毛支炎共识20160222

刘恩梅MD Ph D重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心 毛细支气管炎诊断 治疗与预防专家共识 解读 毛细支气管炎流行病学 毛细支气管炎 bronchiolitis 简称毛支炎 即急性感染性细支气管炎 是婴幼儿最常见的下呼吸道感染性疾病之一该病流行季节住院患儿的常见病以及因呼吸衰竭转入儿科重症监护室 PICU 的常见原因 概要病原学临床表现辅助检查住院与转入ICU指征治疗预防预后 专家共识 整体结构 中华儿科杂志 编辑委员会 等 中华儿科杂志 2015 53 3 168 171 问题 Why 毛支炎共识制定背景 What 毛支炎定义与本质 How 毛支炎诊断 治疗与预防 专家共识 产生背景 首都儿科研究所早在上世纪50年代即通过病毒分离培养技术确定呼吸道合胞病毒 RespiratorySyncialVirus RSV 是我国婴幼儿毛细支气管炎的首位病原 近年来各地临床医生也在毛细支气管炎的治疗领域开展了有益尝试LuoZX FuZ LiuEM etal Nebulizedhypertonicsalinetreatmentinhospitalizedchildrenwithmoderatetosevereviralbronchiolitis J ClinMicrobialInfec 2011 17 1829 1833 彭万胜 刘恩梅等 雾化吸入高渗盐水治疗婴幼儿毛细支气管炎疗效和安全性的Meta分析 J 中国循证儿科杂志 2011 6 5 358 363 2012年 中华儿科杂志编辑部组织 儿童细支气管炎 专题讨论会 专家们对毛细支气管炎的基础和临床 全国各地的研究结果等进行了充分的梳理分析 并认为规范毛细支气管炎的临床诊治与预防是十分必要的 参考国外相关诊断防治指南 AAP ClinicalPracticeGuideline TheDiagnosis Management andPreventionofBronchiolitis J Pediatrics 2014 134 5 e1474 e1502 AAP SubcommitteeonDiagnosisandManagementofBronchiolitis J Pediatrics 2006 118 4 1774 1793 BronchiolitisGuidelineTeam CincinnatiChildren sHospitalMedicalCenter Evidencebasedcareguidelineformanagementofbronchiolitisininfants1yearofageorlesswithafirsttimeepsode CincinnatiChildren sHospitalMedicalCenterGuideline1 pages1 16 2010 专家共识 产生背景 问题 Why 毛支炎共识制定背景What 毛支炎定义与本质 How 毛支炎诊断 治疗与预防 毛细支气管炎定义 国内认为是毛细支气管炎一种特殊类型的肺炎 喘憋性肺炎美国及部分欧洲学者定义毛细支气管炎是病毒感染引起的小儿首次喘息 强调首次喘息的病史及听诊时闻及哮鸣音在诊断中的重要性 英国 澳大利亚等学者则立足于毛细支气管炎是病毒感染引起的大量中性粒细胞趋化而导致气道粘膜水肿 分泌物增多 进而出现下呼吸道梗阻 主要累及细支气管 认为听诊时闻及双肺广泛湿啰音这一体征更能反映该病发生的解剖部位和病理特征 将其作为诊断的关键 进而把只间断闻及哮鸣音 而未闻及湿啰音的病例定义为病毒引起的喘息 viral inducedwheezing 而非毛细支气管炎 欧美国指南的侧重点和争议点 刘恩梅 等 中华儿科杂志 2015 53 3 161 3 专家共识 中的毛细支气管炎临床诊断标准则综合了美英两方面的观点 但更倾向于美国儿科学会的临床实践指南 专家共识 主要适用于年龄小于1岁 第一次喘息发作的毛细支气管炎患儿 专家共识 概要 中华儿科杂志 编辑委员会 等 中华儿科杂志 2015 53 3 168 171 问题 Why 毛支炎共识制定背景What 毛支炎定义与本质 How 毛支炎诊断 治疗与预防 一 诊断1 应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎 并对疾病严重程度进行分级 B级证据 高度推荐 2 应评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素 如年龄 12周 早产 合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态 B级证据 中度推荐 专家共识 诊断与评估 毛细支气管炎的症状 毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状 包括鼻部卡他症状 咳嗽 低至中等度发热 39 高热不常见 1 2d后病情迅速进展 出现阵发性咳嗽3 4d出现喘息 呼吸困难 严重时出现发绀5 7d时达到疾病高峰其他常见症状还有 呕吐 烦躁 易激惹 喂养量下降 3个月的小婴儿可出现呼吸暂停 中华儿科杂志 编辑委员会 等 中华儿科杂志 2015 