越秀区六榕街社区卫生服务中心的调查及思考.docx

越秀区六榕街社区卫生服务中心的调查及思考 徐浩育 摘要：对越秀区社区卫生服务中心的现状进行调查，并对结果及存在问题经行分析。探讨社区基层卫生服务中心提供医疗保健服务的更合理的模式和关于全科医生的一些设想。关键词：社区卫生服务 ；全科医生有资料显示，随着我国医改的深入基层医疗卫生服务体系逐步得到进一步完善，各级政府加大对乡镇卫生院和社区卫生服务机构基础设施建设的投入，相比于基层卫生服务硬件条件的改善，基层医务人员队伍建设较为薄弱，已成为制约基层卫生机构改善服务、提高质量的“瓶颈”。为了更加具体的了解基层卫生服务机构和基层医务人员的现状我们到越秀区六榕街社区卫生服务中心进行了实地调查。1.服务中心概况 六榕街社区有住户两万三千余户，常住人口五万四千余人。六榕街社区卫生服务中心（以下简称“中心”）是一所集社区卫生服务功能与二级医院功能于一身的非营利性医疗服务机构，主要承担六榕街居民的社区卫生服务工作及广州市居民的基本医疗，是由广州市越秀区第二人民医院转型。中心目前有工作人员188人，其中副主任医师10人、中级职称41人，全科医师33人。设置住院病床数115张，观察床数3张。中心主要设有全科医疗、外科、妇科、五官科、眼科、皮肤科、中医科、中医针灸推拿科、康复理疗科、正骨科、预防保健（儿童保健、妇女保健）、检验科及家庭病床部。09年中心组建了4支社区责任医师服务团队，对居民健康实行分片包干责任制的网格化管理，每支团队配备了全科医师、社区护士和公共卫生医师。在走访的过程中，医生告诉我们服务中心目前每天病人门诊量500多例，医院基本满足病人的需求。而且，社区医院实行收支两条线亏盈都由政府包办，由广州市越秀区第二人民医院转型成卫生服务中心之后盈亏基本持平没有出现亏损。服务中心药品的选购都是由政府指定的厂商供货，进货价格也是由政府相关部门控制将药物回扣的情况基本杜绝。2走访记录我们主要就以下几个方面对服务中心的相关人员进行了走访调查调查：2.1中心的医患关系和谐吗？在这方面做了哪些工作？ 答：总体来说医患关系还算和谐，原因主要有三个：第一是医院的医生多数都已经在这个社区工作了很多年并且回访复诊的次数较多，于是和社区里的居民比较熟；第二，居民对于社区医院的期望值比较低，发现疗效不佳会及时转诊。另外我们了解到，六榕卫生服务中心一天的门诊量是500左右，平均下来每个医生每天看的病人不到二十个，充分保证了医生可以与病患以及患者家属经行有效的沟通；第三，少见到进口药等价格较高的药物，一般看小病在社区医院看会比较便宜，且服务较大医院周到。根据相关报告急诊科是医院里面医患关系最紧张的科室之一，中心目前不承担120急诊并且夜诊只持续到七点钟，这些安排也客观上减少了医患冲突的发生。在中心，“很少或可以说基本没有见过医闹。”“我们每天服务的患者一般都是附近居民，附近机关工作人员且一些大医院转诊过来一些患者的后续康复。”“我们经常和患者沟通，他们也把我们视为亲人，我们的关系感觉很棒。” 2.2现在中心的全科医生的待遇如何？招聘医生的时候有哪些要求？答：目前中心医务人员的工资现在都是国家发放的，不收取药品回扣。而且现在的药品品种都是国家统一规定的，我们按政府定出售。已经实行收支两条线，但是“现在的工资多少还是跟自己的看病人数量有一定关系”。只招收具有本科以上学历的人才，而且根据政府的相关规定，以后的招聘政策会向“五加三”项目的毕业生倾斜。设置这些招聘措施可以大大加强全科医生的专业素质。另外能够用粤语经行交流也是院方很看重的一项能力。