普外科诊疗操作规范

.普通外科常用诊疗技术操作规范腹膜腔穿刺术【 适 应证】1. 诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。2. 大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3. 行人工气腹作为诊断和治疗手段。4. 腹腔内注射药物。【 禁 忌证】1. 严重肠胀气。2. 妊娠。3. 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4. 躁动、不能合作或肝昏迷先兆。【 操作 】1. 嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2. 取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。3. 穿刺点的选择：（ 1 ）脐和髂前上棘间连线外1/3 和中 1/3 的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。（ 2 ）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm ，偏左和右1 1.5cm 处。（ 3 ）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4 常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1% 2% 普鲁卡因2ml 作局麻， 须深达腹膜。5 作诊断性抽液时，可用17 18 号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布 固定。6 腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500 1000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。7 腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml ；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。中心静脉压测量【 适 应证】1. 测量中心静脉压。2. 利用其进行输液或静脉高营养（tpn ）。【 禁 忌证】1. 出血素质。2. 穿刺或切开部位感染。【 操作 】1. 颈内静脉插管术：;.（1） ）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位（15 30 trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。（ 2 ）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。（ 3 ）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20 或 21 号针头（与10ml 注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈 45角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用seldinger导丝法。（ 4 ）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。2锁骨下静脉插管术：（ 1 ）病人仰卧，头低脚高15 30 trendelenburg氏位，头转向对侧。（ 2 ）于锁骨中1/3 段同外 1/3 段交界处下1cm 处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。（ 3 ）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。【 并 发症】1. 血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。2. 导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。3. 颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。4. 严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。5. 损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。6. 操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。7. 血栓形成，上肢静脉回流受阻。8. 导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。9. 全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。【 导管的管理及并发症预防】1. 置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。2. 插管成功后常规拍胸部x 光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理。3. 颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）。4. 输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。5. 每 24h 更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并截取导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要， 可在其它部位重放一新的导管。【 中心静脉压的测定】1. 经换能器监测仪测定。2. 经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如 果操作正确， 可测得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接， 柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降， 其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值（ cmh2o ）；如有终末正压（peep ）则按一定比例减去一定数值（约每4cmh2o peep=1mmhg）。体表肿块穿刺取样活检术【 适 应证】体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。【 禁 忌证】1. 凝血机制障碍。2. 非炎性肿块局部有感染。3. 穿刺有可能损伤重要结构。【 术前准备】1. 穿刺部位皮肤准备。2. 器械准备消毒的穿刺针及20 30ml 注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有vim silverman针、 tru-cut 针、 jamshidi针； 细针有 22 23 号 chiba 针、 20 23 号腰穿针、 7 8 号普通注射针。【 操作 】1. 粗针穿刺：（ 1 ）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。（ 2 ）穿刺点用2普鲁卡因作局部浸润麻醉。（ 3 ）术者左手拇指和食指固定肿块。（ 4 ）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.5 2cm ，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。（ 5 ）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10 福尔马林液固定，送组织学检查。2. 