（优质课件）ERCP的麻醉

ERCP的麻醉 1 ERCP定义 ERCP即经内镜逆行性胰胆管造影术 将十二指肠镜插至十二指肠降部 找到十二指肠乳头 由活检管道内插入造影导管至乳头开口部 注入造影剂后x线摄片 以显示胰胆管的技术 2 ERCP的优势 ERCP不用开刀 创伤小 手术时间短 并发症较外科手术少 住院时间也大大缩短 3 ERCP适应症 1 胆道梗阻引起的黄疸2 临床 实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患 如结石 肿瘤 硬化性胆管炎等 3 胰腺疾病 胰腺肿瘤 慢性胰腺炎 胰腺囊肿等4 原因不明的胰腺炎5 Oddi括约肌测压6 胰管或胆管的组织活检 4 ERCP的禁忌症 1 严重的心肺或肾功能不全者2 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作 胆源性除外 3 对碘造影剂过敏 5 ERCP的术前准备 1 严格把握适应症 评估手术危险 操作难度 为减少操作风险而进行的术前处理 预防性的抗生素应用 内镜检查的时机把握等 2 术前病人及家属知情同意并签字 告知操作风险及相关可能的并发症 ERCP是高技术含量 高风险的内镜操作 需要让患者及家属充分了解操作过程 手术收益及可能出现的并发症 6 ERCP的术前准备 3 术前作碘造影剂过敏试验 术前禁食6 8小时 4 术前用药 哌替啶50mg肌注 可静注解痉灵20mg 以减少患者术中的不适反应 山莨菪碱10mg肌注 术前口服利多卡因胶浆 5 对于需要行十二指肠乳头切开的病人 应提前一周停用抗血小板药物以及抗凝药物 术前检测血小板和凝血指标 7 操作过程 1 插镜 患者一般采取俯卧位或左侧卧位 十二指肠镜经口依次通过食管 胃 进入十二指肠降段 找到十二指肠乳头 2 插管 选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础 经活检孔插入导管 调节角度钮及抬钳器 使导管与乳头开口垂直 将导管插入乳头 多数ERCP医师插管成功率应大于85 以上 导丝引导下选择性插管成功率高 并发症少 8 操作过程 3 造影 在透视下经造影导管注入造影剂 在荧光屏上见到胆管或胰管显影 显示病变 尽量减少不必要的胰管显影 以防术后胰腺炎的发生 4 拍片 胰胆管显影后 进行拍片存储 5 治疗 根据患者胰胆管病变情况 采取不同内镜下治疗措施 如括约肌切开取石 放置引流管或支架缓解胆管梗阻 瘘管支架放置等 9 麻醉要做什么 麻醉目的 让病人保持安静抑制病人的恶心消除进镜子时的不适感尽量减少疼痛 10 麻醉方式 局麻 病人较痛苦 非气管插管全麻 常用 经鼻腔插管全麻 实施起来比较繁琐 11 非气管插管全麻 物品准备 吸氧管鼻咽通气道简易呼吸器 必须要有 药品准备 瑞芬太尼 4ug ml20ug ml 丙泊酚 1 右美托咪啶 4ug ml 欧贝爱络尼松或其他非阿片类镇痛药抢救药品 麻黄碱阿托品尼卡地平 12 非气管插管全麻 瑞芬的配制方法 方法一 1mg加入250ml生理盐水中 4ug ml 1mg稀释到50ml 20ug ml 方法二 1mg稀释到10ml 取9ml稀释到45ml 20ug ml 剩余1ml稀释到10ml 取8ml稀释到20ml 4ug ml 右美 1支200ug稀释到50ml 4ug ml 13 非气管插管全麻 实施方法 口诀2 1 32 2 3关键是要慢1分1毫关键是诱导 14 非气管插管全麻 麻醉维持瑞芬太尼 20ug ml 泵入10 15ml h右美泵入10 15ml h进手术间就开始泵入 早期量大 下去镜子后就可以减量 可先停药 放置鼻胆管时 15 非气管插管全麻 注意事项 药品物品一定要准备齐全 拿过来就能用 推药一定要慢监测一定要到位 心电监测 关键点一定要上心进镜子时切开十二指肠乳头时球囊扩张胆管时 胆心反射 16 非气管插管全麻 优势 呼吸抑制发生率低病人术中清醒 沟通配合方便麻醉药用量很少术后苏醒快缺点 病人术中知晓 17 其它麻醉方式 1 纯丙泊酚的静脉麻醉诱导加微量泵入维持的经典麻醉方式优点 病人完全镇静 不动缺点 出现呼吸抑制的机会明显增大时间长的手术 用量大 苏醒慢 18 其它麻醉方式 2 TCI靶控输注 TargetControlInfusion TCI 是以经典的药代 药效学理论为依据 利用计算机对药物在体内过程 效应过程进行模拟 并寻找到最为合理的用药方案 继而控制药物注射泵 实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值的一种静脉给药方法TCI可控性强的优点有利于老年体弱患者 其内嵌药代动力学模型考虑了年龄的差异 在合理安排用药速度上更显优势 可维持平稳的血药浓度 减少循环的波动对老年患者围术期内环境的平稳具有重要意义 19 其它麻醉方式 TCIERCP术中遇入镜 切开乳头 扩张胆管等操作时需适当调整麻醉深度 TCI快速平稳地升高靶浓度比人工推药显得科学而客观 克服了人为估计用药量或推药过快的缺点 当患者出现麻醉过深导致呼吸循环抑制现象时 靶控组可立即设置一较低的靶浓度 靶控泵随即停药一段时间 再根据计算结果恢复用药 以最快的速度将麻醉深度降下来继而维持另一较低浓度 20 讨论 麻醉的难点 共用通气道 抑制呼吸怎么办 病人要不要消除意识 病人术中需不需要配合 术中知晓能不能接受 21 个人体会 体重大 青壮年诱导时可适当加量1次 丙泊