长城钻探工程公司“5-5”物体打击事故通报

附件长城钻探工程公司“5 .5”物体打击事故通报2014年5月5日13时37分，长城钻探工程公司钻井二公司兴隆台项目部50564钻井队在辽河油田兴隆台采油厂马古H209CH井起井架施工过程中，发生井架失控倾倒事故，造成1人死亡。一、事故单位的基本情况（一）施工单位基本情况长城钻探工程公司钻井二公司始建于1974年，公司现有员工3385人，拥有各种设备4202台套，主要设备1091台套，新度系数为0.43。国内现有钻井队33支，分布在陕、蒙、冀和辽等地区，可承担设计井深在 7000米以内的各类石油天然气、地热、煤层气侧钻水平井的钻井施工。50564队具有集团公司乙级队伍资质（中油资质委办201410号文），实行四班二倒工作制度，现有职工人数45人，高中以上学历16人，大专以上学历13人。其中：合同化员工12人，市场化员工33人。人员均取得相应的上岗资格证。（二）监理监督基本情况本井实施三级监督管理，钻井二公司QHSE监督站不定期巡检，驻队监督负责日常监督检查。马古H209CH井QHSE监督员于2013年11月19日取得集团公司HSE监督资格证书。（三）装备基本情况50564队钻机类型为ZJ45J，由宝鸡石油机械厂生产，1996年8月投产使用，主要由井架、底座、游动系统、转盘、绞车、190柴油机、钻井泵、循环罐等组成。2010年3月更换由宝鸡石油机械厂生产的井架及人字架，主体设备周期性更换零配件或大修。该钻机游动系统大修时间为2013年6月，绞车大修时间为2014年3月，转盘大修时间为2005年10月，3台190柴油机大修时间分别为2011年6月25日、2013年6月10日和2014年5月。2012年8月，石油工业井下工具质量监督检验中心对该钻机进行了安全评估，结果为合格，评估有效期为2年。（四）伤亡人员基本概况徐德军，男，1974年10月21日出生，1993年参加工作，合同化员工。1993年7月至2000年12月，为钻井二公司运输修配三厂焊工；2000年12月至2004年4月，为钻井二公司锦华一厂焊工；2004年4月至2007年2月，为钻井二公司四分公司钻井队钻工；2007年2月至2009年5月，为钻井二公司修井一队副司钻、司钻； 2009年5月至2010年5月，为钻井二公司生产服务公司机泵房工；2010年5月至今为钻井二公司兴隆台项目部50564队大班司钻。2012年分别接受了HSE培训、司钻作业培训、硫化氢防护培训、井控培训。二、事故经过及应急处置（一）事故经过根据长城钻探工程公司提供的相关信息，事故经过如下：50564钻井队施工的马古H209CH井，位于辽宁省大洼县田家镇马圈子村南300米左右，是一口侧钻水平井。该井于2014年4月30日开始搬家，5月1日至4日进行设备安装，5月5日计划进行起升井架作业。钻井队提出起井架申请后，钻井二公司安排公司装备科和质量安全环保科相关人员于5月5日到现场组织起升井架作业。5月5日上午钻井二公司装备科工程师刘某与监督站站长王某到达现场，在确认该队已更换新起升大绳，并做好了井架起升前的各项准备工作后，12时10分组织相关人员召开了井架起升前的安全准备会议，对起井架中的人员分工和安全操作注意事项进行了安排和要求：钻台上，由队长王某负责操作刹把，大班司钻徐某负责操作缓冲气缸并用对讲机报起升悬重变化，井架工唐某负责观察起升滑轮是否正常运转、大绳是否跳槽并且负责井架到位后安装井架与人字梁的固定U型卡。场地上，井架两侧由带班队长李某和朱某负责观察滑轮运转情况及大绳是否在绳槽内运行，悬吊绳索是否有挂碰。机房大班郝某负责柴油机运转，其他人员禁止进入井架起升影响区域。12时20分，钻井队队长、带班队长、大班司钻、司钻按照“四重覆盖法”要求分别对活绳头、死绳固定器、绞车、刹车、井架固定、起放井架大绳、滑轮等重点部位进行独立检查，同时由钻井二公司装备科刘某牵头，组织相关人员按照“ZJ45钻机起井架批准书”检查项目对钻机各部位进行了复查，签署了起井架批准书，同意起升井架。12时30分，钻井队大班司钻徐某操作将井架两侧的缓冲气缸伸出，队长王某操作刹把进行两次试起井架。