广州的本土文化氛围浓厚，社区居民日常大都喜欢讲粤语，能够直接用粤语经行交流无形之中可以拉近医患之间的距离减少不必要的隔阂。社区医院只有融入了这个社区才能更好的发挥医疗保健的作用，我觉得这两项举措都是大有裨益的。医生告诉我们，在社区医院工作也同样有成就感，可能收入没那些大医院的医生多，但工作也比大医院医生轻。2.3中心在安排健康知识宣传的时候是基于怎样的原则？一般采取什么宣传方式？答：据介绍中心以“社区健康小屋”为平台不定期对居民开展常见病，多发病，慢性病的教育。形式主要有专家讲座，大概一个月一次，发放宣传手册以及在平时诊疗工作中经行宣传。另外从2009年3月开始，卫生服务中心还免费为社区居民开办“太极拳”培训班广受居民好评。到目前为止该培训班已开办了8期，今后还将应学员的要求，把培训班长期开办下去。2.4社区责任医师服务队的日常工作是什么？期望达到怎样的效果？答：主要是上门服务，有些慢性病人出院后要建立家庭病床继续治疗，社区责任医师服务队因此应运而生。每支团队配备了全科医师、社区护士和公共卫生医师，实现社区医疗、护理和预防保健工作的优势互补，目前网格化工作已在六榕街各居委全面铺开。“病而不残，残而不废”，希望通过后续的治疗以及康复干预为病人带去更高的生活质量。据了解居民对于上门服务普遍持欢迎态度，希望这个良好的开头可以继续发扬光大。2.5中心如何吸引居民首诊来社区？答：一，良好的口碑。“只要真正给患者治好了病患者本身就是最好的广告”二，根据相关规定凡是参加医保的居民在社区医院看病医药费一律八折。三，药品采购统一按照国家规定，没有药费加成近一步减轻患者负担。另外社区医院都采取收支两条线的运营方式，全科医生完全纳入公共事业编制由国家给钱，基本杜绝大处方的现象。“真正让利给社区居民”。2.6中心的特色项目有哪些？答：康复中心，主要为居民提供四个方面的服务：中医针灸、推拿、康复理疗、正骨。据康复中心收治的病人主要是三个来源分别是机关单位的医疗参保人员，附近居民，转诊的病人。前两者主要是集中于骨科和外伤的治疗，转诊的病人更多是附近大医院中风病人和其他外伤病人的后续治疗。据了解已经有不少大医院和六榕区的康复中心签订了转诊协议，一方面提高了大医院的病床轮转率，另一方面也显示了社区医院在后续治疗方面不可替代的作用。3存在问题及展望3.1未建立全科医生“ 首诊制”全科医生是患者寻求医疗卫生服务的第一站， 应该充分发挥“ 守门人” 作用。除急诊患者外， 所有患者应该首先接受全科医生的诊治， 然后由全科医生根据病情判断是否需要转诊到上级医院。我们了解到六榕街居民首诊在社区的比率相对较高。原因可能是该社区的卫生服务中心在改建之前都是二甲的医院，自身硬件设施比较齐全，人员配置也比较合理，能够满足居民对常见病及多发疾病的诊治需求，综合实力对居民有较大吸引力。但是总体而言，一方面由于我国全科医生数量少、业务水平低，难以承担“首诊制”的重任；另一方面，我国医疗卫生服务体系中也没有建立有效强制的全科医生“首诊制”制度，导致病人可以越过基层医疗卫生机构直接到上级医院就诊。国际经验表明，实行全科医生首诊制度并建立上、下级医疗机构的有效双向转诊制度，是确保全科医生制度取得成功的关键。【1】我国应当在全科医生数量和业务水平能够满足现实需求的前提下，及时推行全科医生首诊制。具体而言就是“首诊在社区”除非急诊，患者必须经过全科医生转诊才能去上一级医院寻求专科服务。这样能够在很大程度上对病人进行合理分流：全科医生可以承担常见病和多发病的诊疗，而诊断不明确和疑难重症患者则由全科医生转诊到上级医疗机构。