53 3 168 171 早期症状多不典型 易给诊断带来困难 毛细支气管炎的体征 体温升高呼吸频率增快呼气相延长可闻及哮鸣音及细湿啰音严重时可出现发绀 心动过速 脱水 胸壁吸气性凹陷 三凹征 及鼻翼扇动等表现 胸壁吸气性凹陷 示意图 图2 三凹征 图1 正常 中华儿科杂志 编辑委员会 等 中华儿科杂志 2015 53 3 168 171 毛细支气管炎的病情严重度分级 中华儿科杂志 编辑委员会 等 中华儿科杂志 2015 53 3 168 171 辅助检查 血氧饱和度监测 疾病早期 最初72h内 鼻咽抽吸物病原学检测 有助于预防隔离胸部X线检查 毛细支气管炎X线表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影 局部肺不张 支气管周围炎患儿如果出现下列情况 需要做进一步检查 脱水 电解质感染征象 血培养重症或需机械通气 血气分析 中华儿科杂志 编辑委员会 等 中华儿科杂志 2015 53 3 168 171 发生严重毛细支气管炎的危险因素 中华儿科杂志 编辑委员会 等 中华儿科杂志 2015 53 3 168 171 应评估有无发生严重毛细支气管炎 病情严重度分级为中 重度毛细支气管炎 的高危因素 如年龄 12周 早产 合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态 B级证据 中度推荐 毛细支气管炎的处理流程和入院指征 基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程 住院与转入ICU指征 1 中 重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗 对于有危险因素的患儿应放宽入院指征 2 转入ICU指征 对给予浓度50 的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿 有转入ICU的指征 严密观察 必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气 中华儿科杂志 编辑委员会 等 中华儿科杂志 2015 53 3 168 171 毛细支气管炎诊断与严重度分级建议的意义 强调首次喘息发作的病史 注重喘憋 三凹征 气促 闻及肺部湿啰音等临床征象明确提出应主要根据病史 症状体征作出毛细支气管炎的临床诊断 进而对疾病严重程度进行分级以及评估有无发生重症的高危因素等我们高度推荐根据病史及症状体征临床诊断毛细支气管炎的目的就在于避免过多的实验室检查和胸部X摄片 包括胸部CT 对疾病严重程度进行分级也是旨在避免过度治疗 例如过度氧疗 过度雾化吸入治疗和过度液体治疗等 刘恩梅 陈慧中 中华儿科杂志201553 3 161 163 毛细支气管炎治疗药物的选择非常有限而且颇具争议 刘恩梅 陈慧中 中华儿科杂志201553 3 161 163 1 监测病情变化 对症和支持治疗 2 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗 3 不推荐常规应用全身糖皮质激素 A级证据 高度推荐 可选用雾化吸入糖皮质激素治疗 4 住院患儿在严密监测下 试用3 高渗盐水雾化吸入 B级证据 低度推荐 5 不推荐常规应用利巴韦林 6 仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物 B级证据 高度推荐 7 不推荐胸部理疗 B级证据 中度推荐 专家共识 治疗 1 监测病情变化 对症和支持治疗 2 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗 3 不推荐常规应用全身糖皮质激素 A级证据 高度推荐 可选用雾化吸入糖皮质激素治疗 4 住院患儿在严密监测下 试用3 高渗盐水雾化吸入 B级证据 低度推荐 5 不推荐常规应用利巴韦林 6 仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物 B级证据 高度推荐 7 不推荐胸部理疗 B级证据 中度推荐 专家共识 治疗 1 监测病情变化 对症和支持治疗 2 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗 3 不推荐常规应用全身糖皮质激素 A级证据 高度推荐 可选用雾化吸入糖皮质激素治疗 4 住院患儿在严密监测下 试用3 高渗盐水雾化吸入 B级证据 低度推荐 5 不推荐常规应用利巴韦林 6 仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物 B级证据 高度推荐 7 不推荐胸部理疗 B级证据 中度推荐 专家共识 治疗 Cochrane荟萃分析回顾了32项临床研究 涉及1428例婴幼儿毛细支气管炎 研究支气管舒张剂对毛细支气管炎症状的缓解作用 最终结果显示 临床应用支气管舒张剂与安慰剂相比 无论是对于住院患儿 P 0 039 还是门诊患儿 P 0 0000 均可以显著改善毛细支气管炎患儿症状评分 荟萃分析显示 支气管舒张剂对毛细支气管炎的支气管痉挛症状具有改善作用 GadomskiAM etal