男性下尿路症状(LUTS)的处理

男性下尿路症状 LUTS 的处理 泌尿外科张志刚 1 概念 LUTS 下尿路症状包括尿频 尿急 尿失禁等一系列临床表现 常见于老年男性 对患者的生活质量有负面影响 尿急尿频夜尿尿失禁 尿流变细尿流分叉尿流间断排尿费力 排尿后滴沥尿不尽感 2 LUTS病因 储尿症状尿频夜尿尿急急迫性尿失禁膀胱疼痛 排尿症状尿流缓慢尿流中断尿等待压力排尿终末尿滴沥 逼尿肌不稳定 膀胱过度敏感 膀胱出口梗阻 逼尿肌无力 三 治疗 保守治疗 药物治疗 手术治疗 1 保守治疗 Watchingwaiting 行为治疗推荐 症状轻微在治疗前或治疗同时给予生活方式的建议 生活方式的建议 在某些特定时间 如晚上或外出时减少液体摄入推荐每天液体摄入在1500ml以下 不用或少用利尿和刺激作用的咖啡因和酒类 排尿时放松 可分两次排尿 挤压尿道以防排尿后滴沥 分散注意力如挤压尿道 深呼吸 压迫会阴 不把心思放在膀胱和厕所 有助于控制刺激症状 膀胱训练 有尿急感时鼓励 忍 以增加膀胱容量 约400ml 延长两次排尿间的时间 检查患者用药 优化给药时间 使用对排尿影响最小的药物 有感觉 运动或精神损害时提供必要的辅助治疗 治疗便秘 2 药物治疗 2 1 1受体阻滞剂 1受体阻滞剂抑制前列腺平滑肌细胞释放去甲肾上腺素 减轻前列腺张力和膀胱出口梗阻 由于其快速有效的治疗效果常作为男性中度 重度LUTS治疗的一线药物 由于 1受体阻滞剂不能缩小前列腺体积 不能预防急性尿潴留的发生 有些病人最后需手术治疗 可选药物 阿呋唑嗪 Alfuzosin 多沙唑嗪 Doxazosin 坦索罗辛 Tamsulosin 特拉唑嗪 Terazosin 为了减轻副作用建议多沙唑嗪和特拉唑嗪首次使用时调整剂量 而阿呋唑嗪和坦索罗辛无此必要 注意 推荐 1受体阻滞剂可用于中度 重度的男性LUTS 推荐分级A 2 25 还原酶抑制剂 5 还原酶抑制剂阻断前列腺基质细胞睾酮转化为双氢睾酮 通过增加前列腺上皮细胞凋亡在治疗6 12个月后使前列腺体积缩小18 28 PSA水平下降50 可用药物 度他雄胺抑制5 还原酶I型 II型 非那雄胺抑制5 还原酶II型 临床上双重抑制的作用尚不清楚 度他雄胺降低血清双氢睾酮 DHT 浓度的95 非那雄胺降低血清DHT浓度的70 但两者降低前列腺DHT浓度相同 约为85 90 推荐5 还原酶抑制剂可用于中度 重度LUTS并伴有前列腺增大 40ml 或PSA浓度升高 1 4 1 6 g L 的男性患者 推荐分级A 5 还原酶抑制剂能预防急性尿潴留和需要外科手术之类的疼痛进展 推荐分级A 2 3毒蕈碱受体拮抗剂 M受体拮抗剂 膀胱主要的传递介质是乙酰胆碱 它能刺激逼尿肌平滑肌细胞表面的M 受体 主要是M2和M3受体 抗M受体作用可能通过膀胱尿路上皮和 或中枢神经系统 脊髓侧柱S2 S4水平 实现 可用药物 达非那新 Darifenacin 富马酸 Fesoterodine 奥昔布宁 Oxybutynin 索非那新 Solifenacin 丙哌凡林 Propiverine 托特罗定 Tolterodine 曲司氯胺 Trospiumchloride 由于这些药物可能发生膀胱不完全排空或尿潴留 禁用于前列腺 膀胱出口梗阻的男性患者 注意 推荐M受体拮抗剂可用于中度 重度以膀胱储尿期症状为主的男性LUTS患者 推荐分级B 伴有膀胱出口梗阻的男性患者慎用 推荐分级C 2 4植物制剂 植物疗法能减轻男性LUTS症状 体外研究表明植物提取物具有 抗炎 抗雄或雌激素样作用 降低性激素结合球蛋白 SHBG 作用 抑制多种酶和受体如刺激前列腺细胞增殖的生长因子 5 还原酶抑制剂 M 胆碱受体 