（优质课件）失血性休克

失血性休克 休克 指机体因各种强烈致病因子 如大出血 创伤 感染 过敏 心脏泵衰竭等 引起的急性血液循环障碍 全身有效循环血容量下降 微循环血灌注量急剧减少 从而导致各重要器官灌注不足 继而出现细胞功能和代谢障碍及器官功能障碍的一种病理生理过程 它是一个由多种病因引起的综合症 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程 休克的分类 病因分类 血流动力学分类 创伤性休克 烧伤性休克 脓毒性休克 过敏性休克 心源性休克 神经源性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克 心外阻塞性 失血性休克 主要指各种原因所致内出血 如宫外孕 外伤性肝脾破裂等 或严重复合性创伤所致的低血容量休克 休克代偿期 失血性休克的临床表现 精神紧张 兴奋或烦躁 面色苍白 手足湿冷 心率加速 过度换气 血压正常或稍高 舒张压升高 脉压缩小 尿量正常或减少 2 1 3 4 5 血容量丧失 总血量15 20 800ml 休克抑制期 失血性休克的临床表现 神志淡漠 反应迟钝 甚至昏迷 口唇肢端冰冷 紫绀 脉搏细速 不清 血压下降或测不出 尿少或无尿 2 1 3 4 5 6 7 进行性呼吸困难 烦躁 紫绀 吸氧不能改善的低氧血症 ARDS 皮肤瘀斑 消化道出血 DIC 一般监测 失血性休克的监测标准 精神状态 反映脑组织灌流情况 肢端温度 色泽 反应体表灌流情况 血压 动态监测 比较判断 收缩压 90mmhg 脉压 20mmhg 是休克存在的证据 脉率 脉搏细速常出现于血压下降之前 休克指数0 5表示无休克 1 0 1 5表示存在休克 2 0表示休克严重 尿量 反映肾脏及腹腔脏器灌流的指标 尿量 25ml 小时表明肾血管收缩或血容量不足 尿量稳定 30ml 小时 表示休克纠正 血压正常而尿少 可能发生肾衰 2 1 3 4 5 特殊监测 失血性休克的监测标准 中心静脉压 CVP 中心静脉压正常是6 10cmH2O 变化一般比动脉压早 CVP15cmH2O提示心功能不全 静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加 20cmH2O表示有充血性心衰 肺动脉楔压 PCWP 反应肺静脉及左心压力 肺动脉压正常值为10 22mmhg 肺动脉楔压正常值8 12mmHg 心功能正常时 PAWP小于18mmHg 小于8mmHg时提示有血容量相当不足 大于20mmHg多为中度肺淤血 大于25mmHg则为重度肺淤血 大于50mmHg常有明显肺水肿 动脉血气分析 PO2正常值80 100mmHg PCO2正常值36 44mmHg PCO2 60mmHg吸入纯氧而无改善提示呼吸窘迫综合征 心排出量 CO 和心脏指数 CI 心排出量的正常值为4 5 6L min 心脏指数的正常值为2 6 4 0L min m2 2 1 3 4 动脉血乳酸盐 正常值1 2mmol L 持续升高往往预后不佳 8mmol L 死亡率几达100 DIC实验室检查 血小板计数 80 109 L凝血酶原时间 PT 延长3秒以上纤维蛋白原 1 5g L 2 4g L 3P试验阳性 6 5 失血性休克的诊断 诊断 重要的是早期诊断 凡有大量失血 失水或严重创伤时 均应想到休克发生的可能 在观察过程中 注意发现病人的神志 皮肤 生命体征 尿量等变化 结合休克的临床表现 作出诊断 失血性休克的诊断 失血性休克的分级 休克的治疗 休克的治疗 基本治疗措施 病因治疗 尽快去除休克病因 体位 一般应采取头和躯干部抬高20 30 下肢抬高15 20 保持呼吸道通畅 气道开放 机械通气 循环功能支持 液体复苏 血管活性药物应用 保暖 但不可加温 一 基本治疗措施 液体复苏 复苏目标 中心静脉压 CPV 8 12cmH2O 平均动脉压 MAP 65mmHg 二 液体复苏 一 早期复苏 各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足 因此需要尽快补充血容量 尿量 0 5mL kg h 中心静脉 上腔静脉 或者混合静脉氧饱和度分别 70 或者65 液体复苏 液体复苏 低血容量休克患者机体迅速出现以 凝血障碍 低温 酸中毒 为特征的三联征 故在早期容量复苏中注意的环节是容量制剂的选择 不要过快输入冷晶体溶液尤其是乳酸钠林格液 对这类患者在救治起初要立即申请血液制品包括悬浮红细胞 新鲜冷冻血浆 FFP 血小板和凝血因子 失血性休克 主张 限制性液体复苏 主张 允许性低血压 延迟复苏 单击编辑标题 在有效循环血容量接近正常的基础上 实施 允许性低血压 MAP 70mmHg 以维持基本生命灌注 有活动性出血的休克患者 主张在彻底止血前 仅予少量的平衡盐液维持 在出血有效控制后 即以晶体 胶体 FFP和血液制品按一定比例及时加温输注 在复苏过程中 注意血气分析 凝血功能和Hb检查 使Hb维持在 80g L 动脉血乳酸值逐渐下降 凝血指标基本回复 单击编辑标题 液体复苏 晶体 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 