第一次试起高度大约在20cm左右，指重表悬重显示为76t，刹车悬停10分钟，重新对井架、底座、起升滑轮等部位进行了检查，确认没有问题后将井架缓慢放回安装支架。第二次试起起升高度大约在20cm左右，指重表悬重显示为75t，刹车悬停10分钟，对井架、底座、起升滑轮等各部位进行了检查，确认没有问题后缓慢下放至地面安装支架。12时50分，开始正式起升架。在起升到游车行驶至接近二层台位置时，发现如果继续起升,游车上端与二层台左侧前门档杆可能发生相碰，于是停止起升，检查确认后，队长王某挂合辅助刹车，下放井架至地面安装支架，随后将二层台左侧前门档杆收回复位。13时10分，再次进行两次试起后，13时30分，开始正式起升井架，天车头抬起时指重表悬重显示为75t。13时37分，当井架起升缓冲气缸接近人字梁时，队长王某开始间断放气，降低起升速度，轻带刹车控制绞车速度。同时大班司钻徐某操控缓冲气缸，队长王某观察井架即将起升到位，随即左手摘掉绞车低速离合器，右手下压刹把，发现滚筒运转异常，紧急摘掉总车离合器后，滚筒仍然没有停止运转，导致左侧起升大绳翻转导向滑轮基座耳板断开，右侧起升大绳翻转导向滑轮基座与底座工字梁焊口撕开，井架随即倒向钻机后方，大班司钻徐某被挤压在井架与钻台面之间，14时40分经法医鉴定死亡。事故发生后，钻井队立即上报钻井二公司，钻井二公司立即启动应急预案，并报长城钻探公司。长城钻探公司接到报告后，立即安排东部HSE监督中心人员第一时间赶赴现场，并启动应急救援程序，组织施救，全力救治伤员，保护事故现场，同时向集团公司工程技术分公司、安全环保部与节能部汇报。当前，事故原因正在调查中。三、有关要求本起事故再一次为我们敲响了警钟，暴露出安全环保管理的基础依然薄弱，管理还存在漏洞。为及时吸取事故教训，进一步加强安全环保管理，提出以下要求：（一）开展事故的分析讨论，吸取事故教训各企业要以本起事故教训分析为契机，将工程技术板块近三年来的安全环保事故进行再分析，再讨论。从管理部门到岗位员工都要结合自身实际，对照分析，查找工作不足，强化职责落实，提高安全环保工作水平。长城钻探要继续进行事故的深入分析，全面查找事故原因。工程技术分公司将适时组织召开工程技术板块关于本起事故的分析会。（二）举一反三，开展气路、电路、液控系统、刹车系统的安全专项检查各企业要进一步加强物探、钻井、井下作业、测井、交通运输等各类专业重点领域、关键环节的管理，立即组织开展物探、钻井、井下作业、测井、交通运输等各类专业的气路、电路、液控系统、刹车系统的安全专项检查，从制度建设、操作程序制定、设备管理、员工执行力及操作能力等方面查找问题和隐患，进行分析研究，采取针对性措施，堵塞漏洞，强化管理，促进本质安全。尤其要对ZJ45J钻机起放井架作业相关设备设施、操作程序进行检查分析，对井架基础与绷绳、井架与底座、井架起升系统、气控系统、刹车系统、液压系统、油路等重点部位进行逐项隐患排查，有针对性地改造和治理设备隐患和问题，每次起放井架前必须对气路进行吹扫，定期对气控阀件进行检修保养，并登记备案，防止异物进入管线。 （三）加强基础管理，认真做好HSE管理体系在基层现场的落地生根要狠抓基础建设，从队伍建设、三基管理上入手，从根本上强化安全环保管理。要加强HSE体系建设与三级工作的紧密结合，突出抓好HSE体系在基层现场的落地生根。要认真落实基层HSE管理的“关键在队站长，核心在班组长，根本在岗位”的理念，大力加强队站长、班组长能力培养，带动基层队伍整体管理水平的提升。要认真组织开展好HSE标准化示范队建设和优秀队站长班组长选树活动，逐步推动基层队管理水平的不断提升。（四）继续加强HSE工具方法应用，强化作业风险分析防控要加强工作前安全分析、作业许可等风险控制工具的应用，对各类高风险作业均要组织作业人员工作前安全分析，落实作业许可。尤其是对起放井架等高危作业，严格落实作业审批许可制度，组织召开施工前安全交底会，对井架起放过程中可能存在的风险进行辨识，制定操作性强的风险防控强化措施，把防井架倒塌的风险防控作为钻修井现场安全工作的重点，做好风险防范，避免类似事故的再次发生。（五）继续加强标准化操作程序建设，严格执行作业规程要继续梳理评估各类专业的标准化操作程序，查漏补缺，补充缺失的操作程序。对于指导性不强的操作程序要进行修订完善，为员工规范操作提供保障。