第八节-狂犬病应

狂犬病 rabies 是由狂犬病毒引起一种累及中枢神经系统的人畜共患的急性传染病 人多因病兽咬伤而感染 因有恐水怕风的临床特征 又称恐水症 hydrophobia 病死率100 学习目标 简述狂犬病病毒 流行病学及病理学特点 概述狂犬病的临床表现 诊断及治疗要点 能进行有关的伤口处理及预防接种 一 病原学 狂犬病病毒是RNA病毒 形似子弹 大小约75nm 180nm 外膜上的糖蛋白抗原 能与乙酰胆碱受体结合 使病毒具有神经毒性 并能产生具有保护作用的中和抗体 病毒易为紫外线及甲醛 乙醇 新洁尔灭等灭活 100 2分钟 60 30分钟可灭活 耐低温 70 或冻干置0 4 能存活数年 感染组织可保存于50 甘油中送检 从病例中发现的病毒称 野毒株 或 街毒株 其毒力强 能在唾液中繁殖 潜伏期长 街毒株在兔脑内连续传代后称 固定毒株 失去致病力 但仍有抗原性 可用于制备狂犬病疫苗 二 流行病学 传染源主要是病犬 其次是猫 猪 牛 马等家畜和野生动物等温血动物 应注意外观健康家犬带病毒率为8 25 患者唾液可含有少量病毒 传播途径主要通过咬伤传播 也可由带病毒唾液自伤口 抓伤 舔伤的粘膜和皮肤侵入 少数可通过宰杀 剥皮 切割病犬而感染 易感性人被病犬咬伤后发病率为15 30 若及时处理伤口后接种疫苗 发病率可降为0 15 左右 4 流行特征 全年均可发病 各处均可发生 各年龄组均可发病 以青少年多见 我国近年来随着养犬的增加 本病也有上升趋势 三 发病机制及病理 狂犬病毒自咬伤部位入侵后 在伤口的横纹肌细胞内缓慢繁殖 再侵入附近的神经末梢 再经周围神经沿神经索向中枢神经作向心性扩散 至脊髓后 在其中大量繁殖 入侵脊髓并很快到达脑部 主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞 一般不入血 随后病毒从中枢神经向周围神经呈离心性扩散 侵入各组织与器官 以迷走神经 吞咽神经和舌下神经受损最重 致吞咽肌及呼吸肌痉挛 出现恐水 吞咽和呼吸困难等症状 交感神经受累出现唾液分泌和出汗增多 病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓膜炎 其特征性病变是神经细胞浆内可见嗜酸性包涵体 称为内基小体 为狂犬病毒的集落 呈圆形或椭圆形 大小不等 染色呈樱红色 具诊断意义 另外 唾液腺 泪腺 胰腺 淋巴结 肾上腺髓质 心肌等细胞也有急性变性 四 临床表现 潜伏期5日到19年或更长 一般1 3个月 前驱期低热 倦怠 头痛 恶心 全身不适 继而出现恐惧不安 对声 光 风等刺激敏感而有喉头紧缩感 在原咬伤口及附近有麻 痒 蚁走感 持续1 3天 兴奋期高度兴奋 极度恐怖 恐水 怕风 惧光表现突出 闻水声 风声或仅提及水时均可引起咽喉肌严重痉挛 常因声带痉挛而声嘶 吐词不清 严重发作时全身肌肉阵发性抽搐 以致角弓反张 或呼吸肌痉挛致呼吸衰竭 体温升高至38 40 交感神经功能亢进表现为大量流涎 大汗淋漓 心率加快 血压升高 多数病人神志清楚 少数可出现精神失常 如幻听幻视等 本期1 3天 麻痹期痉挛停止 全身驰缓性瘫痪 由安静进入昏迷 最终因呼吸循环衰竭死亡 本期一般6 18小时 我国以躁狂型多见 另一型为麻痹型 又称静型 少见 患者常有高热 头痛 呕吐等 咬伤部位肌群无力 单肌瘫痪 或上行性对称性四肢瘫痪 最终因肌肉瘫痪而死亡 整个病程11天左右 狗狂犬病 五 诊断及鉴别诊断 1 诊断根据被病畜咬伤及出恐水怕风症状可作出临床诊断 确诊有赖于检测病毒抗原或尸检脑组织找到内基小体 2 鉴别诊断本病需与破伤风 狂犬病癔病 脑炎 格林 巴利综合征等鉴别 六 治疗 以对症综合治疗为主 隔离病人 防止唾液污染其他人 安置在安静环境内作监护治疗 使用镇静剂减轻痉挛 麻痹及其所引起的疼痛 改善缺氧 必要时气管切开 维持水 电解质及酸碱平衡 维持心血管功能 脑水肿者给予脱水剂 七 预防 咬伤后立即彻底的伤口处理 预防接种狂犬病疫苗及免疫血清的是预防的重要方法 1 管理使染源捕杀野犬 对家犬 警犬等应登记并预防接种 发现病犬 病猫立即击毙 咬过人的家犬 家猫应设法捕获 并隔离观察10天 仍存活的动物排除狂犬病者可解除隔离 对不明原因死亡的动物焚毁或深埋 切忌剥皮或进食 2 伤口处理尽快用20 肥皂水或0 1 新洁尔灭反复冲洗至少半小时 两者不能合用 以去除狗涎 杀灭涎内病毒 挤出污血 穿通伤口应将导管插入并接注射器充分冲洗 冲洗后以70 乙醇或浓碘酒反复擦洗 伤口不缝合 不包扎 酌情使用抗生素和破伤风抗毒血清 3 预防接种 狂犬病疫苗 我国常用地鼠肾细胞疫苗 全程5针 即在咬伤后0 3 7 14 30天各肌注1针 2ml 严重咬伤者可加到10针 即当天到第6天 每日1针 于第10 14 30 90天各注射1针 被动免疫 用人抗狂犬病高效价免疫球蛋白 HRIG 或狂犬病抗毒血清 尽可能在咬伤后48小时内注射 前者效果好 剂量为20u kg 后者剂量40IU kg 使用前需皮试 阳性者脱敏注射 总量1 2作局部伤口注射 1 2肌注 小结 狂犬病又称恐水症 是由狂犬病病毒引起的累及中枢神经系统的人畜共患急性传染病 主要传染源是病犬 人被病犬咬伤而感染 主要临床表现是狂燥 恐水 怕风 最终因呼吸循环衰竭而死亡 死亡率100 治疗主要是对症综合治疗 预防的关键是彻底的伤口处理 接种狂犬病疫苗及免疫血清 目标检测 选择题狂犬病的传播途径主要是 A 消化道传播B 呼吸道传播C 感染动物的咬伤D 蚊虫叮咬E 经血传播 病例讨论 男性 49岁 农民 2006年11月被自家的狗咬伤手臂 当时伤口未进行彻底处理 也没有接种狂犬