（外科周读）加强围手术期管理

加强围手术期管理提高医疗质量和确保医疗安全（外科周读）,近期医疗纠纷主要特点,1、手术并发症的纠纷比较多。 2、误诊、漏诊的纠纷比较多。 3、非医疗性损伤的纠纷比较多。 4、知情告知不到位的纠纷比较多。 5、查对错误所发生的纠纷比较多。,患者要求赔偿的数额也是越来越高！,加强围手术期管理刻不容缓,我院手术量今年有望达到10000台，手术术后并发症是目前医疗纠纷中数量最多、最难以解决的问题。 手术并发症是否可以避免？关键在于围手术期管理措施是否到位依据：（围手术期管理制度）,围手术期管理制度,围手术期是指从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。,术前管理重点环节,1、术前诊断，手术适应证及禁忌证，术式选择、风险评估 。 2、术前准备，术前讨论，手术审批，术前麻醉访视、术前会诊。 3、签署手术、麻醉和输血知情同意书、病人交接等环节的管理。,授权委托书,授权委托书：在诉讼中，是指委托代理人取得诉讼代理资格，为被代理人进行诉讼的证明文书，其记载的内容主要包括委托事项和代理权限，并由委托人签名或盖章。但在其他民事法律行为过程中，也可能存在有授权委托的法律文书。英文中通常用Power of Attorney表示。在香港，这类委托书会以契约形成，将个人的某些权力，委派于他人身上。,存在问题,在不具备民事行为能力的患者（18岁以下、昏迷、休克、精神异常、外伤无法签字）的病历中出现了授权委托书，其中有5岁的小孩授权委托父母签字。 不具备民事行为能力者是不需要签授权委托书。而由其监护人代为履行签字。,患者监护人的顺序,依照民法通则的规定，未成年人的父母是未成年人的监护人，未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，监护人顺序是：祖父母，外祖父母 兄，姐。 成年不具备民事行为能力的患者或者限制民事行为能力的患者，由下列人员担任监护人：配偶；父母；成年子女；其他近亲属；关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。,术前重要知情告知书,1、医患沟通书 （患者病情评估) 2、病危通知书 3、手术知情同意书 （并发症告知是否到位？） 4、麻醉知情同意书 5、输血治疗知情同意书 6、昂贵耗材、贵重药品或自费项目告知书 告知内容是否到位？签字是否规范？是否存在涂改？是否强调重要告知内容（特别容易发生或后果严重）？,注意！,患者本人和授权委托人必须同时签字，特殊情况下要三方（患者、配偶、患者父母或儿女）或多方签字。患者本人不签字只有四种情况需要得到患者授权委托人的签名认可这些内容是今后给律师和法官看的！,重要医疗质量管理文书,1、术前讨论 2、术前小结 3、手术审批（科主任） 4、重大手术报告审批 5、主刀医师术前查看病人 6、麻醉术前访视 7、新技术审批、备案制度 8、完备的术前检查资料,重视病人手术耐受性的评估,尽一切可能避免病人死于手术台（Die on Table） 原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现。,如何避免 Die on Table,1、充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺肾功能衰竭，使病人能够耐受手术。 2、术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。 3、术中出现严重情况，应立即停止手术，报告医务科组织积极抢救。 4、要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。,重视会诊的必要性,1、涉及医学法律问题。 2、治疗意见分歧。 3、手术危险性极大。 4、存在重要脏器疾病。 5、麻醉科会诊。,重视术前谈话,术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。 术前与患者及家属的良好沟通是医疗安全的主要保证。否则，将遗留重大安全隐患。,提高交流技巧，取得病人配合，提高疗效。,重视预防使用抗菌素管理,1、选用规定种类的抗菌素。 2、选用合理剂量的抗菌素。 3、严格执行术前用药（术前0.5-2小时）。 4、严格控制用药时间。 5、禁止滥用喹诺酮类和克林霉素。,重视手术时机的把握,1、腹痛患者 2、外伤可能存在内出血的患者 3、自然生产转剖宫产的患者 4、主动脉夹层患者（易误诊） 以上患者是最容易发生问题的患者，不及时手术可能产生严重后果。,术中管理重要环节,1、手术部位标识和安全核查 2、手术方案的告知 3、术中规范（医师、麻醉师、护士） 4、意外处理 5、手术方案改变的再次知情同意 6、标本送检 7、器械和敷料清点,存在问题,1、术前准备不充分叫停手术。 2、手术室门前的麻醉访视。 3、第一台手术不能准时开始。 4、术中谈论与手术无关话题。 5、手机带入手术室并在术中接听。 6、麻醉医师随意离岗。 7、手术所需器械准备不到位。 8、个别医务人员无菌观念亟待加强。,外科医师必须学会“放弃”,术后管理的关键环节,1、麻醉复苏。 2、病人安全交接。 3、并发症预防、早期发现、及时处理。,医疗质量管理文书,1、手术记录：24小时内完成，重危病人术后立即完成。 2、术后首次病程记录：手术结束后立即完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 3、术后需连续记录三天病程记录：此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 4、麻醉术后访视记录。,常见的手术并发症,1、术后出血 2、术后感染 切口感染 肺炎和肺不张 腹膜炎和腹腔脓肿 尿路感染 真菌感染 3、切口裂开 4、深静脉血栓形成,积极处理严重并发症,每一种手术都有其相关严重并发症导致患者致残或者死亡，发生并发症后需及时与患者家属进行沟通，尽全力进行处置，将损失降到最低程度。 存在的最大问题是术后观察病人不及时或未重视患者的诉求，未能及时进行判断术后并发症。,围手术期医嘱管理,1、手术前后医嘱必须由手术医师或由主刀医师授权