CochraneDatabaseSystRev 2006Jul19 3 CD001266 毛细支气管炎药物治疗 支气管舒张剂 不同于美国儿科学会的最新指南 专家共识 提出可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗 尤其是当有过敏性疾病 如哮喘 过敏性鼻炎等疾病家族史时 这是基于临床应用支气管舒张剂尽管不能降低毛细支气管炎的住院率 缩短住院时间 但确实能改善毛细支气管炎患儿症状评分 刘恩梅 陈慧中 中华儿科杂志201553 3 161 163 1 监测病情变化 对症和支持治疗 2 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗 3 不推荐常规应用全身糖皮质激素 A级证据 高度推荐 可选用雾化吸入糖皮质激素治疗 4 住院患儿在严密监测下 试用3 高渗盐水雾化吸入 B级证据 低度推荐 5 不推荐常规应用利巴韦林 6 仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物 B级证据 高度推荐 7 不推荐胸部理疗 B级证据 中度推荐 专家共识 治疗 不同于以支气管平滑肌痉挛为主的支气管哮喘 毛细支气管炎病理改变以上皮细胞坏死脱落阻塞细支气管为主 多项临床研究结果也显示糖皮质激素治疗毛细支气管炎无效 同时全身使用糖皮质激素可能导致病毒复制延长等副作用 因此 专家共识 不推荐常规应用全身糖皮质激素 毛细支气管炎药物治疗 全身激素治疗 刘恩梅 陈慧中 中华儿科杂志201553 3 161 163 呼吸道合胞病毒 RSV 是婴幼儿下呼吸道感染最主要的病毒病原体重症RSV感染患儿远期可能反复喘息甚至进展为哮喘重症RSV感染患儿与动物模型BALF气道中性粒细胞显著增高糖皮质激素治疗RSV相关气道炎症效果不尽理想 呼吸道合胞病毒引起的中性粒细胞炎症 GR GR GRexpressioninNPAsofRSVinfectedchildren DAPI GR Merge Control RSV GR subcellularlocationinNPAsofRSVinfectedchildren importin13 importin13 importin7expressioninNPAsofRSVinfectedchildren importin7 1 监测病情变化 对症和支持治疗 2 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗 3 不推荐常规应用全身糖皮质激素 A级证据 高度推荐 可选用雾化吸入糖皮质激素治疗 4 住院患儿在严密监测下 试用3 高渗盐水雾化吸入 B级证据 低度推荐 5 不推荐常规应用利巴韦林 6 仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物 B级证据 高度推荐 7 不推荐胸部理疗 B级证据 中度推荐 专家共识 治疗 目前国内有雾化吸入糖皮质激素治疗毛细支气管炎的推荐意见 但其确切疗效仍有待进一步研究证实 毛细支气管炎药物治疗 雾化吸入糖皮质激素 国内专家共识推荐 洪建国等 儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识 J 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 269 申昆玲等 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 2014年修订版 J 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 1 监测病情变化 对症和支持治疗 2 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗 3 不推荐常规应用全身糖皮质激素 A级证据 高度推荐 可选用雾化吸入糖皮质激素治疗 4 住院患儿在严密监测下 试用3 高渗盐水雾化吸入 B级证据 低度推荐 5 不推荐常规应用利巴韦林 6 仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物 B级证据 高度推荐 7 不推荐胸部理疗 B级证据 中度推荐 专家共识 治疗 高渗盐水对毛细支气管炎治疗的作用机制 ZhangL etal CochraneDatabaseSystRev 2008Oct8 4 CD006458 高渗盐水 水分渗透进入粘液层稀释气道表面液体 改善粘液清除率 破坏粘液凝胶中的离子键 降低所分泌粘液的粘度和弹性 释放前列腺素E2 刺激纤毛跳动 从粘膜和粘膜下层吸收水分 减轻气道的壁层水肿 引起痰液分泌和咳嗽 清除细支气管的痰液改善气道阻塞 增加粘膜纤毛的清除率 关于3 高渗盐水雾化吸入治疗最新研究 PershadJ Thetherapeuticvalueofhypertonicsalineinacutebronchiolitisremainsunclear EvidBasedMed 2015 20 1 24 5 TeunissenJ etal Theeffectof3 and6 