第八章-消化系统疾病-肝硬化

消化系统疾病 姚运红 HBsAg携带者及慢性肝炎患者肝组织内 胞浆内充满嗜酸性物质 不透明 似毛玻璃样 电镜HBsAg沉积于滑面内质网池内 附 毛玻璃样肝细胞 1 渗出 炎细胞浸润 部位 成份 小叶内 坏死区 汇管区 淋巴细胞多单核细胞多浆细胞少中性白细胞少 2 再生与增生 肝细胞再生 间质反应性增生 Kupffer细胞增生肥大 间叶细胞及成纤维细胞的增生 肝细胞完全再生 网状支架完整 肝细胞结节状再生 网状支架破坏 3 Kupffer细胞增生肥大 部位肝血窦 功能吞噬和调节免疫反应 增生 表现梭形或多角形 胞浆丰富 突出于窦壁或自壁上脱入窦内成游走的吞噬细胞 意义 4 间叶细胞 组织细胞参与炎细胞浸润 贮脂细胞 肌纤维母细胞样细胞 合成胶原纤维 成纤维细胞增生 肝纤维化和肝硬化 参与 间叶细胞及成纤维细胞的增生 5 四 临床病理类型及特点 分类 各类型的病变特点 6 普通型肝炎急性最常见黄疸型无黄疸型慢性轻度中度重度 2 重型肝炎急性 亚急性 分类 7 普通型肝炎的病变特点比较 8 急性 慢性 变性胞浆疏松化 气球样变坏死点状坏死 嗜酸性小体渗出炎细胞浸润增生肝细胞再生 完全修复 急性普通型肝炎 最普遍 轻微 轻度 9 急性普通型肝炎 变性最普遍坏死轻微 点 状坏死 嗜酸性 小体 Acuteviralhepatitis Histologically thedominantfeaturesare 1 relativelydiffuselivercellinjury 2 spottyorisolatedlivercellnecrosis 3 Kuffercellreactivechangesandinflammatorychangesand 4 livercellregenerationduringtherecoveryphase 10 男 25岁 肝区疼痛 纳差 厌油5天 体查肝肋下2cm 表面光滑 有触痛 化验SGPT增高 HBsAg HBeAgHBcAb阳性 问题解释其临床症状 预后 病例一 11 大多数在半年内可逐渐恢复 部分乙肝和丙肝病例 常需半年至1年才恢复 1 急性乙肝和50 急性丙肝将转变为慢性肝炎 转归 12 慢性 普通型 肝炎 病程持续在半年以上者 轻度偶见轻度 轻度轻度 中度中度特征性中度中度 重度重度大范围重度重度 坏死增生 碎片状坏死桥接坏死 实质间质 13 汇管区炎症明显中度碎片状坏死 重度碎片状坏死大范围桥接坏死 中度 重度慢性肝炎病变比较 思考 坏死区结局 临床上如何发现有此改变 14 Chronichepatitis MorphologyAportalandperiportalinfiltrateoflymphocytes plasmacells etc PicemealnecrosisandbridgingnecrosisProgressivereplacementofthesebridgesandperiportalnecroticcellsbyfibrosiswiththepossibleeventualdevelopmentofcirrhosis 15 汇管区炎症明显中度碎片状坏死 重度碎片状坏死大范围桥接坏死 中度 重度慢性肝炎病变比较 16 重度慢性肝炎的病变发展 重度碎片状坏死大范围桥接坏死网状纤维塌陷 纤维间隔形成 分割肝小叶 肝硬化 16 病例分析 男 22岁3年前急性肝炎入院 45天后肝功恢复正常出院 1年后反复出现厌油 纳差 乏力 休息后症状缓解 1周前症状加重入院 体查 面部和胸部有数个蜘蛛痣 双手掌发红 肝肋下1cm 质稍硬 脾可触及 化验 SGPT增高 白蛋白25g L HBsAg阳性 17 18 病理诊断 重度慢性肝炎 病例分析 重度慢性肝炎 重度坏死 大量纤维组织增生 肝脏质硬 SGPT 厌油纳差 蛋白质合成 白蛋白25g L 雌激素灭活 蜘蛛痣 双手掌发红 19 体积明显缩小 左叶为甚 重量减至600 800g 质地柔软 被膜皱缩 切面黄色或红褐色 急性黄 红色肝萎缩 急性重型肝炎大体 20 女 30岁 纳差 厌油 肝区痛4天入院 入院 SGPT HBsAg HBeAgHBcAb 保肝治疗2天后病情突然加重 黄疸加深 皮肤点状出血 腹胀 神志恍惚 呕血 便血 体检 皮肤巩膜重度黄染 