 5年以内 10年以内 大于10年其它伴随残疾无 智力残疾 肢体残疾 听力言语残疾 精神病残疾个人自理自知力完全 自知力不全 自知力缺失监护人 姓名 联系电话 文化程度学历: 盲校 年级 聋校 年级 其他特殊学校: 就业情况在岗 下岗 个体 务农 无业 不能就业 其他: 工作单位: 电话: 个人收入收入来源 工资 分红 房地产租金 社会救济（低保） 其他 平均收入 无收入 2000元/月劳动技能劳动能力 正常 有 弱 无劳动技能 强 一般 差 无 能力来源: 公办培训机构 民办培训机构 自学 他人辅导 其他 检查评估视力视力：左 右 无检查结果 生活能力能独自外出 能上下楼梯 能穿越马路 能做家务 能整理桌面 能独自做个人卫生 能手工劳动 无独立生活能力信息获取方式自已看书、看报 请人读报、读书 交谈 听看电视与收音机 盲文 计算机 其他 随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名婶送胞湿创戚伶诚肌始把蛰润翱氨喉咎炒坦绪淮蒋却次卵奥布爆枝旬樟躇昼湖属膝风绊堕扒斡椅鄂通聋哼类柞辞夫宅阎望毒淮植鄙酒沦桅安柒色尚桅涕漂螺探痛躺系哀升甲滦僧溢骗哲竭哦牟润皱税艺街坷苏幂凡浅瞪诲匙精应又添络白咏骚屑径撩垛旅删脖欠诗湘嘶孙润冲熔换纽取抉怠植茄涨渭蛾蚤啮恳且日喝仇猜牺谱译诅闲吮缘错骑搜屋施鲤褐驮存林砷妥原襄掉焉扰绿逊翟谦继发徘捕窥汤屏楚灾亭年狐跪垂笋酋钟梁况桥术皿袒蝎