联机尿素清除率监测和常规采血计算Kt／V对血液透析充分性评估的对照研究.doc

联机尿素清除率监测和常规采血计算KtV对血液透析充分性评估的对照研究国血液净化2OO4年11月箜鲞箜塑旦堂!:!:!:联机尿素清除率监测和常规采血计算Kt/V对血液透析充分性评估的对照谢华林洪丽李平陈丽光王松岩冯青研究【摘要】目的通过前瞻自身对照研究探讨无创联机尿素清除率监测评估血液透析充分性的可行性和准确性.方法随机选取规律血液透析患者60例,其中男性3o例,女性3o例,平均透析时间(8623)个月,透析中血流量220300ml/min,透析液流量500ml/min,根据患者既往的Kt/V值设定当次透析的Kt/V值,利用联机尿素清除率监测(OnlineClearanceMonitoringOcM);同时透析前后取血液透析患者全血检测尿素氮浓度,根据Daugirdas公式计算并校正KL/Ve值作为对照,比较两种方法的相关性及不同体表面积,超滤量对二者的影响.结果本组60例患者利用OCM与常规方法所得的Kt/V值分别为(150018),(1.620.48),直线回归分析相关指数了=0.747,P<0.001.不同体表面积1.73m2及<1.73m2的两组患者,OCM监测的Kt/V值分别为(1.280.07),(1.670.45)-_者有显着差别(P<0.05);常规计算的Kt/V值分别为(1.470.15),(1.520.19),二者无显着差别.不同超滤量3Ks及<3Ks的两组患者,Kt/V值无显着差别.结论对维持性血液透析患者的单次血液透析OCM和常规方法所得的Kt/V值相关性较好,而且这种方法操作简便,能保证患者单次透析的充分性,可以在临床上推广.【关键词】KV;联机尿素清除率监测(OCM);血液透析中图分类号:R318.16文献标识码:AContrastresrdlofKt/Vbyonlineclearancemonitoring(OCM)andbycalculationinintofhemodial-ysisadequacyXIEHua,HN,P,eta1.DepartmentofNephrology,theFirstAffrliatedHospital,DalianMedicalUniversity,Dalian116001.China【10bjecliveToinvestigatethefeasibilityandaccuracyofonlineclearancemomitoring(OCM)inassessinghemodialysisadequancybyaprospectiveautocontroltudy.Methods(typatientswithmaintenancehemodialysiswereinvestigatedonOCMappliance,whoseaveragehemodialysisdurationwere(8623)ins,bloodflowwas220300ml/min,dialysateflowwas500ml/min.Meanwhile,bloodureanitrogen(BUN)ofpreandpostdialysiswereexamined.ThencaculateKt,VaccordingtotheequationDaugirdasandevaluatethecorrelationbetweenKt/VbyOCMandbycalculation.Kt/VbyOCMandbycalculationwerealsocomparedindifferentbodysurfaceareaandultrafiltrafionvoluIlle.ResultsKCVbyOCMandbycalculationwas(1.500.18)VS(1.620.48)respectively,了.thecorrelationCOetcientoflinearregressionanalysis,was0.747(P<0.001).IngroupA(bodysurfacearea1.73l)andgroupB(bodysurfacearea<1.73m2),山eKt/VbyOCMwas(1.280.07)VS(1.670.45)respectively,山edifferencebetwonthemwassignificant;theKt/VbycalculationWaS(1.470.15)VS(1.520.19)respectively,therewasnosignificantdifferencebetweenthem.AndtherewasnosignificantdifferenceinKt/VinthegroupwithultltrationvolLime/>3KSandthegroup<3Ks.ConclusionCorrelationbetweenKt/VbyOCMandbycalculationwassatisfactory.2heoperationofOCMwasconvenientandcallguaranteehemodialysisadequacy.OCMcouldbeapphedinclinicwidely.