教学查房胰腺癌

.查房形式教学查房主持者陈莉责任护士陈臣、徐歆参加者陈莉王丽萍沈惠胡妞妞印坤邰小芸鄢传年王亚芹 邹娜 叶蕊 陈臣 杨悦临徐歆 王曦查房主题胰腺癌时间2013 年 11 月 10 日记录者陈臣、徐歆简要病史胰腺癌、胃大部切除术后、胆囊切除术后、糖尿病床号6姓名李秀英性别女年龄85现病史： 患者一月前因丈夫去世逐渐出现纳差、乏力症状，不伴有腹痛腹胀、腹泻黑便、发热黄疸等其他不适，未予重视 。10天前逐渐出现皮肤巩膜黄染， 伴小便色黄， 就诊于我院急诊， 查总胆红素 181u/l， 直接胆红素 109u/l，给予“环丙沙星、 甲硝唑、谷胱甘肽、天晴甘平” 等抗炎减黄治疗， 皮肤巩膜 黄染程度未见减轻 ，后渐感腹胀， 并反复发作恶心呕吐，进食后加重，呕吐为非喷射性，呕吐物为内容物，伴有咖啡样杂质 ，查呕吐物隐血（）。行腹部 b 超，检查提示 : 肝内多发钙化灶 肝内外胆管扩张 。mrcp提示胰头颈部站位性病变，伴低位胆管梗阻 ，肝内囊肿伴出血 。今为进一步治疗来我院就诊， 门诊以“胰腺 ca”收入我院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般， 食欲食量较差，睡眠情况良好，体重变化未监测，bmi 值为 16.43 ， 大便正常，小便色黄。体温未见异常。主要检查、检查记录：2013-9-7肝功能检查：总胆红素181u/l，直接胆红素 109u/l2013-9-9腹部 b 超检查提示：肝内多发钙化灶，肝内外胆管扩张;.2013-9-11 mrcp提示：胰头颈部站位性病变伴低位胆管梗阻，肝内囊肿伴出血2013-9-17胰腺 ct平扫+增强：胰头部稍饱满， 可见稍低密度组织肿块影，约17.28*26.4大小边界不清。 体尾部主胰管显示扩张，门脉主干，肠系膜上静脉部分受包绕， 胃底静脉曲张， 肝左外叶囊肿。2013-9-18胃镜检查提示：反流性食管炎，吻合口炎2013-9-23查血生化示： 血钾2.4mmol/l 。予枸橼酸钾 30ml 分次口服及氯化钾补液2013-9-24局麻下“行 ercp胆+ 管扩张 +胆管金属支架置入术”。给予禁食、抑酸、抑酶、抗炎、抗感染等对症处理，术后患 者无腹痛、发热等不适主诉，术后3h 淀粉酶 376u/l。 血钾2.9mmol/l ，予氯化钾补液2013-9-25查血示：钾 3.1mmol/l ，氯95mmol/l。予枸橼酸钾口服补充钾离子，浓氯化钠、氯化钾静脉输液补充电解质。2013-10-05血红蛋白： 59g/l,报危急值。急查血常规示：血红蛋白68g/l,白蛋白 31g/l2013-10-20急查肾功示：钾 2.9mmol/l, 遵医嘱予 5%葡萄糖氯化钠500ml+10%氯化钾 15ml+浓氯钠 30ml 静滴。2013-10-21患者呕吐物隐血试验 +，遵医嘱予凝血酶粉 4000iu口服护理问题和措施p1、水电解质紊乱与长期禁食、食欲下降和疾病本身消耗有关（1） ）禁食后，给予饮食指导，补充高蛋白及各种身体缺乏离子（2） ）予清淡饮食，增加其食欲（3） ）持续监测患者体内的水电解质变化情况，动脉血气检查（4） ）建立静脉通路予静脉补充各种电解质，调节体内电解质平衡p2、营养失调： 低蛋白血症与胰腺癌、 进食后呕吐及疾病本身消耗有关。（1） ）、补充液体和电解质，纠正水电解质紊乱，维持有效循环血量（2） ）、观察患者的面色、皮肤的弹性等营养状况相关的体征， 并定补充电解质及蛋白质，预防电解质紊乱和低蛋白血症（3） ）、准确记录尿量p3、皮肤完整性受损与长期卧床、营养不良及体位有关（1） ）每班检查，评估患者皮肤情况，尤其是受压部位皮肤，有无压红、破损（2） ）衣着宜柔软、宽大，予气垫床，床铺应平整、洁净，适时给予皮肤的按摩， 以防局部组织长期受压、 皮肤损伤， 发生压疮或感染（3） ）做好皮肤清洁，修平患者的指甲，嘱患者无用手抓挠，以免皮肤破损和感染（4） ）增强营养，给予足够的能量和蛋白质（5） ）勤翻身，保持骶尾部清洁干燥（6） ）预防性地贴美皮康保护p4、活动无耐力与年龄较大、疾病消耗和贫血有关（1） ）严格卧床休息，减少心脏的负荷，同时抬高床头，利于肺扩张（2） ）遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，定时监测血氧饱和度（3） ）保持房间温暖，需要时增加盖被，以防因寒冷引起血管收缩，加重缺氧（4） ）做好病人的安全保障工作，床两侧架起床栏，防止坠床（5） ）家属克协助其下肢活动，促进血液循环，防止深静脉血栓（6） ）做好生活护理， 24小时家人陪护 p5、预感性悲哀与疾病治疗无效有关（1） ）增加与病人的交流，了解病人的需求，增加病人的亲属感（2） ）提高生活质量，完成她的愿望（3） ）最大程度满足患者的生活需要，协助我们做好措施安抚、心理抚慰p6、知识缺乏与沟通障碍、病人和家属缺乏疾病相关知识有关（1） ）向患者及家属介绍疾病有关的知识，使之正确认识疾病（2） ）耐心解答患者及家属的疑问，使患者配合治疗（3） ）告知家属使用药物的作用及做各种检查、介入治疗的宣教（4） ）做好饮食指导p7、并发症：出血、感染、穿孔、急性胰腺炎与行 