细针穿刺：（ 1 ）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。（ 2 ）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。（ 3 ）连接 20 30ml 注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm 范围）数次。（ 4）常压下拔针， 取下针头， 注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥， 立即用 95酒精固定5 10min ，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。胃插管术【 适 应证】1. 胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。2. 钡剂检查或手术治疗前的准备。3. 昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。4. 口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。5. 胃液检查。【 禁 忌证】1. 严重的食道静脉曲张。2. 腐蚀性胃炎。3. 鼻腔阻塞。4. 食管或贲门狭窄或梗阻。5. 严重呼吸困难。【 术前准备】1. 训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。2. 器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml 注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。3. 检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。4. 插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。【 操作 】1. 病人取坐位或卧位。2. 用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（ 14 16cm ），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下， 插入深度为45 55cm （相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。3. 检查胃管是否在胃内：（ 1 ）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。（ 2 ）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。（ 3 ）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。4. 证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。气管切开术【 适 应证】1. 各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。2. 各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。3. 某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。【 术前准备】1. 严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。2. 器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2普鲁卡因、 1% 地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。【 操作 】1. 体位：（ 1 ）患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。（2） ）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。2. 术野常规消毒。3. 2普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。4. 切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。5. 分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均 匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2 和 3 气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作， 则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引， 即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。6. 确认气管：（ 1 ）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。（ 2 ）触诊，手指可触及有弹性的气管环。（ 3 ）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。7. 切开气管，切开气管前，气管内注入1 地卡因0.5ml ，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第2 3 环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。8. 插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯， 套入内管； 暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。9. 切口处理：（ 1）分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩； 若内翻应用蚊齿钳向外挑起。（ 2 ）仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。（ 3 ）固定气管套管，系带打死结。（ 4 ）皮肤切口中端缝合1 2 针。（ 5 ）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。10 术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处理。静脉切开术【 适 应证】1. 急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。2. 需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。3. 作某些特殊检查者，如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。【 禁 忌证】1. 下腔静脉及下肢静脉栓塞。2. 切开部位有感染灶。【 操作 】1. 病人仰卧，选好切开部位；临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。2. 皮肤常规消毒：打开静脉切开包，戴无菌手套，检查包内器械，铺无菌巾。3. 