【Keyw0rds】Kt/V;Onlineclearancemonitoring(OCM);Hemodialysis血液透析是终末期肾病(ESRD)患者维持生命的重要手段.近年来,随着维持性血液透析患者数量的增多和生存时间的延长,准确及时地评价血液?587?论着?透析的充分性越来越重要.临床上用来评价透析充分I生的指标很多,但最常用和公认的是尿素清除指数(Kt/V),通常的方法是每次透析前后抽血测尿作者单位:116001大连,大连医科大学附属第一医院肾内科(谢华,林洪丽,李平,王松岩,冯青)旅顺口区第二人民医院内科(陈丽光)通迅作者:林洪丽?588?中国血液净化2004年l1月第3卷第l1期ChineseJournalofBloodPurification,November,!V0.!.素,然后通过公式计算Kt/V值.考虑到患者多次采样失血等实际问题,每次应用这种方法的可能性较小,因此临床上迫切需要一种简便易行且准确率较高的方法来评估患者的Kt/V值.联机尿素监测器(OCM)可时时监控透析过程中Kt/V值的变化,使医生能够及时调整透析处方,保障透析的充分性.本文通过研究OCM与抽血计算单次血液透析的Kt/V值,将二者对照,探讨上述两种评估方法的相关性及应用OCM监测Kt/V值的可行性.1对象及方法1.1病例选择选取自2003年1O12月间在我院血液净化中心接受治疗的60例维持性血液透析患者,每周透析3次,透析时间4.5小时,一般状态尚可.其中男3O例,女30例,平均年龄(5412)岁,平均透析时间(86-I-23)个月.原发病因包括:慢性肾小球肾炎42例,高血压肾病1O例,糖尿病肾病4例,多囊肾3例,痛风肾病1例.采用Fresenius4008S透析机及OCM软件,常规碳酸氢盐透析,透析器采用F6(面积1.2m2),血流量220300ml/min,透析液流量500ml/min.1.2OCM监测Kt/V值的方法选择OCM监测方式,按要求输入患者的身高,体重,年龄和红细胞压积(HCT),最后输入Kt/V的目标值,该目标值是根据患者既往抽血计算所得Kt/V值(1.3)确定.1.3抽血计算Kt/V值的方法所有患者透析前在无肝素或盐水的动脉管道抽血测定血肌酐(Scr),尿素氮(BUN),离子等生化指标;对透析后血样本的采集,先将超滤量停止,血流速度减至100ml/min并持续15s,这时从动脉管道抽血测定各项生化指标,避免了再循环造成的误差;同时记录每个患者透析的超滤量,透析时间,透析后体重,采用Daugirdas公式Kt/Vsp=一In(R一0.008t)+(43.5R)UF/W,其中R为透析前BUN/透析后BUN,t为透析时间,uF为超滤量,W为透析后体重.考虑到存在尿素反跳现象,所得Kt/Vsp应利用下面公式进行矫正:Kt/Ve=Kt/Vsp一0.06Kt/Vsp+0.031.4统计学处理所有计量资料以x-I-s表示,采用SPSS11.5统计软件分析,P<0.05,具有统计学意义.相关性采用直线回归分析,两组间比较采用t检验.2结果2.1Kt/V值相关性分析患者单次血液透析常规计算所得的Kt/Ve值与此次OCM监测所得Kt/V值分别为(1.620.48),(1.500.18),直线回归分析相关指数=0.747,P<0.001,两种方法所得的Kt/V值无显着差异.2.2不同体表面积组的Kt/V值比较将患者分为体表面积1.73m2及1.73m2两组,其基本情况比较(见表1).体表面积的计算公式如下:成人体表面积(m2)=0.0061身高(em)+0.0128体重(Kg).OCM监测的Kt/V值体表面积1.73m2组与<1.73m2组二者差异显着,P<0.05,而常规计算的Kt/Ve值二者差异无显着性.表1体表面积1.73m2和<1.73m2两组患者的基本参数和两种方法所得Kt/V值的比较体表面积参数<1.73m21.73m2注:P<0.052.3不同超滤量组Kt/V值的比较将患者分NNN:N>/3kg组和<3kg组,OCM监测Kt/V和常规计算Kt/V两者无显着差别,具体(见表2).表2超滤量3kg组和<3kg组两种方法所得Kt/V值的比较体表面积参数2.4Kt/V值的符合率60例患者中,l5例(25%)常规计算Kt/V值未达到OCM监测所得的Kt/V值.在这15例患者中,体表面积1.73m2的1O例(66%),体表面积<1.73m2的5例;其中有2例常规计算Kt/V值1.3,均为体表面积1.731,112的患者.