容量复苏制剂 液体复苏 平衡盐液 生理盐水 林格液 主要用于补充功能性细胞外液的丢失 而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充胶体液对维持血管内容量具有重要意义根据特定的目的选择特定的液体 晶体 胶体小结 单击编辑标题 一 浓缩红细胞 1 指征 建议采用限制性输血的策略A 血红蛋白 100g L的患者围手术期不需要输红细胞 B 血红蛋白在70 100g L之间 根据患者心肺代偿功能 有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞 C 血红蛋白小于70g L应输注红细胞 2 临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量 成人 浓缩红细胞补充量 Hct预计 55 体重 Hct实际测定值 55 体重 0 60 小儿 红细胞补充量 Hct预计 Hct实际测定值 体重 5 Hb单位为mg dl 3 无活动性出血的患者每输注1单位 200ml 的红细胞其血红蛋白升高约10g L 血细胞比容升高约3 4 单击编辑标题 血液制品 单击编辑标题 二 浓缩血小板 1 指征 用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者 A 血小板计数 100 109 L 不需要输血小板 B 术前血小板计数 50 109 L 应考虑输注血小板 产妇血小板可能低于50 109 L而不一定输注血小板 C 血小板计数在 50 100 109 L之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板 2 每单位浓缩血小板可使成人增加约 7 10 109 L血小板数量 单击编辑标题 血液制品 单击编辑标题 三 输血浆用于围术期凝血因子缺乏的患者 1 血浆制品 新鲜冰冻血浆 FFP 冰冻血浆 新鲜血浆 2 使用FFP的指征 A PT或APTT 正常1 5倍或INR 2 0 创面弥漫性渗血 B 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞 出血量或输血量相当于患者自身血容量 C 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 D 紧急对抗华法令的抗凝血作用 FFP 5 8ml kg 3 使用说明A 新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白 规格为200ml 100ml B 每单位 相当于200ml新鲜全血中血浆含量 新鲜血浆可使成人增加约2 3 的凝血因子 应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量 C 不应该将血浆作为容量扩张剂 D 小儿使用FFP有致严重不良反应的风险 单击编辑标题 血液制品 单击编辑标题 四 冷沉淀补充纤维蛋白原和 或 因子 纤维蛋白原浓度 150mg dl 一般不输注冷沉淀 1 指征 A 存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80 100mg dl B 存在严重伤口渗血且已大量输血 无法及时测定纤维蛋白原浓度 C 儿童及成人轻型甲型血友病 血管性血友病 纤维蛋白原缺乏症及凝血因子VIII缺乏症患者 D 严重甲型血友病需加用VIII因子浓缩剂 2 一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原 使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度 单击编辑标题 血液制品 单击编辑标题 五 全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者 或患者存在持续活动性出血 估计失血量超过自身血容量的30 指征 A 新生儿 特别是早产儿需要输血或换血者 B 严重肝肾功能障碍需要输血者 C 弥散性血管内凝血需要输血者 单击编辑标题 血液制品 单击编辑标题 六 自身输血急性等容性稀释 稀释式自体输血 手术当天 麻醉前或麻醉后 通过一路动脉或静脉采取一定量的自体血 同时 通过另一路静脉快速补充相应量的晶体液和 或 胶体液 待手术止血结束后 把常温保存的血液回输给患者 急诊手术 择期手术都适合 储存式自体输血 术前1 14d采血 每次采血不超过500ml 或自体血的10 两次采血间隔不少于5d 低温保存的血液在手术期间用 适合择期手术 自体血回输 自体血回收 把患者术中失血回收 经过处理再回输给患者 适合急诊 择期手术 单击编辑标题 血液制品 单击编辑标题 非洗涤式自体血回输 指直接将术中失血回收 抗凝 过滤后回输给患者 优点 经济 简单 不废弃血浆成分 缺点 血液中混杂异物以及吸引过程中造成的红细胞破坏 可引起溶血等多种并发症 目前临床已不再使用 洗涤式自体血回输 指用机器将术野的血液吸引入储血器 经过滤 离心 洗涤后 