精神分裂症临床表现及药物治疗.doc

精神分裂症临床表现及药物治疗公共管理学院 201430842202 陈嘉琳 周二摘要：精神分裂症是由一组症状群所组成的临床综合征，它是多因素的疾病。精神分裂症是众多精神病中最为常见的一种。往往患者在病发后，在情感表达、思维意识、行为表现上都会出现一系列的异常。这不仅对患者自身产生了痛苦的煎熬，对周边的亲友也产生了极大的精神压力。治疗精神分裂症，为患者恢复社会功能，为其回归社会作准备，治疗显得极为必要。本文通过对现有国内外文献资料进行检索复习，综述了精神分裂症的临床表现和药物治疗的研究进展。关键词：精神分裂症，临床表现，药物治疗 精神分裂症是精神科的一种复发率高、致残率高的慢性迁延性疾病，多起病于青壮年。世界卫生组织( World Health Organization，WHO)2004 年的调查结果显示，全球精神分裂症患病率为4，欧洲、美洲和东南亚地区的平均患病率分别为5. 0、4. 2与3. 7。卫生部提供的资料显示，我国重性精神疾病患者1600 多万人，其中大部分是精神分裂症患者。 精神分裂症是一种严重的致残性疾病，患者通常表现出感知觉障碍，思维障碍，情感障碍，意志和行为障碍和认知功能障碍，这导致患者精神反复无常，容易冲动，莫名的焦虑不安，不能理智地控制自我情绪，更为严重的，以暴力对待他人，甚至自杀，所以研发精神分裂症有其可行性与必要性。 精神分裂症的临床分型有以下这些： 偏执型(也称妄想型)：是临床上最为常见的一种类型，以妄想、言语性幻听为主要临床特征，青壮年以急性或亚急性起病。通常此型对药物治疗反应较好，如能及早治疗，可获较好的疗效，但应防止复发。 青春型：以思维联想障碍、情感不协调和行为紊乱为主要临床表现。一般在青春期急性发病，对药物治疗有反应。 紧张型(也称木僵型)：木僵为此型的特征性表现，少数患者可伴有兴奋冲动行为。多年来，典型的木僵型症状在临床上已少见。药物治疗和ECT对此型有效，有时ECT的效果优于药物，通常预后较好。 单纯型：以逐渐加重的情感淡漠，行为孤僻，意志减退等阴性症状为特征，病情缓慢进展，包括药物治疗在内的各种治疗效果均差，预后不佳，容易精神衰退。 未分化型：有一定数量的患者，临床症状混合，缺乏分型特点，难以分型者可归之于未分化型。 此外，精神分裂症样障碍是一组附合CCMD-3精神分裂症诊断标准，患者病程未满1月的疾病。抗精神病药物治疗往往见效快、疗效好、预后也较好。 还有另一种分型方法，根据阳性阴性症状群进行分类，具体如下：另一种分型认为精神分裂症具有生物异质性，以生物学和现象学相统一的观点，将精神分裂症依据阳性、阴性症状群进行分型。临床上，这种分型似乎对药物治疗方案的选择，更具价值。 型精神分裂症：以阳性症状，即幻觉妄想、行为紊乱等症状为主要特征，生物学基础是多巴胺(D2)功能亢进。抗精神病药物治疗反应良好，预后较好。 型精神分裂症：以阴性症状，即情感淡漠、意志行为退缩等症状为主，多巴胺功能低下，可能存在前额叶功能低下，对抗精神病药物反应差，预后较差。 精神分裂症的临床表现有以下这些： 1.认知功能损害 认知功能是指感知、思维、学习等方面的能力, 认知功能是健全的中枢神经系统的基本功能,一般包括的内容有智力、超前计划的能力、对外界环境做出正确反应的能力、从周围环境获得经验的能力、解决实际问题的能力、避免麻烦的能力、对外界可能发生事件的预见能力等。 认知功能损害的临床现象学研究提示, 精神分裂症患者认知功能损害广泛, 包括决策、抽象思维、信息加工处理、言语记忆表达、视觉记忆理解等方面的障碍等, 其中主要损害信息传递、注意、学习和记忆、执行功能、抽象思维等几个方面。信息传递是获取信息和编码的过程, 是理解和回忆的基础, 目前研究认为精神分裂症患者的信息传递可能受损。