以 2% 普鲁卡因2ml 作局部浸润麻醉， 在所选的静脉切开处作横行皮肤切口，约 1.5 2cm ；用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露1 2cm ；用小弯针在静脉下面引两根丝线，并将远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎；牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器（内有注射盐水），排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓缓注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定 在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破现象，如有漏液，应加线结扎；缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱，覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。脓肿切开引流术【 适 应证】1. 浅表脓肿已有明显波动。2. 深部脓肿经穿刺证实有脓液。3. 口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。【 禁 忌证】结核性冷脓肿无混合性感染。【 术前准备】1. 洗净局部皮肤，需要时应剃毛。2. 器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。【 操作 】1. 局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。2. 浅部脓肿：（ 1 ）一般不用麻醉。（ 2 ）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。（3） ）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。（ 4 ）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。3深部脓肿：（ 1 ）先适当有效地麻醉。（ 2 ）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。（ 3）先切开皮肤、 皮下组织， 然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后， 将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。（ 4 ）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。（ 5 ）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后 2 天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。胃肠减压术【 适 应证】1. 急性胃扩张。2. 胃、十二指肠穿孔。3. 腹部较大型手术后。4. 机械性及麻痹性肠梗阻。【 术前准备】1. 检查胃、十二指肠引流管是否通畅。2. 备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。3. 其它用具同“胃插管术 ”。【 操作 】1. 病人取坐位或卧位。2. 按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。3. 将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。（ 王东余小舫）清创缝合术【 适 应证】8 小时以内的开放性伤口；8 小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。 头部血运好， 伤后十二小时内仍可行清创术。【 禁 忌证】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后， 敞开引流。【 术前准备】1. 全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2. 如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄线片协助诊断。3. 应用止痛和术前镇静药物。4. 如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1 小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。5. 注射破伤风抗毒素，轻者用1500u ，重者用3000u 。【 麻醉 】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。【 手术步骤】1. 清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。（ 1 ）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10 分钟。（ 2 ）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。2. 清理伤口：（ 1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。（ 2 ）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 0.5cm ，切面止血，消除血凝块和异物。 切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。（ 3 ）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。（ 4 ）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。（5 ）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。（ 6 ）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。3. 修复伤口：（ 1 ）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12 小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条； 污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合， 即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4 7 日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。（ 2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。（3 ）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。【 术中注意事项】1. 伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。2. 彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。3. 避免张力太大，以免造成缺血或坏死。【 术后处理】1. 根据全身情况输液或输血。2. 合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3. 注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4. 抬高患肢，促使血液回流。5. 注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。6. 一般应根据引流物情况，在术后24 48 小时拔除伤口引流条。7. 伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。8. 定时换药，按时拆线。换药术【 适 应证】1. 术后无菌伤口，如无特殊反应，3 5 天后第一次换药。2. 感染伤口，分泌物较多，每天换药1 次。3. 新鲜肉芽创面，隔1 2 天换药 1 次。4. 严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。