收集浓缩红细胞回输给患者 优点 并发症少 缺点 废弃了血液中的血浆成分 自体血回输 异体输血风险 急性溶血反应 非溶血性发热性输血反应 过敏反应 输血相关性肺损伤 输血引起免疫抑制 2 1 3 4 5 6 7 输血传染性疾病 细菌污染 自体血液回收的主要优点 避免输血传染病 艾滋病 肝炎 疟疾 梅毒等 避免异体输血反应 免疫反应 减少血液浪费 缓解血源紧张问题 解决特殊血型 RH 的供血问题 解决不接受异体输血的特殊宗教信仰者供血 2 1 3 4 5 对大出血患者能快速回收 无量的限制 使用方便 及时快捷 有利突发大出血又未备血病人的抢救 有利于战伤 地震等突发事件使用 节省开支 经济合算 回收的自体血优于库存异体血 7 6 8 9 10 10 库血与自体血的比较 扫描电子显微镜所见 库存红细胞悬液 棘形红细胞 细胞碎片 细胞膜出现皱褶 扫描电子显微镜所见 细胞碎片 细胞膜出现皱褶 细胞总数 49正常红细胞 35形态正常率 71 4 清洗前 扫描电子显微镜所见 清洗后 细胞总数 107正常红细胞 93形态正常率 86 9 单击编辑标题 1 创伤 战伤出血 如大血管损伤 肝破裂 脾破裂 脊柱外伤 大出血抢救 2 心脏 大血管外科手术 3 骨科 全髋置换 脊柱手术 脊柱融合术 畸形校正等 4 妇产科异位妊娠破裂大出血等手术 5 腹部外科肝脾手术 门脉高压分流术等 6 神经外科手术 AVM 动脉瘤等 7 由于特殊血型 宗教信仰等原因 不输异体血的病人 单击编辑标题 术野血回输的应用范围 单击编辑标题 1 被污染的血液 1 腹部空腔脏器破裂 2 感染伤口 败血症等 3 开放性创伤超过4h的积血 开放创伤在体腔大于6小时的积血 4 术中其他污染 创面洗涤液如安尔碘 乙醇 高渗糖 过氧化氢等 创面有外用止血药物 如胶原 纤维素 凝血酶等 2 恶性肿瘤手术部位失血可能含有肿瘤细胞未经灭活者 经白细胞滤器可以减少肿瘤细胞 但不能完全消除 辐照可抑制增殖活性 但不能将其杀死 濒临生命危急状态除外 3 大量溶血红细胞大量破坏 无回收价值 4 镰状细胞性贫血 5 HIV 乙肝 丙肝等患者 对于操作者有污染机会 6 病人全身情况不良如心功能不全 阻塞性肺部疾病 肝肾功能不全或原有贫血者 7 血液中含有羊水并不是BST的绝对禁忌症 但需用白细胞过滤器过滤 8 凝血因子缺乏者 自体血回输禁忌症 单击编辑标题 如果回收的血量足够 自动清洗后的浓缩血液红细胞比容可达到50 以上 50 65 如果血量不够 没有探到血层 手动强制清洗后的浓缩血液红细胞比容较低 对血小板的回收率较低 与回收时负压吸引破坏及清洗丢失较多有关 回收的血细胞在显微镜下观察 细胞形态正常 90 以上病例白细胞分类正常 少数病例淋巴细胞比率增高 肝素清洗率为97 2 0 5 游离血红蛋白清洗率为95 4 0 5 单击编辑标题 回收的术野血的质量 残留的肝素会对患者造成损害吗 不会 抗凝原则 宁快勿慢 宁多勿少肝素清除率达 97 5 0 5 99 回输血残余的肝素 0 3 0 5U L 不会对患者的凝血系统产生影响 抗凝不足 降低血液的回收率 容易形成微血栓后堵塞离心杯管腔导致爆杯 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 急诊肝破裂的术中出血常含有胆汁 这时可否使用自体血液回收 可以 当破裂部位在胆管水平以上时 因为胆管以上水平的胆汁是无菌的 可以进行血液回收 胆管以下水平的破裂应慎用 以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染 需要注意的是 胆汁是脂溶性溶液 需要注意设置的清洗量 不宜过少 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 是否所有异位妊娠腹腔出血都可以回收 异位妊娠腹腔出血患者在以下情况不可以实施 血液稠 发臭 疑有感染者 腹腔回收血的血浆血红蛋白定量超过1g L 说明溶血严重者 怀疑生殖器肿瘤自发破裂或浸润性葡萄胎 绒癌穿破的腹腔积血者 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 合适的吸引负压 美国血库协会 AABB 的指南中建议 负压以控制在120 150mmHg为宜 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 哪些液体可用作为清洗液 大包装冲洗液国外目前常规使用林格液国内目前多使用生理盐水建议 应尽量使用林格液清洗 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 混有杂质的不洁血 洗涤量 清洗回收血 在美国血库协会 AABB 的指南中有明确的标准 清洗盐水量为离心杯 盘容量一般手术而言 3 5倍明显有较多脂肪滴和组织液的不洁血 5 7倍 甚至达10 12倍 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 如何判断血液是否己洗涤充分 一般情况下 废液很清亮混入过量抗凝剂情况下 即使废液清亮 抗凝剂不一定清洗充分 最少要