ercp术有关（1） ）嘱病人禁食，卧床休息（2） ）询问患者有无腹痛、腹胀等不适主诉、监测患者体征和观察患者有无黑便等症状（3） ）常规抽血检查淀粉酶，如果高，可静滴加贝酯或微泵生长抑素（4） ）预防性用抗生素，严格无菌操作，防止感染p8、并发症： dic、肾衰、低钾血症、呼衰、心衰与胰腺癌有关（1） ）建立多条有效的输液通路，利于抢救（2） ）心电监护，监测生命体征、神志和体温（3） ）注意观察病人的皮肤有无出血点、尿量及血钾变化（4） ）补钾、静脉推注速尿，采用强心剂（5） ）采取半卧位，减轻心脏和肺的负担（6） ）肾衰可床边性血透，代替肾脏作用，排出身体毒素（7） ）呼衰可行气管插管，呼吸机辅助呼吸健康宣教：1、疾病的指导：告知患者及家属什么是胰腺癌、主要的发病原因 和治疗及护理措施有哪些， 患者及家属应该如何配合治疗。向患者家属普及对呕吐、 大小便异常情况的知识， 以便及时发现患者的病情变化2、饮食指导：早期禁食，行全胃肠外营养为病人提供全面营养素，达到早期营养支持的目的康复期病人的饮食可从禁食- 流质- 半流质- 软食- 普食慢慢过渡。主新鲜蔬菜烹饪，忌油腻、辛辣食物，忌烟酒等刺激性食物。少食多餐，避免暴饮暴食。3、适当运动，以散步为宜，增强体质，避免剧烈活动。对于急性病 人应绝对卧床， 过急性期后可尝试在床边进行活动。康复患者应养成锻炼身体的良好习惯。4、保持乐观心态，注重心理健康。避免压力、紧张的刺激。在生活 中学会合理释放压力， 保持健康心理。 同时，也要教会照顾者如何给予患者心理和社会支持。5、用药指导：遵医嘱用药，教会家属观察药物疗效及不良反应。6、定期到医院进行复查，观察疾病变化。提问：一、在临床上胰腺癌可以怎样治疗？ 二、胆红素在人体是怎么样代谢的？ 答：一、在临床上胰腺癌可以怎样治疗？胰腺癌的治疗主要包括手术、放疗、化疗以及介入治疗等。胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已失去根治性手术的机会。与其他一些常见的恶性肿瘤相比，如乳腺癌、甲状腺癌以及结直肠癌，胰腺癌的治疗效果确实差一些。目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主， 结合放化疗等综合治疗。1、胰腺癌的外科治疗手术是唯一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、 保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困难，手术切除率低， 术后五年生存率也低。对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，可选择胆囊或胆管控场吻合术， 以减轻黄疸， 提高患者的生活质量。 也可在内镜下放置支架， 缓解梗阻。2、胰腺癌的姑息治疗（1） ）外科姑息手术的指征对于胰腺癌姑息治疗是重要的。（2） ）外科姑息手术的方法对于不适合做根治性手术的病例，常常需要解除梗阻性黄疸， 一般采用胆囊空肠吻合术， 无条件者可做外瘘（胆囊造瘘或胆管外引流） 减黄手术， 多数病人能够短期内减轻症状，改善全身状态，一般生存时间在半年左右。3、胰腺癌的综合治疗胰腺癌由于恶性程度高， 手术切除率低， 预后不良。 尽管手术仍然是首要的治疗方法，但由于胰腺癌常常发现较晚，而丧失根治的机会， 因此需要对胰腺癌进行综合治疗。迄今同大多数肿瘤一样， 还没有一种高效和可完全应用的综合治疗方案。现在的综合治疗仍然是一外科治疗为主， 放疗、化疗为辅， 并在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新方法。（1） ）放射治疗胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤（2） ）化疗 对不能手术切除的胰腺癌，或者为预防术后复发， 均可进行化学治疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌的复 发和转移的发生率。（3） ）生物治疗生物治疗包括免疫与分子治疗。随着免疫与分子生物学研究的飞速发展，这将是最具有挑战性的研究，因为想胰腺癌这样的难治肿瘤，必须发展一些全新的方法来治疗：基因治疗：基因治疗方兴未艾，但多数仍然停留在临床前期，少有 进入临床期或期试验。免疫治疗：应用免疫制剂，增强机体的免疫功能，是综合治疗的一部分。（4） ）对症支持治疗胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出现脂肪泻者，可与餐 中服用胰酶制剂以帮助消化。对顽固性腹痛，给予镇痛药包括阿片类镇痛剂；必要时用 50%75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除术。 放疗可使部分患者疼痛缓解。还应加强营养支持， 改善营养状况。二、胆红素在人体是怎么样代谢的？人体内的胆红素主要来源于血红蛋白。正常人体血液中衰老的红细胞经单核吞噬细胞系统破坏和分解后， 生成游离胆红素或称之为非结合胆红素，为脂溶性胆红素，不溶于水，不能通过肾小球滤过，因此不 能由尿液排出。 非结合胆红素是由肝摄取， 在肝细胞内的葡萄醛酸转移酶的催化下与葡萄醛酸