5. 烟卷引流伤口，每日换药1 2 次，并在术后12 24 小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48 小时拔除。6. 橡皮管引流伤口2 3 天换药，引流3 7 天更换或拔除。【 准备工作】1. 换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。2. 物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘个（放污染敷料），镊子2 把，剪刀把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。3. 让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。【 操作步骤】1. 用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2. 用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外， 注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中， 假如需用两把镊子（或钳子） 协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。3. 分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。4. 高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水 中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用 75 的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5. 一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用 0.05 新洁尔灭， 0.02 醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02 高锰酸钾湿敷。6. 最后，覆盖无菌纱布（一般为8 层），用胶布或绷带固定。【 注意事项】严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。1. 操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。2. 先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。3. 气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。4. 伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。拆 线 法【 适应证 】1. 无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部 4 5 天；下腹部、会阴部 6 7 天；胸部、上腹部、背部、臀部 7 9 天；四肢 10 12 天；关节处可延长些，减张缝合 14 天。2. 伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。【 禁 忌证】下列情况，应延迟拆线：1. 重贫血、消瘦、轻恶病质者；2. 严重水、电解质紊乱尚未纠正者；3. 老年患者及幼儿；4. 咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。【 准备工作】同换药术，同时准备拆线剪刀一把。【 操作步骤】1. 了解切口情况，明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类（、）。2. 取下敷料，正确判定愈合情况。（ 1 ）甲级：即切口部位无不良反应的一期愈合。（ 2 ）乙级：愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。（ 3 ）丙级：切口完全裂开或化脓。3拆线：（ 1 ）切口甲级愈合：1） ）用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围5 6cm ；2） ）左手持镊子， 轻轻提起线结， 使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许，右手执剪刀， 将带钩侧剪尖伸入线结下，紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断；3） ）左手持镊就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口；4） ）第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。若超过10 针以上， 张力较大，可分次间断拆线；5） ）拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。（2 ）切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可；有血肿或积液者应引流；表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖， 必要时加绷带或腹带保护。（ 3 ）切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合。【 注意事项】1. 严格执行无菌外科操作，操作轻柔。2. 不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条件。必要时可拆除1 2 针缝线，探试切口的愈合强度， 决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，贸然一次拆除全部缝线。经皮肝穿刺胆道造影（ptc ）及经皮肝穿刺胆道引流术（ptcd ）【 适 应证】1. 梗阻性黄疸。2. 高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。【 禁 忌证】1. 对碘剂过敏者。2. 有出血倾向者。【 术前准备】1. 检查出、凝血时间、凝血酶原时间。2. 碘过敏试验。3. 有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作ptc 。4. 消除病人的恐惧心理，取得病人合作。5. 检查前30 分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg 。【 穿刺用具和药品】1. ptc 、ptcd 专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。2. 注射器。3. 造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25 浓度左右。4. 局部麻醉药物。5. 皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。【 方法 】1. ptc:（ 1 ）体位：仰卧于线台上，取右手抱头姿势。（ 2 ）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7 8 肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与 线台平行，至距第12 胸椎右缘1cm 处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后， 固定穿刺针位置， 继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。2. ptcd:在电视监视下按ptc 方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内， 妥善固定导管，防止术后脱出。