hypertonicsalineinviralbronchiolitis arandomisedcontrolledtrial EurRespirJ 2014 44 4 913 21 WuS etal Nebulizedhypertonicsalineforbronchiolitis arandomizedclinicaltrial JAMAPediatr 2014 168 7 657 63 3 高渗盐水与特布他林联合雾化可以减轻毛细支气管炎的临床症状 SarrellEM etal Nebulized3 hypertonicsalinesolutiontreatmentinambulatorychildrenwithviralbronchiolitisdecreasessymptoms Chest 2002Dec 122 6 2015 20 临床评分 治疗天数 结论 特布他林与3 的生理盐水联合雾化比特布他林与0 9 的生理盐水联合雾化对毛细支气管炎的临床症状改善更显著 p 0 005 一项双盲随机对照研究 病毒性毛细支气管炎患儿 平均年龄12 5岁 被随机分为2组 1组接受5mg特布他林及2ml的0 9 生理盐水雾化吸入 n 32 另1组接受5mg特布他林及2ml的3 高渗盐水雾化吸入 n 33 均为tid 5天 CS评分按呼吸频率 憋喘程度 凹陷体征和全身状况的轻重各分1 3级 其中3级最重 p 0 005 注 INH 吸入 近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注 最新的研究并未完全明确3 高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎的有效性 专家共识 提出住院患儿须在严密监测下 试用3 高渗盐水雾化吸入 使用中若患儿咳喘加重需立即停用 并注意吸痰 保持气道通畅 毛细支气管炎药物治疗 3 高渗盐水 刘恩梅 陈慧中 中华儿科杂志201553 3 161 163 1 监测病情变化 对症和支持治疗 2 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗 3 不推荐常规应用全身糖皮质激素 A级证据 高度推荐 可选用雾化吸入糖皮质激素治疗 4 住院患儿在严密监测下 试用3 高渗盐水雾化吸入 B级证据 低度推荐 5 不推荐常规应用利巴韦林 6 仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物 B级证据 高度推荐 7 不推荐胸部理疗 B级证据 中度推荐 专家共识 治疗 1 监测病情变化 对症和支持治疗 2 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗 3 不推荐常规应用全身糖皮质激素 A级证据 高度推荐 可选用雾化吸入糖皮质激素治疗 4 住院患儿在严密监测下 试用3 高渗盐水雾化吸入 B级证据 低度推荐 5 不推荐常规应用利巴韦林 6 仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物 B级证据 高度推荐 7 不推荐胸部理疗 B级证据 中度推荐 专家共识 治疗 Actually theratioofRSVandbacteriaco infectionisnotthathigh Theantibioticstreatmentisuseduniversallyallovertheworld around34 99 NoobviouseffectshowedinreviewsabouttherandomcontroltrailsonantibioticstreatmentafterRSVinfection RSV感染抗生素使用现状 AntonowJAetal Sepsisevaluationsinhospitalizedinfantswithbronchiolitis PediatrInfectDisJ1998 17 3 231 6 SamsonL etal AnalysisofantibioticuseandmisuseinchildrenhospitalizedwithRSVinfection PaediatrChildHealth1999 4 3 195 9 SpurlingGK etal Antibioticsforbronchiolitisinchildren CochraneDatabaseSystRev2007 1 CD005189 研究目的 1 是否会造成咽部菌群失调 2 是否影响RSV相关的气道炎症与气道高反应 3 是否影响机体针对RSV的免疫反应 RSV感染后抗生素的过度使用 NiKe LiuEMetal PLoSOne 2012 抗生素服用造成咽部菌群失调 机体某部位由于某种原因 如滥用抗生素 正常菌群的种类和数量发生较大的变化 菌群失调 NiKe LiuEMetal PLoSOne 2012 AB CD 抗生素致咽部菌群失调对RSV感染后气道炎症与气道高反应的影响 NiKe LiuEMetal PLoSOne 2012 A 感染后第8天肺部Treg细胞的比例 B 感染后第8天脾部Treg细胞的比例 C 感染后第15天肺部Treg细胞的比例 