第四章舒适与安全

第四章舒适与安全 第一节舒适第二节卧位第三节疼痛病人的护理第四节满足病人安全的需要 第一节舒适 一 舒适的概念二 不舒适的原因三 护理不舒适病人的原则 一 舒适与不舒适的慨念 舒适 comfort 指个体身心处于轻松 满意 自在 没有焦虑 没有疼痛的健康 安宁状态中的一种自我感觉 包括 生理舒适 心理舒适 环境舒适 社会舒适 舒适的表现 心理稳定 心情舒畅 精力充沛 感到安全和完全放松 生理和心理需要均能得到满足 一 舒适与不舒适的慨念 不舒适 discomfort 指个体身心不健全或有缺陷 生理 心理需求不能全部满足 或周围环境有不良刺激 身体出现病理改变 身心负荷过重的一种自我感觉 不舒适的表现 烦躁不安 紧张 精神不振 不能入睡 消极失望 身体无力难以坚持日常工作和生活等 二 不舒适的原因 疾病姿势和体位不当身体因素活动受限个人卫生 二 不舒适的原因 焦虑 恐惧心理因素不受关心与尊重面对压力 二 不舒适的原因 缺乏支持系统角色适应不良社会方面生活习惯的改变陌生的环境 二 不舒适的原因 医院的物理环境环境方面医院的社会环境 三 护理不舒适病人的原则 预防为主 促进病人舒适加强观察 及时发现不舒适的原因采取有效措施 消除或减轻不适互相信任 给予心理支持 第二节卧位 一 概述二 常用卧位三 卧位的变换 一 卧位的性质 根据病人的活动能力 自主性 分为 主动卧位 activelyingposition 被动卧位 passivelyingposition 被迫卧位 compelledlyingposition 根据卧位的平衡稳定性分为 稳定性卧位 不稳定性卧位 一 卧位的性质 主动卧位 病人自主采取的卧位 通常病人身体活动自如 能根据自己的意愿和习惯采取舒适 并能随意变换卧位 见于病情较轻的病人 被动卧位 病人自身无变换卧位的能力 卧于他人安置的卧位 称之为被动卧位 常见于昏迷 极度衰弱 瘫痪的病人 被迫卧位 病人意识清晰 也有变换卧位的能力 因疾病或治疗的原因 被迫采取的卧位 称之为被迫卧位 一 卧位的性质 稳定性卧位 支撑面大 重心低 平衡稳定 病人感到舒适 轻松 不稳定性卧位 支撑面小 重心较高 难以平衡 病人为保持一定的卧位 极易造成肌肉紧张 疲劳和不适 二 舒适卧位的基本要求 舒适卧位 是指病人卧床时 身体各部位均处于合适的位置 感到轻松自在 达到完全放松 卧床姿势 应尽量符合人体力学的要求 体位变换 应经常进行 至少每2h变换一次 身体活动 无禁忌证时 患者身体各部位每天均应活动 改变卧位时应进行全范围关节运动练习 受压部位 加强皮肤护理 预防压疮的发生 注意保护隐私 根据需要适当地遮盖患者的身体 促进患者身心舒适 二 常用卧位 仰卧位 supineposition 侧卧位 side lyingposition 半坐卧位 fowlerposition 端坐位 sittingposition 俯卧位 proneposition 头低足高位 trendelenburgposition 头高足低位 dorsalelevatedposition 膝胸卧位 knee chestposition 截石位 lithotomyposition 一 仰卧位 去枕仰卧位中凹卧位屈膝仰卧位 一 仰卧位 去枕仰卧位去枕仰卧位 jpg适用范围 昏迷或全身麻醉未清醒的患者 采用去枕仰卧位 头偏向一侧 可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症 椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者 采用此种卧位 可预防颅内压减低而引起的头痛 一 仰卧位 中凹卧位中凹卧位 jpg适用范围 休克患者 抬高头胸部 有利于保持气道通畅 改善通气功能 从而改善缺氧症状 抬高下肢 有利于静脉血回流 增加心输出量而使休克症状得到缓解 一 仰卧位 屈膝仰卧位屈膝仰卧位 jpg适用范围 腹部检查 放松腹肌便有检查 导尿 会阴冲洗等 二 侧卧位侧卧位 jpg 