（优质课件）低血糖

低血糖症 1 低血糖症 血糖的调节低血糖症概述低血糖症的临床表现与诊断低血糖症的治疗原则 2 血糖的调节 血糖 血糖的来源和去路 3 3 6 1mmol L 3 血糖的激素调节 降糖激素 胰岛素 升糖激素 胰高糖素肾上腺素生长激素皮质醇 4 血糖的激素调节 降糖作用促进葡萄糖氧化 利用促进糖原合成抑制糖原分解 糖异生促进葡萄糖转化为脂肪酸抑制脂肪动员 胰岛素 最重要的调节因素 血糖浓度 4 6 13 8mmol l 血糖 4 6mmol l时 胰岛素分泌受抑制 2 8mmol l时 几乎无分泌 5 血糖的激素调节 6 血糖的激素调节 7 血糖的激素调节 肾上腺素升高血糖机制 8 血糖的激素调节 9 血糖的神经调节 低血糖时胰岛素和胰高血糖素水平的变化不受CNS的影响 但去甲肾上腺素和肾上腺素 生长激素和皮质醇的分泌受下丘脑和垂体的调节交感神经递质去甲肾上腺素有升血糖作用 其机制可能和肾上腺素作用相似 副交感神经递质乙酰胆碱可降低血糖 10 正常血糖调节 正常血糖波动范围 3 3 6 1mmol L升血糖因素 糖摄入 糖原分解 糖异生 肾上腺素 胰高糖素 GH 糖皮质激素降血糖因素 糖分解 糖原合成 糖转化胰岛素糖代谢的重要器官 肝脏 肌肉 脂肪 肾 神经系统 内分泌系统 11 低血糖症定义 指血糖浓度低于正常低限所引起的相应症状与体征这一生理或病理状况 标准 2 5mmol l 45mg dl 2 8mmol l 50mg dl 3 1mmol l 55mg dl 12 低血糖症定义 据生化指标和临床表现分3种类型低血糖症 血糖水平低于2 8mmol l 同时有临床症状 及时进餐后可缓解低血糖 生化指标 血糖水平低于2 8mmol l 可有或无症状低血糖反应 临床名词 患者有与低血糖相应的临床症状和体征 血糖多低于2 8mmol l 但也可不低 主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放 如儿茶酚胺 所致的症状及体征有关 13 血糖水平及生理应答反应 血糖水平降低至4 6mmol l时 胰岛素分泌受抑制血糖水平在3 8mmol l时 胰高血糖素 肾上腺素开始释放血糖水平在3 0mmol l时 开始出现低血糖症状血糖水平低于2 8mmol l时 患者出现进行性认知能力下降血糖低于1 5mmol l时 患者出现昏迷 14 血糖水平及生理应答反应 15 低血糖对脑的主要影响 脑的供能 血糖 酮体 脑没有糖原储备 不能利用游离脂肪酸 且酮体生成需要一定时间 因此依赖于血糖 即使是低血糖时 中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g 16 低血糖对脑的主要影响 脑组织对糖的敏感性 大脑皮层 海马 小脑 尾状核和苍白球最敏感 其次是颅神经核 丘脑 下丘脑和脑干 最后为脊髓 低血糖引起的神经损害取决于 低血糖的程度 持续的时间和机体的反应性 17 18 低血糖症的临床分类 19 低血糖症的临床分类 器质性低血糖症胰岛素分泌亢进 胰岛素瘤和胰岛 细胞增生胰外肿瘤 多为较大的胸 腹腔恶性肿瘤 分泌胰岛素类样物质 或消耗过多糖类严重的肝脏疾病内分泌疾病 主要是肾上腺糖皮质激素不足 希恩综合征 阿狄森氏病 少见的有GH 肾上腺素 胰高糖素 甲状腺素不足 20 低血糖症的临床分类 器质性低血糖症先天性糖代谢异常 糖原累积病 果糖不耐受性或半乳糖血症 果糖1 6 二磷酸酶缺乏症自身免疫相关性低血糖 自身免疫性胰岛素综合征及抗胰岛素受体抗体性低血糖其他 严重感染 严重营养不良等 21 低血糖症的临床分类 功能性低血糖症反应性低血糖症 植物神经功能紊乱 迷走神经兴奋性增强 使胰岛素分泌过多胃切除术后摄食性低血糖 倾倒综合征 餐后葡萄糖吸收过快强烈刺激胰岛素分泌早期2型糖尿病 胰岛素分泌高峰延迟至下一餐之前 22 低血糖症的临床分类 外源性低血糖症口服降糖药与胰岛素过量营养物质 亮氨酸 精氨酸 果糖 半乳糖 酒精等可刺激胰岛素分泌 对这些物质敏感的患者易发生低血糖 酒精还可抑制糖异生其他药物 如水杨酸制剂 抗组胺药物 心得安 酚妥拉明 喹诺酮类抗生素 加替沙星 23 交感神经兴奋的表现在血糖下降快 肾上腺素分泌较多时更为明显 为一种代偿反应表现为心慌 出汗 饥饿 无力 手抖 视物模糊 面色苍白 紧张感皮下 肾脏血流量减少 脑 肝脏 肌肉中的血流量增加SBP升高 脉压差增宽 低血糖症的临床表现 24 中枢神经系统症状在血糖下降较慢且持久者更为常见大脑皮质受抑制 意识朦胧 定向力与识别力障碍 嗜睡 多汗 肌张力下降 震颤 精神失常等皮质下中枢受累 基底节 下丘脑 自主神经 骚动不安 痛觉过敏 阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作 鬼脸 瞳孔散大 强直性惊厥 锥体束阳性中脑受累 痉挛 惊厥 眼轴歪斜 病理征等延脑受累 昏迷 去大脑强直 反射消失 瞳孔缩小 低血糖症的临床表现 25 