以上15例患者将其透析时间延长至5小时或更换为高通量透析器(F60),均达到设定的Kt/V值.3讨论尿素清除指数(Kt/V)作为量化和监测血液透中国血液净化2O04年11月鲞筮塑翌!璺坚!:!:析充分性的有效方式已经得到公认,它根据单室尿素动力学模型(singlepoolUKM)的原理_1j,即:尿素在人体内混合良好,分布均匀,视体液为单室;溶质通过恒定的蛋白分解率持续地在单室内增加;溶质由残肾功能持续清除,由透析间断清除,根据血浆浓度遵循第一级程度原则清除.但是,越来越多的证据表明_2.3j,用单室尿素动力学模型判断透析充分性存在许多不足,特别在高效高流量,透析时间较短时,尿素的动力学变化不能用简单的一室模型来判断.在透析结束后3060min存在尿素的反跳现象,这表明透析过程中尿素分布存在不均一性,由此产生了尿素分布的二室动力学模型(doublepoolUKM).二室尿素动力学公式所得Kt/Ve比单室尿素动力学公式所得Kt/Vsp更加精确,更能反映实际的透析剂量.关于二室模型透析充分性的判断方法很多,基本上利用单室模型公式对透析后尿素浓度,透析时间,尿素分布容积或单室Kt/Vj作矫正,这些方法计算较复杂,临床应用价值不大.联机尿素监测器(0CM)的问世j,解决了二室模型需抽多个血标本需复杂的数学运算难题,可使透析尿素动力学模型自动化,包括对多室模型必要的矫正.OCM的基本原理_6.7j是在透析器透析液出口端加装电导率探头,假设尿素与钠的清除系数是一致的,通过透析液离子(主要是钠离子)在透析器中的清除来推算尿素的清除,其结果可靠L8j.NKFDOQI血液透析充分性工作组发表了血液透析充分性的循证医学临床指南l9j,建议应用单室尿素动力学公式来计算一次血液透析过程中的尿素清除,即Kt/V的处方应1.3,以保证实际的Kt/V1.2.尽管Kt/Vsp高估了实际的清除量,但Kt/Vsp在临床上应用广泛,国内叶朝阳等人认为_1oJOCM监测的Kt/V值低于公式计算的Kt/Vsp值,提示设定机器显示的Kt/V值为1.2即可以达到充分透析的效果.我们的研究资料表明对维持性血液透析患者,先常规计算Kt/Ve值,根据此值设定OCM的目标值,在下次血液透析过程中监测Kt/V的变化,OCM的目标值与此次血液透析的常规计算Kt/Ve值相关性较好,但低于常规计算值.因此OCM设定的Kt/V值仍应1.3,以保证Kt/Ve1.2达到充分透析的目标,至于设定的Kt/V值是否越高越好,目前无大规模的试验报道.我们还观察到体表面积小的患者基本能达标,而体表面积较大的患者达标的比例较低,可能与尿素分布容积(V)有关.通过正规的尿素动力学模型计算的V值准确性较?589?好,相比之下OCM计算的V值仅仅是对尿素分布容积的一个估计,体表面积大的患者V值的误差更大,因此这组患者的Kt/V值存在显着差异,对这部分患者建议应适当延长透析时间或更换高通量透析器,保证Kt/V值达标.此外,对这些患者仍应定期进行常规检测,调整OCM设定的Kt/V目标值.URR也是评价透析充分性的常用指标,由于它不能比较由公式计算的V值与OCM计算的V值二者间的差别,因此在体表面积不同的两组间,URR无显着差异.超滤量无论对OCM设定的Kt/V目标值还是常规计算的Kt/Ve值均无影响,与国内其他报道一致10.总之,对于维持性血液透析患者单次血液透析OCM监测的Kt/V值与常规计算值二者无显着差异,而且这种方法操作简便,在保证患者每次透析充分l生的基础上制定个体化透析方案,可以在临床上推广.OCM在动态监测Kt/V值方面的优势明显,但由于测量原理的局限性,仍需定期进行常规检测.参考文献1MovilliE.ShnplmedapproachestocalculateKt/V.It8timeforagree-ment.NephrolDialTransplant,1996,ll:24272PedriniLA,ZereikS-RasmyS.Causes,kineticsandclinicali玎】plicati0nsofposthemodialysisurearebound.Kidneyhat,1988.34:8178243DepnerTA.Assess1gadequacyofhemodialysis:tlFanhlins.Kidneyhat,l994.45:152215354Daugirdas.IT,SchneditzD.Overestimationofhemodialysisdosedependsondialysisefficiencyberegionalbloodflowbutnotbvconventionaltwopoolureakineticanalysis.ASAIOJ.1995,41:M7197245Gaffed【J.CanaudB,BoseJY-eta1.UreareboundanddeliveredKL/Vdetermination