下肢皮肤有淤斑 肝浊音界缩小 腹水征阳性 经输血和输液等治疗 疗效不佳 昏迷 于住院第5天死亡 病例分析 21 急性重型肝炎 体积小 质软 肝细胞大片坏死 肝浊音界缩小 胆红素代谢障碍 肝细胞性黄疸合成蛋白质 低蛋白血症 腹水合成凝血因子 出血倾向解毒 肝性脑病 昏迷 肝肾综合征DIC 22 左叶 亚急性重型肝炎 肝细胞大片坏死 结节状再生 假小叶 炎细胞浸润 小胆管增生 大体 镜下 不同程度缩小 被膜皱缩 黄绿色亚急性黄色肝萎缩 发展成肝硬化 23 各类型病毒性肝炎的特点 24 五 临床与病理联系 肝脏体积的改变变性为主 体积增大 牵拉包膜 痛坏死为主 体积减小 25 GPTGOTSGPTSGOT 胆红素代谢黄疸合成蛋白质A下降 G不变A G倒置激素灭活雌激素升高合成凝血因子出血倾向DIC解毒肝性脑病肝肾综合征 肝功能异常 正常肝功能 病毒性肝炎 26 六 结局 1 自 治 愈2 迁延不愈3 恶化 急普 慢急重 亚急重 普通型 重型中重度 亚急重 肝硬化 肝癌 27 肝功能衰竭 肝昏迷 消化道大出血 DIC 急性肾功能衰竭 原因 七 死亡 28 病例 病史 男 58岁 6年前有肝炎史 以后反复发作 近半年感消瘦 疲乏 消化不良 体检 皮肤 巩膜轻度黄染 面部和胸部见蜘蛛痣 肝掌 双侧乳房变大 腹水征 腹壁浅V曲张 肝未触及 脾肿大 质稍硬 化验 SGPT增高 白蛋白24g L 食管造影 食管下段V曲张 入院第15天因上消化道大出血死亡 1 陈逸飞因患有长期肝病 顾静文说 因为他太执著于工作 对他而言 工作高于一切 我劝过他 我说你这样下去身体肯定吃不消 他说没问题 感觉很好 从来没觉自己生了病 4月11日 原计划陈逸飞在这天做肝移植手术 然而 过度劳累使他没能等到这一天的到来 他病情恶化的真正原因是 在原来肝病的基础上过度劳累而产生了一系列并发症 包括肝功能衰竭 消化道出血 门脉高压 凝血功能的异常等等 1 病理诊断 诊断依据 肝炎是如何发展成此病 2 解释面部和胸部见蜘蛛痣 肝掌 双侧乳房变大 3 解释消化不良 脾肿大 腹水和腹壁浅 食管V曲张 4 该病常见死亡原因 2 著名导演画家陈逸飞 乙肝 丙肝是肝硬化主要病因 乙肝后性肝硬化 如合并HCV感染 酒精性肝病 肥胖等易发展成肝癌 30年间尸检 肝癌与肝硬化的伴发率高达84 6 一 概述 肝硬化Livercirrhosis 3 概念 病毒 肝细胞变质 实质和间质增生 假小叶形成 肝硬化 纤维分隔肝细胞再生结节 改建 4 概念 肝细胞弥漫变性坏死纤维组织增生肝细胞结节状再生 多种原因 反复交错进行 肝小叶结构和血液循环途径改建 肝脏变形变硬 5 1病因 病毒性肝炎性酒精性胆汁性 分类 隐源性 6 2形态 分类 小结节型大结节型大小结节混合型不全分隔型 1病因 7 分类 小结节型大结节型及大小结节混合型 8 1 病因2 形态3 我国的综合分类 分类 门脉性肝硬化坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化色素性肝硬化 9 门脉性肝硬化 一 病因二 发病机制三 病变四 临床病理联系 PortalCirrhosis 10 病毒性肝炎 国内多见 多为乙型和丙型 慢性酒精中毒 欧美国家多见 60 70 营养缺乏 缺乏胆碱或蛋氨酸 经脂肪肝发展为肝硬化 毒物中毒 砷 四氯化碳等破坏肝组织 病因 11 复习题 何谓桥接坏死和碎片状坏死 坏死区的结局 病变基础 病变形成过程 肝细胞弥漫变性坏死 12 病变形成过程 病变发展 肝细胞广泛坏死后 实质和间质增生 间质增生 肝细胞再生 成纤维细胞和贮脂细胞 胶原纤维网状纤维塌陷融合 胶原纤维 肝细胞结节状再生 11 病变形成过程 病变发展 实质和间质增生 胶原纤维增生分割 包绕肝细胞再生结节 但肝小叶和血液循环未改建 肝纤维化 12 病变形成过程 病变发展 实质和间质增生 胶原纤维增生分割 包绕 连接反复进行 肝小叶血液循环改建 假小叶形成 13 假小叶 14 病变形成过程 多种病因 肝细胞弥漫变性坏死 15 假小叶 正常肝小叶结构被破坏 由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等 圆形或椭圆形的肝细胞团 概念 意义 门脉性肝硬化的诊断依据 16 病变 镜下 