D 感染后第15天脾部Treg细胞的比例 E 感染后第15天肺部Foxp3mRNA的表达 流式细胞术数据 N 5 6 由3次独立实验获得 Q PCR数据 N 7 9 由7 9次独立实验获得 P 0 05 P 0 01 P 0 001 抗生素致咽部菌群失调对RSV感染后Treg细胞及Foxp3mRNA的影响 NiKe LiuEMetal PLoSOne 2012 结论 NiKe LiuEMetal PLoSOne 2012 NiKe LiuEMetal PLoSOne 2012 动物模型研究显示在病毒感染早期使用广谱抗生素可能破环咽部正常菌群 导致调节性T细胞功能失衡 加重RSV引起的气道高反应性 专家共识 提出仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物以避免抭菌药物滥用导致菌群紊乱的危害 毛细支气管炎药物治疗 抗菌药物 刘恩梅 陈慧中 中华儿科杂志201553 3 161 163 1 监测病情变化 对症和支持治疗 2 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗 3 不推荐常规应用全身糖皮质激素 A级证据 高度推荐 可选用雾化吸入糖皮质激素治疗 4 住院患儿在严密监测下 试用3 高渗盐水雾化吸入 B级证据 低度推荐 5 不推荐常规应用利巴韦林 6 仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物 B级证据 高度推荐 7 不推荐胸部理疗 B级证据 中度推荐 专家共识 治疗 CochraneDatabaseSystRev 2016Feb1 2 CD004873 Chestphysiotherapyforacutebronchiolitisinpaediatricpatientsbetween0and24monthsold Roqu IFigulsM1 Gin GarrigaM GranadosRugelesC PerrottaC Vilar J AUTHORS CONCLUSIONS Noneofthechestphysiotherapytechniquesanalysedinthisreview conventional slowpassiveexpiratorytechniquesorforcedexpiratorytechniques havedemonstratedareductionintheseverityofdisease Forthesereasons thesetechniquescannotbeusedasstandardclinicalpracticeforhospitalisedpatientswithseverebronchiolitis Thereishighqualityevidencethatforcedexpiratorytechniquesinseverepatientsdonotimprovetheirhealthstatusandcanleadtosevereadverseevents Slowpassiveexpiratorytechniquesprovideanimmediateandtransientreliefinmoderatepatientswithoutimpactonduration Futurestudiesshouldtestthepotentialeffectofslowpassiveexpiratorytechniquesinmildtomoderatenon hospitalisedpatientsandpatientswhoarerespiratorysyncytialvirus RSV positive Also theycouldexplorethecombinationofchestphysiotherapywithsalbutamolorhypertonicsaline 慢性肺疾病 早产儿 32周 或先天性心脏病等高危儿可给予帕利珠单抗 palivizumab 预防 B级证据 中度推荐 洗手是预防RSV院内传播的最重要措施 在与患儿直接接触前后 接触邻近患儿的物体后以及摘手套后 均应洗手 B级证据 高度推荐 婴幼儿应避免暴露于拥挤的人群或被动吸烟的环境中 B级证据 高度推荐 提倡母乳喂养 B级证据 中度推荐 专家共识 预防 毛细支气管炎预防策略 RSV疫苗尚处研制过程中 而帕利珠单抗 palivizumab 尚未在中国上市 针对慢性肺疾病 早产儿 32周 或先天性心脏病等高危儿给予疫苗和帕利珠单抗预防在我国尚不现实 洗手 环境控制以及母乳喂养则成为目前我们最可行的预防RSV感染及院内传播的主要措施 刘恩梅 陈慧中 中华儿科杂志201553 3 161 163 毛细支气管炎未来研究方向 2014年美国儿科学会推出的最新指南提出了17个未来临床研究的方向和需求 内容涵盖 1 毛细支气管炎临床评分与预后相关性2 不同人群对不同治疗反应的差异3 雾化吸入肾上腺素 高渗盐水的疗效评估4 RSV疫苗与抗病毒药物的研发等 强调对于毛细支气管炎的处理需要以患儿家长满意度以及患儿的预后为中心 总结 毛细支气管炎在婴幼儿中住院率高 机械通气病例与住院花费