适用范围 灌肠 肛门检查及配合胃镜 肠镜检查等 臀部肌内注射 上腿伸直 下腿弯曲 预防压疮 三 半坐卧位半坐卧位 jpg半坐卧位 jpg 适用范围 某些面部及颈部手术后患者 采取半坐卧位可减少局部出血 心肺疾病引起呼吸困难的患者 机理 腹腔 盆腔手术后或有炎症的患者 机理 疾病恢复期体质虚弱的患者 采取半坐卧位 使患者逐渐适应体位改变 有利于向站 立位过渡 心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位 由于重力作用 部分血液滞留于下肢和盆腔 使回心血量减少 从而减轻肺瘀血和心脏负担同时可使膈肌位置下降 胸腔容量扩大 减轻腹腔内脏器对心肺的压力 肺活量增加 有利于气体交换 使呼吸困难的症状得到改善 腹腔 盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位 可使腹腔渗出液流入盆腔 促使感染局限 由于盆腔腹膜抗感染性较强 而吸收较弱 故可减少炎症扩散和毒素吸收 减轻中毒反应 同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓 腹部手术后患者 取半坐卧位 还可减轻腹部切口缝合处的张力 缓解疼痛 促进舒适 并有利于切口愈合 四 端坐位端坐位 jpg 适用范围 心力衰竭 心包积液 支气管哮喘发作的患者 患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐 五 俯卧位俯卧位 jpg 适用范围 腰背部检查或配合胰 胆管造影检查时 脊椎手术后或腰 背 臀部有伤口 不能平卧或侧卧的患者 胃肠胀气导致腹痛时 采取俯卧位 使腹腔容积增大 可缓解胃肠胀气所致的腹痛 六 头低足高位头低足高位 jpg 适用范围 肺部分泌物引流 使痰易于咳 十二指肠引流术 同时右侧卧位有利于胆汁引流 妊娠时胎膜早破 防止脐带脱垂 跟骨或胫骨结节牵引时 利用人体重力作为反牵引力 七 头高足低位头高足低位 jpg 适用范围 颈椎骨折患者作颅骨牵引时 用作反牵引力 减轻颅内压 预防脑水肿 颅脑手术后的患者 八 膝胸卧位膝胸卧位 jpg 适用范围 肛门 直肠 乙状结肠镜检查及治疗 矫正胎位不正或子宫后倾 促进产后子宫复原 九 截石位截石位 jpg 适用范围 会阴 肛门部位的检查 治疗或手术 如膀胱镜 妇产科检查 阴道灌洗等 产妇分娩 三 卧位的变换 协助病人翻身侧卧 目的 协助不能起床的病人更换卧位 使病人感觉舒适 预防并发症 检查 治疗和护理的需要 协助病人翻身侧卧 评估 1 病人的一般情况及需要更换体位的原因2 病人的生命体征 意识状态 躯体及四肢活能力 局部皮肤受压情况 手术部位 伤口及引流情况 有无骨折固定 牵引等情况 3 病人及家属对变换卧位的作用和操作方法的了解 配合能力等 协助病人翻身侧卧 实施 操作步骤1 核对姓名 床号2 向病人及家属解释及目的及注意事项3 固定床轮4 协助病人仰卧 将各种管道安置妥当5 翻身 一人协助病人翻身侧卧法翻身侧卧 jpg二人协助病人翻身侧卧法翻身侧卧 jpg6 按要求放置软枕7 记录翻身时间和皮肤情况 注意事项 1 据病情及皮肤受压情况确定翻身间隔时间 2 病人身上带有各种管道 翻身前后要妥善安置保持通畅 防止脱落 移位 扭曲 受压 3 手术病人翻身前检查伤口敷料 翻身时要特别对待颅脑手术后的病人 骨牵引的病人 石膏固定 伤口较大的病人 4 翻身时 护士应注意节力的原则 评价 1 病人或家属明确翻身目的并配合 2 护士动作轻稳 节力 协调 病人感觉舒适 安全 无并发症 3 病人受压皮肤情况得以改善 4 护患沟通有效 病人乐意配合 二 协助病人移向床头法 目的 协助滑向床尾而自己不能移动的病人移向床头 恢复正常而舒适的卧位 评估 1 病人的意识状态 体重 身体下移的情况及向床头移动的距离 2 病人的身体活动的情况 是否能配合操作 3 有无输液 引流管 石膏或夹板固定 如有则应注意保护肢体 实施 操作步骤1 向病人及家属解释及目的及注意事项2 