如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。【 术后处理】1. 术后卧床24 小时。2. 禁食，监测血压、脉搏12 小时。3. 注意观察腹部情况。4. 如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。经皮内镜胃造瘘术（peg ）经皮内镜胃造瘘术是完全胃肠道营养的治疗措施之一。【 适 应证】1. 大手术后不能进食，而消化功能已恢复者。2. 晚期肿瘤不宜手术，需要完全胃肠道营养而不能经口摄入者。3. 神经、精神性厌食、拒食。4. 消化道瘘、胆瘘、胰瘘。5. b胃切除术后可行输出袢空肠造瘘。【 禁忌证】1. 同上消化道纤维内镜检查术。2. 出血素质。3. 大量腹水。4. 消化道梗阻。【 术前准备】1. 同上消化道纤维内镜检查术。2. 备穿刺针及造瘘导管。3. 普鲁卡因过敏试验。【 操作 】1. 同上消化道纤维内镜检查术。2. 选择腹壁皮肤穿刺点，多用左上腹，可见透光区。消毒皮肤，穿刺到胃（肠）腔，置造瘘管并固定。3. 在十二指肠镜直视下，将造瘘导管先端送入十二指肠（空肠远端）内。【 术后处理】1. 同上消化道纤维内镜检查术。2. 术后第二天开始滴注营养液，要素饮食。开始用量要小，浓度宜低，以后逐日增加热卡。3. 若嫌造瘘导管细，可于术后1 周更换粗大导管。4. 保护导管及周围皮肤。逆行胰胆管造影术（ercp ）【 适 应证】1. 肝外胆管梗阻：如结石、肿瘤、寄生虫、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎及各种原因的胆管狭窄。2. 肝内胆管梗阻：如结石、肿瘤、肝硬化及淤胆性肝炎。3. 胰腺疾病：如肿瘤、囊肿、结石、慢性胰腺炎及急性复发性胰腺炎。4. 不明原因的黄疸。5. 不明原因的上腹剧痛。【 禁 忌证】1. 同上消化道纤维内镜检查术。2. 碘过敏者。3. 胰腺炎急性发作4 周内。4. b胃切除术后。【 术前准备】1. 同上消化道纤维内镜检查术。2. 碘过敏试验。3. 备造影导管及造影剂。4. 术前用药为：度冷丁50 75mg 及 654-2 20mg肌注。【 操作 】1. 纤维十二指肠镜通过咽、食管、胃及幽门要轻柔、迅速，达十二指肠球部时，顺时钟向旋转镜身90 180，再插入4 5cm 即达降部，旋回镜身，可见乳头。2. 乳头通常位于十二指肠降部内侧中段或中上段，为一半球型隆起的粉红色乳头，多位于纵形皱襞上，这是寻找乳头的重要标准。3. 找到乳头，调正方向，插入造影导管，试注少量造影剂，观察导管位置，根据临床需要，选择性显影胆管或/和胰管。 一般插管深度2cm 左右为胆胰汇合处，如欲胆胰管双显影， 不可插管太深， 插管方向与乳头垂直，易获胰管显影，导管向上翘起则常显示胆管。注入造影剂不宜高压高速，获得满意图像时予以摄片。4. 检查过程尽量减少注气，寻找乳头困难可上下移动镜身，仔细辨认，乳头插管困难，可旋转镜身，调节旋钮或改变病人体位后再插。乳头插管应争取在15 分钟内完成，十二指肠蠕动频繁、乳头痉挛者，可应用解痉灵、胰高血糖素等，或局部喷洒利多卡因。摄片效果不佳者，可使病人头低位，追加造影剂，退出内镜，再次摄片。5. 退镜时仔细观察十二指肠、胃、食管等处，发现病灶应予活检。【 术后处理】1. 同上消化道纤维内镜检查术。2. 观察体温、呼吸、血压及腹部体征。3. 查血象及血、尿淀粉酶。4. 发现异常及时处理并与检查者联系。内镜鼻胆导管引流术（enbd ）【 适 应证】1. 胆总管下段梗阻并发acst 。2. 肝外阻塞性黄疸（良性及恶性）的术前准备（减黄及减压）。3. 恶性胆道梗阻的姑息性治疗。4. est 术后溶石治疗。5. ercp 、est 及胆道取虫、取石术后预防并发症。6. 经鼻胆导管造影。【 禁 忌证】同逆行胰胆管造影术。【 术前准备】1. 同逆行胰胆管造影术。2. 备引流导管及置管装置。【 操作 】1. 同逆行胰胆管造影术。2. 插管要深，退镜留置导管，并经鼻腔引出。3. 以注射器抽吸胆汁，证明导管留在胆管内，胆汁可送检常规、淀粉酶及细菌学检查。【 术后处理】1. 同逆行胰胆管造影术。2. 固定好导管，接引流瓶，观察引流量及胆汁性状。3. 冲洗胆道，胆道给药及造影。内镜下经乳头胆道内取虫术【 适 应证】胆道蛔虫症诊断确立者。【 禁 忌证】b 式胃切除术后或其它原因妨碍十二指肠镜插入者。【 术前准备】1. 同上消化道纤维内镜检查术。2. 备取虫套、取石网。3术前肌注度冷丁50 75mg ， 654-2 20mg 。4查 bus 或 erc 了解蛔虫位置及数量。【 操作 】1. 同逆行胰胆管造影术。2. 反复经乳头插入取虫套套取蛔虫，切忌用力过大，致蛔虫切割断裂。已切断虫体可分次取出，并检查虫体断端是否相吻，以了解取虫是否完整。3. 取虫后 （或取虫失败） 可留置鼻胆导管，以备引流、 冲洗、 造影及药物溶解蛔虫残骸。【 术后处理】1. 同逆行胰胆管造影术。2. 驱虫治疗，预防复发。（ 王成友）纤维胆道镜检查术【 适 应证】1. 胆总管切开探查术中，可用纤维胆道镜观察有无残存病变（术中胆道镜）；2. 胆管 t 型管引流术后4 6 周，经腹壁窦道处理胆道残余结石或狭窄（术后胆道镜） ；3. 已经 ptcd 、经引流窦道扩张，行纤维胆道镜检查、治疗（经皮胆道镜）；4. 已作 oddis 括约肌切开成形，可用纤维十二指肠子母镜作胆道检查（经口胆道镜）。【禁忌证】1. 急性胆道感染。2. 急性肝机能损害。【 术前准备】1. 纤维胆道镜及配件消毒。2. 术中胆道镜于完成胆道管切开检查时。3. 术后胆道镜检查前先作经引流管胆道造影。4. 经皮胆道镜检查需在ptcd术后 4 6 周。5. 经口胆道镜检查需在ept 术后 2 周以上、或经腹手术4 周以上。【 操作 】1. 纤维胆道镜检查应循腔进镜，全面观察。2. 纤维胆道镜取石治疗收紧取石网篮，缓慢拉动结石，忌用暴力。3. 良性胆管狭窄可在纤维胆道镜检查时，行气囊扩张术。4. 疑恶性肿瘤则行病理活检。【 术后处理】1. 术中纤维胆道镜检查，术后处理同剖腹手术。2. 保持胆道引流通畅。3. 观察腹痛、黄疸变化。4. 必要时投以抗生素，防治胆道感染。oddi s括约肌压力测定术经内镜直接测定oddis 括约肌压力是诊断乳头括约肌及胆胰功能性疾病的唯一方法，可同时测定十二指肠压、乳头括约肌压及胆胰管压力。【 适 应证】1 oddis 括约肌功能紊乱。2胆道术后综合征。 3缩窄性乳头炎。 4胆总管下端狭窄。 5慢性胆管炎。 6慢性胰腺炎。 7胆道蛔虫症。8 est 术后，验证乳头括约肌切开是否完全。【 禁 忌证】同逆行胰胆管造影。【 术前准备】1. 同逆行胰胆管造影术。2. 备测压导管、测压计及连接装置。3. 术前禁用解痉剂及吗啡类药物，以免影响压力测定的准确性。【 操作 】1. 同逆行胰胆管造影术。2. 乳头插管前，先测定十二指肠压。3. 乳头插管，边插管边测压，寻找压力高峰（乳头括约肌压）部位，插管深度为0.5 1.0cm 。4. 深插管，测定胆道压力。5. 可同时作ercp 、est 、及胆道内取虫、取石等检查和治疗。乳头括约肌切开术（espt 、est ）【 适 应证】1. 肝外胆管结石，特别是残余结石。2. 胆总管下端狭窄（良性及恶性）。3. 胆总管下端梗阻并发acst 者。4. 胆道一肠吻合术后胆总管下段盲端综合征。5. 十二指肠乳头旁瘘。6. 慢性胰腺炎，尤其是胆源性胰腺炎。【 禁 忌证】1. 同逆行胰胆管造影术。2. 出血性疾病或凝血机制障碍者。3. 结石 3cm 。4. 胆总管下端狭窄段 3cm 或高位狭窄。【 术前准备】1器械准备：（ 1 ） ercp 器械。（ 2 ）乳头切开刀（铲）。（ 3 ）取石网篮。（ 4 ）高频电源（连接方法同胃镜下息肉电切术）。2药品准备：（ 1 ）同逆行胰胆管造影术。（ 2 ）止血剂（局部应用）：1 ）止血水：生理盐水100ml加去甲肾上腺素8mg 加止血敏 500mg 。2）孟氏液。3病人准备：（ 1 ）同逆行胰胆管造影术。（ 2 ）查 bpc 、pt。【 操作 】1. 同逆行胰胆管造影术。2. 插入乳头切开刀，调节刀刃方位，对准时钟11方向，刀刃部分外露。3. 检查导线连接，排除十二指肠内积液、积气，勿使刀刃接触其它部位肠粘膜及十二指肠镜先端金属部。4. 脚踏电源开关，间断通入高频电流，时间1 3 秒/次。电凝、电切交替，先凝后切。通