谭英西等人做过有关精神分裂症认知的报告，报告称精神分裂症患者在选择性注意方面有很大缺陷 , 以后的多项研究均证实精神分裂症患者存在明显的注意损害, 表现为觉醒度下降、存在即刻注意、选择性注意、对注意的选择、转移、控制与保持等方面的缺陷, 但被动注意基本保持。报告认为精神分裂症患者的记忆损害与海马的器质性损害有关, 临床上表现为选择性记忆明显受损, 对词、句的连接上与正常人相比结果较差, 与积极性情感相关的词句、单词回忆上也显示减弱。慢性精神分裂症患者对新事物的学习和短时记忆方面有明显损害, 但长时记忆损害并不明显。多项研究证实几乎超过一半的精神分裂症患者存在记忆损害和学习能力的下降。执行功能的损害临床表现为病人难以形成、制定、完善和执行计划, 难以处理和解决问题, 纠错能力下降, 也难以执行目标性任务。更有研究认为, 执行功能障碍可能是精神分裂的素质性标志, 因为在患者发病前甚至儿童期这种障碍就已存在。精神分裂症的抽象思维障碍主要表现为物体分类和抽象概括能力障碍、思维联想障碍、解决问题的决策能力障碍等。这些研究说明, 精神分裂症患者的认知功能损害是广泛的, 但主要体现在与精神分裂症患者社会功能密切相关的注意、记忆和执行功能方面。 2.情感障碍 情感淡漠及情感反应不协调是精神分裂症患者最常见的情感症状,此外，不协调性兴奋、易激惹、抑郁及焦虑等情感症状也较常见。下面我们将着重论述抑郁的情感障碍。 抑郁症状主要表现在无助、无望及精神运动性迟滞, 、躯体化障碍、焦虑症状、自杀行为。 出现疑病妄想、贫穷妄想、罪恶妄想及虚无妄想。刘一云曾报道在104 例伴抑郁症状的慢性精神分裂症患者的抑郁症状多见于情绪低沉、绝望感及自杀行为。研究显示, 精神分裂症的抑郁症状有别于抑郁症, 因而不影响精神分裂症的诊断。对伴抑郁症状的精神分裂症患者重点给予社会和家庭的支持、改变他们的无助无望感, 不失为有效的治疗方法之一, 同时需要警惕其自杀行为的发生。夏友春等曾报道抑郁症患者更易出现虚无、贫穷等妄想。 3.社会功能障碍社会认知指的是:在社会活动中, 理解他人的心理状态, 预测他人的想法, 判断他人的行为, 并指导自身社会行为的高级认知过程。对社会认知的研究, 一般是从社会线索的知觉和识别, 以及社会问题的判断和决策两方面来进行的 。我们发现, 精神分裂症患者对注视方向的精细识别能力普遍差于常人, 特别是在对正视的识别上。精神分裂症患者的眼区情绪识别能力损害较为广泛,除恐惧情绪外, 对喜、惊、悲、厌、怒等基本情绪的眼区照片识别能力与正常对照均有显著性差异。失言识别检验的是对言语社会线索的感知能力, 精神分裂症患者在四个失言相关问题得分与总分上与正常人差异极显著。这些实验结果验证了精神分裂症对于言语和非言语的社会线索感知均有障碍的假设。精神分裂症是目前较为公认的额叶损伤模型,多项研究证实分裂症患者前额叶背外侧与眶额叶均有损害。不容置疑, 社会线索的识别是社会活动的基础, 如通过眼睛注视方向与情绪的辨别可以帮助推断他人的注视目标与心理状态, 对失言的理解也是日常社会交往中所必须具备的能力之一。研究发现失言的识别和某些情绪识别与社会功能中的独立性、工作分别具有明显相关性, 支持了社会认知对独立生活能力及职业相关技能的影响。 下面，在分析精神分裂症的产生原因，具体如下： 精神分裂症是一种多基因的复杂性的遗传性疾病，目前就精神分裂症的病因学发病机制尚不完全明确。目前尚没有一种学说能够完美地解释精神分裂症的发病机理。随着对精神分裂症研究的深人及细化，许多研究证实，其发病病因及机理的复杂性是多因素相互作用的共同结果。其中遗传因素在该疾病的发生过程中则起到了举足轻重的作用。 自精神分裂症成为独立的疾病实体以来，人们对该病的认识发生了较大的变化。