改善逼尿肌中和自由基 由于各种制剂成分不同 无Meta分析支持 指南未能特别推荐植物疗法用于男性LUTS 2 5去氨加压素类似物 去氨加压素 去氨加压素 Dosmopression 通过与肾脏集合管内V2受体的结合 控制尿的生成它能增加水的重吸收和尿渗透压 减少水分排出和总尿量 用于夜间多尿 睡前服用0 2mg具减少尿量增加尿渗透压作用可持续8 12小时 推荐去氨加压素可用于夜间多尿所致的夜尿症 推荐分级A 2 6联合用药 1 1受体阻滞剂 5 还原酶抑制剂推荐 1受体阻滞剂联合5 还原酶抑制剂应用于中度 重度LUTS前列腺增大 40ml 及尿流率明显减少 可能发生疾病进展 的男性患者 推荐分级A 2 1受体阻滞剂 M受体拮抗剂推荐 1受体阻滞剂联合M受体拮抗剂用于这两种药物中任何一种治疗效果不满意的中度 重度LUTS患者 推荐分级B 怀疑有膀胱出口梗阻的患者慎用联合治疗 推荐分级B 2 7急症用药 磷酸二酯酶5 PDE5 抑制剂 合用或不合用 1受体阻滞剂 PDE抑制剂增加细胞内环磷酸鸟苷 cGMP 的浓度 延长其活化时间从而降低逼尿肌 前列腺和尿道平滑肌的张力 可选药物 西地那非 Sidenafil 他地那非 Tadalafil 伐地那非 Vardenafil 推荐PDE5抑制剂减轻中度 重度男性LUTS症状 推荐分级A PDE5抑制剂目前限用于勃起功能障碍肺动脉高压或参与临床试验的LUTS患者 推荐分级A 2 8其它新药 目前有几种新药正在进行临床研究 II III试验 这些药物作用靶点为前列腺 膀胱或神经系统 3 手术治疗 3 1TURP TURP仍是治疗继发于前列腺梗阻所致LUTS的金标准 一般前列腺体积为30 80ml较合适 但并无明确的上限 但近十年来TURP手术率有所下降 在美国 1999年TURP占前列腺增生手术的81 而到2005年则下降至39 TURP的改良 双机TURP 用生理盐水做灌注液无TURP综合症发生 推荐TURP对前列腺体积30 80ml有继发于BPO的中度 重度LUTS患者是目前标准的手术方式 TURP无论主观上和客观上比药物治疗都有改善 推荐分级A 对于继发于BPO而前列腺 30ml又无中叶增大的LUTS患者 TURP是外科治疗的一种选择 推荐分级A 3 2开放手术 推荐开放前列腺切除是对药物治疗无效 继发于BPO 前列腺体积 80 100ml的男性LUTS患者外科治疗的首选 推荐分级A 3 3经尿道微波治疗 TUMT 推荐TUMT改善症状与TURP相似但并发症减少而尿流改善 推荐分级A 长期随访支持TURP比TUMT有较低的再治疗率 推荐分级A 3 4经尿道前列腺针刺消融术 TUNATM 推荐TUNATM是对希望推迟或避免TURP并发症病人的替代来治疗 必须使病人意识到有相当高的在治疗率 而对症状和生活质量的改善较差 推荐分级A 3 5前列腺的激光治疗 钬激光前列腺剜除 HoLEP 和钬激光前列腺切除术 HoLRP 523nm激光 绿激光 前列腺汽化 推荐HoLEP和绿激光前列腺汽化是继发于BPO的男性LUTS患者中代替TURP的微创治疗 其直接的 客观和主观上的改善和TURP相似 推荐分级A 关于手术中的安全性 绿激光汽化优于TURP 可考虑用于正在使用抗凝药物和高危心血管病患者 推荐分级B 关于长期并发症仅由HoLEP引起的并发症和TURP相似 推荐分级A 3 6前列腺支架 前列腺支架要求有功能的逼尿肌 病人能自行排尿 推荐前列腺支架可替代不宜手术患者的导尿 在微创治疗后支架有暂时减轻BPO症状的作用 推荐分级C 3 7急诊手术 1 前列腺内酒精注射常用经尿道途径 根据不同情况注射纯酒精 95 98 2 25ml 推荐前列腺腔内酒精注射治疗B