据统计，我国大约8090患者的健康问题可以在基层医疗卫生机构得到解决，但大多数患者就诊或住院的机构为二级以上医院。在城市中仅有36.6的门诊病人和5.1的住院病人利用了基层医疗卫生机构。【2】切实确立“首诊在社区”不仅可以解决这种大医院人满为患、基层卫生资源闲置的问题，还可以大大减轻患者经济负担解决“看病难”“看病贵”的问题。3.2缺乏合理、 有效的双向转诊机制“看门人”的重要职责之一就是根据患者病情需要及时将患者转到上级医院接受有效的专科治疗。上级医院在患者病情允许时则需要把病人转到基层医疗卫生机构继续治疗，以提高卫生资源的利用率、节省医疗费用。但在绝大多数情况下，全科医生所在的基层医疗卫生服务机构与上级医院之间存在着利益竞争关系，两者之间难以建立有效的双向转诊制度。最终形成了各级医疗卫生机构为了追求自身利益最大化而争抢病源的混乱局面，不但造成有限卫生资源的浪费，而且也很可能贻误疾病诊治的最佳时期。【3】一些地区对基层医疗卫生机构和医务人员分别实行收支两条线与固定工资制，造成全科医生缺乏工作积极性、把大量病人转诊到上级医疗机构的现象。我们了解到广州市内的社区卫生服务中心都已经实行了收支两条线，全科医生都是固定工资。这样很好的解决了各级医疗机构之间的恶性竞争。为了避免社区卫生服务中心的全科医生在工作中缺乏积极性把大量病人上转，广州市卫生管理部门正在试行相关监督评价机制，具体效果如何还有待进一步考证。我们认为造成这种消极怠工的情况实质上是缺乏合理的激励机制。3.3缺乏合理岗位激励机制目前，大多数地区尚未建立具有激励性的全科医生人事制度、考核制度以及分配制度。这些因素打击了在职全科医生的积极性，很容易导致人员流失。同时也造成全科医生岗位缺乏吸引力，优秀卫生技术人才不愿从事全科医生职业， 进而出现“下不去、留不住”的现象。例如2000年，浙江省率先开展了全科医师规范化培训，但一年内首批名全科医生中仅剩下名还在从事全科门诊【4】。在北京、上海、成都等地也存在全科医生培训生不愿意注册为全科医师的现象，部分已注册人员则因工资低、社会地位低、职业前景堪忧等原因选择转行【5】。目前，全科医生月平均收入仅为2000元3000元，远远低于大医院专科医生的收入。我们打听到现在广州市为社区卫生服务中心的全科医生开出的年薪是7万，这个数字已经超过广州市内的一些专科医生。但显然这种情况在全国范围内属于特例。政府主管部门应及时解决全科医生在基层医疗卫生服务工作中遇到的困难和问题。建立有效的激励机制，在全科医生薪酬、社会保障、职称评定、岗位编制等方面制定优惠政策，提高全科医生的社会地位、收入水平和岗位吸引力， 如保证全科医生收入水平不低于大医院专科医生平均水平、将基层全科医生岗位纳入事业编制等，以吸引更多优秀人才充实到全科医生岗位。【6】为了鼓励和留住一些全科医生在农村偏远地区工作，也需要制定有针对性的更加优惠的政策， 比如为农村定向免费培养全科医生，以及为边远地区全科医生提供各项补贴。我们可喜的看到政府已经开始重视这一问题。2010年6月8日卫生部印发的关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见中说,从2010年起，我国将连续3 年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，这些医学生将与当地政府签订期6 年的定向就业协议，毕业后充实到乡镇医疗卫生机构工作。【1】 牛志敏，王国军，李淼晶 澳洲全科医生的守门