随着各类生物学技术在精神分裂症研究中的推广运用，各国学者在其疾病描述，发生机制，发展规律和防治方法等方面的研究逐渐深入。但是，由于该病的发生机制较为复杂，使得人们对其认识至今还较为肤浅。 总的来说，精神分裂症是一组病因尚不明确，最常见，最严重的精神性疾病，其给患者，家庭，社会都造成了严重的负担。阐明精神分裂症的病因，发展机制，有助于其早期诊断，早起治疗，早起干预，从源头上进行预防，减少疾病的发生，缩短病程，减轻精神残疾程度，减少患者的痛苦，减轻家庭和社会的负担。 接下来将对一些治疗精神分裂症的典型药物进行介绍。 第一代抗精神病药物 第一代抗精神病药物以氯丙嗪和氟哌啶醇 (分别于20世纪50年代初及60年代后期上市)为代表的药物，为第一代抗精神病药物，也称为传统抗精神病药物。该类药物治疗精神分裂症疗效确切，在开始使用后，可使大部分患者的症状，尤其是阳性症状得到缓解，也可使部分慢性患者的症状得以控制。但是，使用这类药物也会产生众多的不良反应，如过度镇静、EPS、心血管和自主神经不良反应，以及迟发性运动障碍(TD) ，尤其在症状缓解而需药物长期维持治疗时，会使患者生活质量降低，甚至不堪耐受，以致影响服药依从性，进而增加复发率。该类药物在临床应用上已日趋势微，为新一代药物所取代。在国内，由于这些药物价格便宜，适用于那些药物不良反应较小的病例。 第二代抗精神病药物 第二代抗精神病药物的作用机制不局限于对D2受体的阻断，故称为非典型抗精神病药物。这类药物对精神分裂症的阳性和阴性症状均有效，一般不影响患者的认知功能，不良反应相对较小，现已成为治疗精神分裂症的一线药物。20世纪90年代以来，已相继有多个非典型抗精神病药物应用于临床，它们的化学结构各异，临床作用，尤其在不良反应方面各具特点，因此可供不同病例选择。该类药物已成为治疗初发急性精神分裂症的首选药物。目前，常用的药物有以下几种： 利培酮(risperidone) 本品为苯并异唑衍生物，药效作用属非典型类。该药在同类药物中上市最早，价格相对较低，且疗效肯定，故为临床广泛应用，常用量为一日24mg。精神分裂症患者临床上常以幻觉、妄想为主的阳性症状，该药对之有良好的效果，而对阴性症状也有疗效，但有时须联用其他药物，如舒必利或氯氮平。利培酮的不良反应常与剂量相关，如由小剂量开始并缓慢增加，可减少EPS的发生。该药物会增加催乳素分泌，易导致月经失调、闭经，故用于女性患者时应慎重。近年来，有少数应用利培酮发生TD的报道。最近，一种口服液剂型利培酮生物利用度好，使有效剂量相对减小，可减少不良反应。 奥氮平(olanzapine)和喹硫平(quetiapine) 此两药的化学结构近似氯氮平，临床疗效与利培酮相当。奥氮平的常用量为一日1020mg。该药有轻至中度的镇静作用，在急性期治疗时，有利于控制兴奋，增加睡眠。奥氮平较少引起EPS，迄今还未有导致TD或粒细胞缺乏的报道，也很少影响妇女的月经周期；但有可能影响糖耐量8，引起血糖、尿糖增高，加重已有糖尿病患者病情，甚至诱发酮症酸中毒，这一点在临床应用时须重视。喹硫平的常用量为一日300800mg，多数病例须偏高剂量才有较好疗效。剂量偏高时，会引起患者抗胆碱和低血压反应，但EPS较少见，很少引起高血糖和高催乳素血症。由于此药的不良反应相对较少，故适于易发生不良反应的患者，特别是老年患者，如老年期发作的精神分裂症或老年期痴呆伴精神病性症状的患者。 以上提及的几种非典型药物有一个共有的不良反应，即都易引起体重增加、肥胖，故而在服药时宜适当节制饮食，增强锻炼。 阿立哌唑(aripiprazole) 其药效机制为通过稳定DA系统和拮抗5-HT2A受体产生抗精神病作用，临床疗效与利培酮相仿，有人认为对慢性患者以及阴性病症效果更好。