将各种管道安置妥当3 根据病情放平床头支架枕头横立4 移动病人5 翻身 一人协助病人移向床头法jpg二人协助病人移向床头法6 放回枕头 协助病人取舒适卧位 整理床单位 注意事项 根据病人的意识状态 体重 身体下移的情况及向床头移动的距离选择移动的方法病人身上带有各种导管 移动前后要妥善安置保持通畅 防止脱落 移位 扭曲 受压 在操作过程中应将患者身体稍抬起再行翻身 切忌拖 拉 推等动作 以免擦伤皮肤 评价 病人上移达到预定的高度 病人感觉舒适 安全 护士动作轻稳 节力 协调 未造成病人皮肤损伤 护患沟通有效 病人乐意接受操作 第三节疼痛病人的护理 一 概述二 护理评估三 护理措施四 护理评价 一 概述 一 疼痛 pain 的概念是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的主观感受 是机体对有害刺激的一种保护性防御反应 疼痛是不舒适中最严重的表现形式 疼痛的含义 痛觉 属于个人的主观知觉体验 痛反应 个体对疼痛刺激所产生的一系列生理 病理的变化 疼痛的特征1 疼痛是个体身心受到侵害的危险警告2 疼痛是一种身心不舒适的感觉3 疼痛常伴有生理 行为和情绪反应4 相同程度的疼痛因个人耐受的不同出现的反应不同5 疼痛的形态包括强度 持续时间 节律 性质6 疼痛有一个明显的强度界限7 许多疼痛情况是可以治疗的 而且是可以治愈的 二 疼痛发生的机制 三 疼痛的原因及影响因素 1 疼痛的原因温度刺激化学刺激物理损伤病理改变心理因素 2 影响疼痛的因素 患者因素 1 年龄 2 社会文化背景 3 个人经历 4 心理特征 5 注意力 6 情绪 7 疲乏治疗及护理因素 二 护理评估 一 评估的内容 除患者的一般情况外 应重点评1 疼痛的部位伴随症状2 疼痛的时间3 疼痛的性质4 疼痛的程度 四级 5 疼痛的表达方式6 疼痛的各种因素7 疼痛对病人的影响 疼痛程度的分级 0级 无疼痛1级 轻度疼痛 有疼痛感但不严重 可忍受2级 中度疼痛 疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 3级 重度疼痛 疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重受干扰 需要用镇痛药 二 评估方法 询问病史观察与体格检查 1 面部表情 身体运动情况 2 声音阅读和回顾既往病史使用疼痛评估工具 疼痛的评估工具 数字评分法jpg 文字描述评定法jpg 视觉模拟评分法 面部表情图jpg 三 护理措施 1 减少或消除引起疼痛的原因2 缓解或解除疼痛的方法 药物止痛 原则 促进大纤维活动 按摩与推拿 冷 热疗法 针灸止痛 经皮神经电刺激疗法 TENS 药物止痛的原则 在诊断未明确前 不能随意使用镇痛药镇痛 以免掩盖症状 延误病情对慢性疼痛的病人应掌握疼痛发生规律 在疼痛发生前给药比疼痛发生后给药效果好且剂量小大剂量用药止痛时 当疼痛缓解或停止时应及时停药 防止副作用 耐药性 成瘾性 药物止痛 WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法三阶梯疗法目的 逐渐升级 合理应用镇痛剂来缓解疼痛三阶梯疗法原则 按药效的强弱依阶梯顺序使用 使用口服药 按时 联合服药 用药剂量个体化 药物止痛 第一阶段 选用非阿片类药物 解热镇痛药和抗炎类药 阿司匹林 布洛芬 对氨基酚 主要用于轻度疼痛的患者 第二阶段 选用弱阿片类药 氨酚待因 可待因 曲马朵 主要适用于中度疼痛的患者 第三阶段 选用强阿片类药 吗啡 哌替啶 主要用于重度和剧烈癌痛的病人 药物止痛 辅助用药 在癌痛治疗中 常采取联合用药的方法 即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用 常用辅助药有 1 非甾体抗炎药 如阿司匹林类 2 弱安定药 如艾司唑仑和地西泮等 3 强安定药 如氯丙嗪和氟哌啶醇等 4 抗抑郁药 如阿米替林 药物止痛 根据半衰期给药PCA装置 