（优质课件）快通道外科理念下麻醉医生的作用

快通道外科理念下麻醉医生的作用 1 内容 FTS的发展及现状从FTS到FTA FTA的核心COX 2抑制剂在FTA管理中的优势 2 丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS FTS 概念 其本人被誉为 快速康复外科 之父 BrJAnaesth1997 78 606 17 快通道外科概念的提出1 3 快通道外科的发展史 FTS FastTrackSurgery ERAS Enhancedrecoveryaftersurgery 最早起源于心脏外科手术 现已经扩展到各类手术 文献报道较多的是结直肠外科 童卫东 国际外科学杂志 2011 38 8 508 510 4 FastTrackSurgery 5 不是急诊的绿色通道 也不是简单的手术操作 而是一种医疗模式 强调借助多学科协作的围术期管理 应用临床上成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激 加速手术患者康复 采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施 以有效减少手术病人机体的应激 达到快速康复的结果 WilmoreDW etal BMJ 2001 322 7284 473 376 快通道外科 FTS 快通道外科产生的原因 手术 疼痛应激反应 器官功能障碍恶心 呕吐 肠梗阻疲劳活动不便 半饥饿导尿管 鼻胃管限制 延迟康复 术后恢复需要多层面的干预 WilmoreDW etal BMJ 2001 322 7284 473 376 FTS 加速康复 6 快通道外科 FTS 主要内容 人员培训 组建及手术特殊护理计划 1 术前沟通2 优化器官功能 5 围术期护理的变化早期活动最小化导管和导尿管使用口服食物 3 减少应激局域麻醉微创手术正常体温使用药物 4 有效缓解疼痛和预防恶心 呕吐 快通道外科 记录 并发症 安全性 花费 患者满意度 WilmoreDW etal BMJ 2001 322 7284 473 376 7 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 大不列颠及爱尔兰外科医师协会 ASGBI 于2009年专门发布 快速康复方案实施指南 指导ERAS实施 ERAS的实施 8 快通道外科 在不同手术类型的应用情况 WilmoreDW etal BMJ 2001 322 7284 473 376 KehletH etal Lancet 2003Dec6 362 9399 1921 8 FTS理念已在许多择期手术中取得成功 结直肠 骨科 乳腺 泌尿 妇科 9 内容 FTS的发展及现状从FTS到FTA FTA的核心COX 2抑制剂在FTA管理中的优势 10 发挥麻醉医师的作用可以显著提高手术效率 HudsonME等在2006年发表于AnesthAnalg关于 一个多学科协作的管理团队可以改善手术室效率 的文章指出 麻醉医师参与主导的手术可以减少48 的手术间隙时间应用快通道麻醉 FTA WhitePF etal AnesthAnalg 2007Jun 104 6 1380 96 11 FTS成功的关键在于最大限度减少手术应激 快速康复 改善的外科手术避免鼻胃管 NGT 和外科引流管避免肠道准备微创手术尽早拔除导尿管腹腔镜手术内窥镜手术血管内镜手术机器人手术 CarliF etal MinervaAnestesiol 2011Feb 77 2 227 30 麻醉与镇痛优化患者最短期禁食阻断传入神经体液平衡预防恶心呕吐 PONV 维持体温最大限度减少术后肠梗阻使用镇痛药多模式镇痛 最大限度减小手术应激 快速康复 早期营养 医护人员教育 患者教育 促进下床活动 12 术后应激产生的原因 当机体受到外来侵袭时 信息由传入神经 afferentfiber 传至下丘脑 继经下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴 hypothalamus pituitary adrenalaxis HPA 而使儿茶酚胺 肾上腺皮质激素的分泌增加 同时也有炎症介质 细胞因子的改变 致有全身性的炎性反应放置鼻胃管引起恶心 呕吐或鼻腔 咽部不适手术治疗的创伤 应激 机体受到物理性创伤 机械性损破 化学性损害或情绪因素而引起机体神经 内分泌 内稳态改变 黎介寿 中华医学杂志 2007 87 8 515 516 13 围手术期应激激素及炎症因子的变化 注 注射前10min T1 手术开始后30min T2 60min 13 术毕即刻 T4 及术后6h T5 12h T6 24h T7 围手术期IL 6浓度变化 与T1比较 P 0 01 NatlMedJChina 2010 90 27 1893 1896 14 减少术后应激的4大举措麻醉方法的选择及抗炎镇痛是减少应激的重要举措 术后的应激反应使患者处于危险之中 特别是术前存在器官功能不全的患者 KehletH etal Lancet 2003Dec6 362 9399 1921 8 减少应激反应的措施 15 快通道麻醉医生的具体工作内容 WhitePF etal AnesthAnalg 2007Jun 104 6 1380 96 16 快通道麻醉之术前评估和宣教 17 快通道麻醉的术前准备 金毅 等 实用临床医药杂志 2007 11 5 15 20 18 术前用药 苯二氮卓类 减少麻醉药用量 减少焦虑及相关并发症 提高患者满意度 受体阻滞剂 抑制手术应激引起的儿茶酚胺升高 预防老年患者非心脏手术心血管事件的发生 2受体激动剂 增强麻醉效能和减少麻醉药用量 减少术后心肌缺血COX 2抑制剂 减少手术应激 减少术中炎症 预防性镇痛 减少PONV 减少术后恶心 呕吐等阿片类不良事件 金毅 等 实用临床医药杂志 2007 11 5 15 20 李斌 等 临床麻醉学杂志 2013 29 11 1054 6罗铁山 等 临床麻醉学杂志 2012 28 2 137 139 BajajP etal CurrentTherapeuticResearch 2004 65 5 383 96 19 其他术前准备 金毅 等 实用临床医药杂志 2007 11 5 15 20 20 快通道麻醉的麻醉技术 金毅 等 实用临床医药杂志 2007 11 5 15 20 21 快通道麻醉的术后管理 金毅 等 实用临床医药杂志 2007 11 5 15 20 疼痛管理 镇痛不足和PONV会延长离院时间及影响功能康复围术期过多依赖阿片类药物会导致相关药物副作用 如PONV 和阿片耐受及疼痛高敏 已引起了业界高度重视多模式镇痛加快预后改善 降低阿片用量及相关的PONV和镇静副作用术后恶心呕吐 PONV 补充血容量不足 最少的使用吸入麻醉药 减少阿片应用 使用多模式镇痛 NSAIDs镇痛都是预防PONV的重要因素术后肠梗阻和阿片相关肠功能紊乱手术微创 减少阿片用量 术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂 不插鼻饲管 早期进食和下床活动 22 FTA的未来 在执行FTS的过程中FTA应当发挥更多的作用FTS未来发展需要多学科的协作 包括麻醉医生 外科医师 护士 然而 麻醉医生是术前用药 液体管理 麻醉和辅助药物 不良反应的治疗以及术后早期疼痛管理的重要决策者 FTA未来发展策略1 参与术前危险因素的识别以及优化术中 术后的血液动力学的稳定性改善器官功能2 发展多模式非阿片类镇痛 基于手术类型及患者危险因素评估给予患者止吐药3 手术过程中及术后根据患者应激反应情况进行药物干预4 根据术前禁食的持续时间及手术类型优化围术期的补液方案5 对于高风险外科病人麻醉医师需进行术后查房6 建立拓宽的医疗服务体系促进患者康复7 多学科参与制定围术期的护理 应当包括基础和特殊手术的临床路径8 优化出院前后的镇痛方案 预防急性疼痛转变为慢性疼痛 Whit