该药可引起EPS，尤以静坐不能较为多见；但其他不良反应较少，也不引起肥胖。临床上宜缓慢逐量递增给药，常用量为一日1020mg。 齐拉西酮(ziprasidone) 该药的不良反应较少，最大的优点是不引起肥胖，尽管疗效不高于利培酮、奥氮平等，确也是一种可供选用的药物，常用量为一日100200mg。在国内，该药的临床使用经验还不多。 氨磺必利(amisulpride) 为传统药物舒必利的衍生物，但比后者易于透过血脑屏障，因此疗效较为稳定。该药大剂量(一日800mg)能有效控制幻觉、妄想，而小剂量(一日300mg)对阴性症状有效。该药不良反应相对较少，但能明显增高血催乳素，影响女性月经周期。 另外，还有难治性精神分裂症的治疗。 难治性精神分裂症是指经两种不同化学结构的抗精神病药物，在有效剂量、有效疗程治疗后仍不见效的病例。对难治性精神分裂症而言，不能不提氯氮平(clozapine)这一药物。在我国，氯氮平已有30年的临床使用经验，其药效机制属于非典型抗精神病药物一类，对精神分裂症的阳性和阴性症状都有较好疗效。有资料显示，其治疗难治性精神分裂症病例，有效率超过30%。然而，该药有许多严重的不良反应，如体重增加、肥胖、流涎等，其抗胆碱作用可引起口干、便秘、尿潴留，少数患者可抽搐发作，偶可诱发室性心动过速，约12的病例会因白细胞减少导致粒细胞缺乏症9。因此，氯氮平不是治疗精神分裂症的一线药物，现常用于对其他药物缺乏反应的难治性精神分裂症，常用量为一日300mg。一旦开始治疗，应定期检查心电图和血白细胞计数及分类。 对于孕妇，老年患者等特殊人群也有其特殊的药物治疗方法及注意事项，其具体如下： 妊娠及哺乳期妇女从孕妇自身和胎儿考虑，孕妇的用药应非常慎重。就现有的文献资料来看，第一代抗精神病药物(氯丙嗪)可增加致畸风险，孕妇禁用；第二代抗精神病药物中的许多药物，大多属妊娠C类(该类药物在动物试验中显示对胚胎可有不良影响，但未开展临床研究，或动物试验和临床研究均未开展)，临床上只有当药物的潜在益处大于潜在风险时，才建议使用。动物试验证明，利培酮、奥氮平、喹硫平等并无致畸作用，但还未有足够的临床研究证明它们是无害的。而阿立哌唑在动物试验中显示具有致畸风险，其临床研究尚未开展。临床使用氟哌啶醇已有数十年。大量临床研究证明，妊娠期应用氟哌啶醇对孕妇和胎儿都比较安全。因此，妊娠期精神分裂症患者，若不愿或不能终止妊娠，推荐应用氟哌啶醇治疗。精神分裂症妇女在哺乳期接受抗精神病药物治疗时，因少量药物经乳汁分泌，对婴儿产生影响，这时宜停止哺乳，采用人工喂养。 对于老年患者，老年精神分裂症患者具有如下特性：存在与年龄相关的脑内DA和乙酰胆碱(ACh)神经递质的减少；药物清除速度减慢，血药浓度增高；对药物敏感性增加，有脑结构异常的老年患者敏感性更高。老年患者更易发生镇静、直立性低血压、抗胆碱作用、EPS(静坐不能和帕金森综合征)和迟发性运动障碍。老年患者应用抗精神病药物时应注意以下几点：(1)对患者的躯体状况应有全面的了解。抗精神病药物对躯体疾病可有影响，与其他药物会产生相互作用，须关注。(2)选择不良反应少的药物。应对以往的药物治疗反应有所了解，便于选择用药。就现有药物而言，非典型抗精神病药物的不良反应较少；传统抗精神病药物中，奋乃静的不良反应相对较少。传统的低效价药物镇静作用较强，又有明显的抗胆碱活性，应避免使用于有前列腺增生或青光眼的老年患者；传统的高效价药物，在老年患者中易引起EPS，但对心血管影响小，临床应用时宜辨证考虑。氯氮平有众多的不良反应，须慎重使用。(3)使用口服药物，必要时可用口服液剂，避免应用注射针剂。(4)使用低剂量，开始剂量为一般常用量的1/41/2，依据临床情况缓慢递增，日剂量取常用量的低限。(5)长期用药者，低剂量维持治疗