部分患者在多次低血糖症发作后出现无警觉性低血糖症 患者无心慌 出汗 视物模糊 饥饿 无力等先兆 直接进入昏迷状态 持续时间长 一般认为 小时 且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害 甚至不可逆转 低血糖症的临床表现 26 低血糖的分级 轻度 仅有饥饿感 可伴一过性出汗 心悸 可自行缓解 中度 心悸 出汗 饥饿明显 有时可发生手抖 头昏 需补充含糖食物方可纠正 重度 是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现 如嗜睡 意识 认人 认方向 障碍 胡言乱语 甚至昏迷 死亡 27 影响临床表现的因素 病因 器质性低血糖多空腹发病 病情较重 精神症状明显 功能性低血糖 病情较轻 以交感神经兴奋的表现为主 外源性低血糖与用药特点有关 年龄 新生儿表现为苍白 气促 间歇性抽动 激惹 儿童表现为癫痫大发作 老年人交感兴奋不明显 易发生昏迷 血糖下降速度 长期慢性低血糖表现常不显著 快速下降者血糖在高于5 6mmol L时即可出现症状发病频率 发作越频繁症状往往越重 28 低血糖症的诊断标准 对具体患者来说 个体的低血糖标准可能有较大差异 症状与血糖值可以不同步当血糖小于2 8mmol L 可诊断为低血糖一般患者发生低血糖时出现Whipple 低血糖 三联征 即 低血糖症状和体征 血糖浓度低 血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻 29 提高警惕 及时发现 有效治疗有较为明显的低血糖症状有惊厥或发作性神经精神症状有不明原因昏迷在相同的条件下 如禁食 体力活动或餐后数小时出现类似症状有发生低血糖症的危险者 如接受治疗的糖尿病患者以及酗酒者 低血糖症的治疗原则 30 急症处理葡萄糖 最快速有效 轻者口服 重者静推 可重复应用直至患者清醒 尤其值得注意的是 在清醒后需继续静点10 GS 将血糖维持在较高水平 如11mmol L 密切观察数小时甚至数天胰高糖素 0 5 1 0mg 可ih或im或iv 用药后患者多于5 20分钟清醒 否则可重复给药 作用快 持续时间短 一般为1 1 5小时 清醒后进食或静脉给葡萄糖 以防复发糖皮质激素 如患者的血糖维持在11mmol L 仍神志不清 可考虑静脉输注氢化可的松100mg 每4小时1次 共12小时 以利患者恢复甘露醇 经上述处理不佳者或昏迷较长时间者 很可能伴严重脑水肿 低血糖症的治疗原则 31 病因治疗确定病因或诱因 对有效解除低血糖状态并防止病情的反复极为重要饮食调理少量多餐 多进低糖 高蛋白饮食 以减少对胰岛素分泌的刺激作用 有时为避免清晨低血糖 需夜间加餐 低血糖症的治疗原则 32 低血糖处理流程 33 糖尿病患者低血糖的处理 纠正低血糖 消除症状 减轻低血糖后高血糖补充吸收快的含糖食品如含糖饮料 糖果 饼干 点心馒头等 量不宜多 饮料50 100ml 糖果2 3个 饼干2 3块 点心1个 馒头半两 1两 低血糖时不宜喝牛奶 无糖巧克力 瘦肉等以蛋白质 脂肪为主的食品 有意识障碍者或口服食品受限者 静脉输入葡萄糖液体 34 查明低血糖发生的原因进食量减少或运动增加 以后在类似情况时 及时补充含糖食物 胰岛素用量过大 减少胰岛素用量 注意 低血糖后常有高血糖发生 故不应盲目减少胰岛素用量 可以根据血糖水平进行调整 糖尿病患者低血糖的处理 35 预防的关键是要告诉正在使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性 患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法 外出时随身佩带病情卡 万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助 糖尿病患者低血糖的预防 36 糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药 监督患者不误用或过量使用降糖药物 老年患者血糖不宜控制太严 空腹血糖不超过7 8mmol L 餐后血糖不超过11 1mmol L即可 预防Somogyi现象 睡前血糖水平低于6 0 7 0mmol L 有可能在夜间发生低血糖 且常无症状 可以导致患者猝死 睡前往往需要加餐 糖尿病患者低血糖的预防 37 病情严重 无法预料患者餐前胰岛素用量时 可以先吃饭 然后再注射胰岛素 超短效 以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖 初用各种降糖药时要从小剂量开始 然后根据血糖水平逐步增加药物剂量 年轻 型糖尿病强化治疗时容易发生低血糖 空腹血糖控制在4 4 6 7mmol L为宜 餐后血糖 10 0mmol L 晚睡前血糖5 6 7 8mmol L 凌晨 时血糖不低于4mmol L 糖尿病患者低血糖的预防 38 总结 1 该患者入院前两日腹泻纳少 且未减少口服盐酸二甲双