病人控制止痛法 的应用硬膜外注射法 心理护理 减轻病人心理压力分散注意力 方法 1 组织参加活动 2 音乐疗法 3 有节律按摩 4 松弛疗法 5 指导想象促进舒适帮助患者采取正确的姿势提供舒适整洁的病床单位良好的采光和通风设备适宜的室内温湿度在进行各项护理活动前 给予清楚 准确的解释将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等 四 护理评价 疼痛感觉减轻 身体状态和功能改善 自我感觉舒适 食欲增加病人感觉轻松舒适 休息和睡眠质量较好疼痛时的征象减轻或消失疼痛病人在接受护理后 能重新建立一种行为方式 轻松的参与日常活动 与他人正常交往给予护理后 病人对疼痛的适应能力有所增强 第四节满足病人安全的需要 一 病人安全的评估二 保护病人安全的措施 一 病人安全的评估 病人的感觉功能目前的健康状况对环境的熟悉程度年龄诊疗手段 二 保护病人安全的措施 医院常见不安全因素及防范措施机械性损伤及防范温度性损伤防范化学性损伤及防范生物性损伤及防范心理性损伤及防范医源性损伤及防范 机械性损伤及防范 机械性损伤 常见有跌倒 撞伤等机械性损伤的防范措施 躁动不安 意识不清及婴幼儿 应根据情况使用床档或其他保护具 年老虚弱 长期卧床者 初次下床时应给予协助 并可用辅助器具或扶助行走 患者常用物品应放于容易获取处 预防跌倒 地面应保持整洁 干燥 移开障碍物 病室的走廊 浴室 厕所应设置扶手 浴室和厕所应设置呼叫系统 精神科病房 应注意将剪刀等器械收藏好 温度性损伤 热水袋 热水瓶所致的烫伤 冰袋 制冷袋等所致的冻伤 各种电器如烤灯 高频电刀等所致的灼伤 易燃易爆品如氧气 乙醚及其它液化气体所致的各种烧伤等 温度性损伤的防范措施 冷 热疗法的应用 严格按操作规程进行 注意听取患者主诉及观察局部皮肤的变化易燃易爆品 强化管理 并加强防火教育 制定防火措施 护士应熟练掌握各类灭火器的使用方法医院内的电路及各种电器设备 定期检查维修 对患者自带的电器设备 使用前应进行安全检查 并进行安全用电的知识教育 化学性损伤及防范 可能是误食 药物 油 油漆 清洁剂及吸入不当气体 引起 医院内通常是由于药物使用不当或错用引起防范措施 护理人员应具备一定的药理知识 严格执行药物管理制度 进行药疗时 严格执行 三查八对 注意药物的配伍禁忌 观察患者用药后的反应 向患者及家属讲解安全用药的有关知识 生物性损伤及防范 包括微生物及昆虫对人体的伤害防范措施 护士应严格执行消毒隔离制度 严格遵守无菌技术操作原则 加强各项护理措施增强病人抵抗力 采取措施消灭昆虫 心理性损伤及防范 防范措施 以高质量的护理行为取得患者的信任 并建立良好关系 帮助患者与周围人群建立一个和睦的人际关系 注意对患者进行有关疾病知识的健康教育 引导患者采取积极乐观的态度对待疾病 医源性损伤及防范 医源性损伤 指由于医务人员言谈及行为上的不慎而造成患者心理或生理上的损伤 防范措施 医院应加强医务人员的思想道德教育 全面提升医务人员的素质 使其保持良好的服务态度 并制定相应的措施杜绝差错事故 做到有效防范 保障患者的安全 二 保护具的应用 保护具是用来限制患者身体或身体某部位的活动 以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具 目的1 防止小儿 高热 谵妄 昏迷 躁动及危重病人因虚弱 意识不清或其他原因而坠床 撞伤 抓伤等意外 2 确保治疗 护理的顺利进行 评估 病人的病情 年龄 意识状态 生命体征 肢体活动 是否存在意外损伤的可能等情况 病人与家属对保护具使用的目的及方法的了解程度 合作程度 计划 用物准备根据需要准备床档 约束带 支被架 棉垫 病人准备病人或家属了解使用保护具的重要性 安全性 并能配合 环境准备必要时移开床旁桌椅 实施 常用保护具床档 bedsiderailrestraint 主要用于预防患者坠床 多功能床档jpg 半自动床档jpg 木杆床档jpg约束带 restraint 用于保护躁动患者 限制身体或肢