正常肝小叶结构破坏 假小叶形成 大小不等形态圆形或椭圆形中央V位置 数目缺如偏位或两个以上汇管区可包绕在假小叶内肝细胞索排列紊乱胆汁淤积细小胆管 假胆管增生 17 病变 镜下 正常肝小叶结构破坏 假小叶形成 纤维间隔较薄且均匀 少量LC和单核细胞浸润 18 假小叶 镜下特点 大小 形态 中央V位置 数目 中央V位置 肝索 胆汁淤积 19 薄而均匀的纤维间隔呈星芒状伸向周边肝组织内 汇管区炎细胞浸润带 纤维间隔 镜下特点 20 病变 肉眼 早 中期 体积正常或略增大 质地正常 稍硬 21 病变 肉眼 晚期 体积缩小重量减轻质地变硬表面颗粒或小结节状 大小相仿0 1 0 5cm被膜 增厚切面弥漫性圆形或类圆形结节纤维间隔较薄且均匀 22 病变 肉眼 体积 重量 质地 被膜 纤维间隔表面 切面 颗粒或小结节状 大小相仿0 1 0 5cm 思考题 表切面所见结节 在镜下为什么结构 23 小结 肝细胞弥漫变性坏死 实质和间质增生 假小叶形成和肝内纤维组织增生 肝功能不全 肝内血液循环被改建 门脉高压症 24 临床与病理联系 标准 1 96kPa 机理肝内血管系统破坏及结构改建 门脉高压症 肝功能不全 25 1 门脉高压症形成的机制 观察要点1 对比中央V和肝血窦 造成图2改变的主要原因 2 图2中央V和肝血窦狭窄对门V和肝A血入肝有何影响 图1 正常 图2 肝硬化 26 门V 肝A 肝硬化时肝内血液循环变化示意图 27 1 门脉高压症形成的机制 窦性中央V和肝血窦闭塞 窦周纤维化 28 门V 肝A 肝硬化时肝内血液循环变化示意图 27 脾肿大 慢性淤血性 胃肠道淤血 水肿 腹水 肝硬化最突出的临床表现 侧支循环形成 对门脉高压症有特征性价值 2 门脉高压症表现 29 门V高压门V系统的毛细血管流体静压升高 低蛋白血症 肝功能不全血浆胶体渗透压降低 醛固酮 抗利尿激素灭活减少 肝功能不全水 钠潴留 腹水原因 30 舟状腹 漏出液 渗出液 31 门 体静脉间吻合侧支循环形成 32 侧支循环形成 食管下段V丛曲张破裂大出血 常见死亡原因 直肠V丛曲张便血 贫血 脐周V丛曲张 海蛇头 33 侧支循环形成 34 食管下段V丛曲张 破裂大出血 常见死亡原因 侧支循环形成的表现 35 直肠V丛曲张便血 贫血 36 脐周V丛曲张 海蛇头 37 原因肝实质长期破坏 表现 雌激素灭活功能下降表现睾丸萎缩男子乳腺发育症蜘蛛状血管痣 体表小动脉扩张 肝细胞性黄疸晚期肝内胆管阻塞及肝细胞坏死 出血倾向 凝血因子合成减少 肝昏迷 氨中毒 假性神经递质 3 肝功能不全的表现 38 蜘蛛痣 雌激素灭活下降 蜘蛛痣 肝掌 手掌大 鱼际处发红 雌激素灭活 代偿相对稳定 可持续较长时间 恶化死亡 肝功能衰竭 消化道大出血 肝癌及感染 结局 39 PostnecroticCirrhosis 亚急性重型肝炎发展 坏死后性肝硬化 40 病变 与门脉性肝硬化比较 坏死后性门脉性 体积缩小缩小重量减轻减轻质地变硬变硬表面结节大小不等小结节 大小相仿被膜 增厚增厚切面结节大小不等圆形结节 大小相仿纤维间隔较宽且不均匀较薄且均匀 41 对下列图片进行诊断 意义 预后有所不同 坏死后性的后果 病程短肝功能障碍明显癌变率高 42 PrimaryCarcinomaofLiver 原发性肝癌 43 肝细胞性肝癌最常见 胆管上皮癌 混合细胞性肝癌 巨块型多结节型弥漫型 早期中晚期 1 起源 2 组织学分类 3 肉眼形态分类 肝细胞 肝内胆管上皮细胞 44 早期肝癌 小肝癌 直径 3cm数目 2个形状球形或分叶状颜色灰白质地软切面无出血坏死与周围组织界清 4 病变 肉眼 45 中晚期肝癌 发生率病变特点合并肝硬化 巨块型 多结节型 弥漫型 较常见 最常见 少见 巨大 卫星结节出血坏死明显 散在大小不等结节 无明显结节弥漫分布 46 巨块型肝癌 病变特点 瘤结节巨大周边有卫星结节结节中央出血坏死明显 47 多结节型肝癌 最常见肉眼类型 病变特点 散在大小不等结节与肝硬化关系密切 48 肝细胞性肝癌 HCC 最多见癌细胞多角形 胞浆丰富条索状 腺管样 硬化型 胆管上皮癌 腺癌少见 混合细胞性肝癌最少见 4 病变 镜下 49 肝细胞性肝癌 50 肝内浸润 转移常见沿门静脉播散 形成转移结节 肝外转移淋巴道 血道 种植性转移腹膜 卵巢等 5 蔓延和转移