北大基础医学病理生理学ppt课件 第十七章 肝功能不全

医学课件园 ,(Hepatic insufficiency),北京大学医学部病理生理教研室 徐 海,第十七章 肝功能不全,医学课件园 ,肝实质细胞和枯否细胞损伤,医学课件园 ,肝功能衰竭(hepatic failure),是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭(肝肾综合征)。,医学课件园 ,肝功能检查内容：肝细胞损害：谷丙转氨酶（ALT）谷草转氨酶（AST)）,医学课件园 ,肝脏排泄功能：总胆红素（Tbil）、直接胆红素（Dbil）肝脏合成功能：白蛋白（ALB）、凝血酶原活动度（PTA）,医学课件园 ,(Manifestation and pathogenesis of hepatic insufficiency),第一节 肝功能不全的表现及发生机制,医学课件园 ,一、物质代谢障碍 (Dysfunction of substance metabolism),(一) 糖代谢 (Carbohydrate metabolism),医学课件园 ,低血糖 (hypoglycemia),肝内糖原储备减少肝细胞内质网葡萄 糖-6-磷酸酶破坏高胰岛素血症 (hyperglycemia),医学课件园 ,高血糖(hyperglycemia),门-体分流,医学课件园 ,(二) 蛋白质代谢 (Protein metabolism),医学课件园 ,白蛋白(albumin)减少，球蛋白(globulin)增加，两者比值 (A/G) 小于1，提示有慢性肝实质性损害。,低白蛋白血症(hypoalbuminemia),医学课件园 ,(三)脂质代谢 (Lipid metabolism),当肝内脂类含量超过肝重的5%时，称为脂肪肝(fatty liver)。,5-10%： 轻度脂肪肝 10-25%：中度脂肪肝 25-50%：重度脂肪肝,医学课件园 ,脂肪肝(Fatty Liver),医学课件园 ,二、凝血与纤维蛋白溶解障碍(Dysfunction of coagulation and fibrinolysis), 凝血因子合成减少 凝血因子消耗增多,医学课件园 , 抗凝血物质增多 原发性纤维蛋白溶解 血小板量与功能异常,医学课件园 ,三、免疫功能障碍 (Dysfunction of immunity) 肠源性内毒素血症 (Intestinal endotoxemia),医学课件园 ,通过肝窦的血流量减少枯否细胞功能受到抑制内毒素从结肠漏出过多内毒素吸收过多,医学课件园 ,四、生物转化功能障碍 (Dysfunction of biotransformation) (一) 药物代谢障碍 (Dysfunction of drug metabolism),医学课件园 ,酶诱导作用(effect of enzyme induction),某些药物可使肝内药物相反应的药酶合成增加，从而对其它药物的代谢能力增加，称为酶的诱导。,医学课件园 ,毒性较低的化合物,医学课件园 ,2. 酶抑制作用(effect of enzyme inhibition),某些药物通过抑制药酶，使另一药物的代谢延迟，药物的作用加强或延长，称为酶的抑制。,医学课件园 ,各种药物与酶结合部位的竞争，与药酶亲和力高的药物可抑制药酶对亲和力低药物的代谢。,医学课件园 ,(二) 毒物的解毒障碍(Dysfunction of noxious substances detoxification)(三) 激素的灭活减弱(Diminished clearance of hormone),医学课件园 ,五、胆汁分泌和排泄障碍(Dysfunction of excretion and secretion of bile),医学课件园 ,未结合胆红素 (血浆),高胆红素血症(hyperbilirubinemia),黄疸(jaundice),医学课件园 ,肝脏疾病,肝细胞性黄疸,梗阻性黄疸,医学课件园 ,是指因肝细胞受损而发生的黄疸，血中结合胆红素(conjugated bilirubin)浓度升高。,肝细胞性黄疸,医学课件园 ,梗阻性黄疸,肝外梗阻性黄疸,肝内梗阻性黄疸,医学课件园 ,结石或肿瘤阻塞或压迫胆总管,肝外梗阻性黄疸,肝细胞功能紊乱和胆小管阻塞,肝内梗阻性黄疸,医学课件园 ,六、门脉高压症 (Portal hypertension),是指各种原因引起的门静脉压力超过正常(1.331.59kPa)的临床综合征。,医学课件园 ,门-体分流 (Portal-systemic shunt): 门静脉高压门静脉与腹壁、食道、直肠之间的体静脉的侧支血管开放静脉曲张（如食道静脉曲张直肠静脉曲张）静脉破裂出血。,医学课件园 ,七、肝性腹水(Hepatic ascites),腹腔内液超过 200ml,正常腹腔内液 50ml,医学课件园 ,Cirrhosis,医学课件园 ,第二节 肝性脑病,(Hepatic encephalopathy),医学课件园 ,是继发于严重肝病的神经精神综合征。,肝性脑病,医学课件园 ,轻微性格、行为改变,医学课件园 ,睡眠障碍、行为失常,医学课件园 ,扑翼样震颤Flapping tremor (asterixis),医学课件园 ,昏 睡、精 神 错 乱,医学课件园 ,肝性昏迷 (hepatic coma),医学课件园 ,患者,女性, 43岁,已婚。因“行为异常、语乱吵闹12小时”于2004年9月27日入院。患者入院前1日无明显诱因下出现行为异常,不理家人,着装怪异;言语零乱,吵闹、哭泣、喊叫。至某市级医院就诊,诊断不详,予安定类药物口服后无明显改善。家族史:其兄有精神分裂症史。既往史:患者5月前行乳癌根治术,以后化疗6次。3周前末次化疗后患者曾述恶心、呕吐、乏力等不适较前几次明显严重。,医学课件园 ,生化检查多项指标异常: ALT45u / l (正常值41u / l,以下括号内为正常值) , AST1287u / l ( 40u / l) , 总胆红素211. 6umol/ l (5. 1 - 19umol / l) ,总蛋白51g/ l (66 - 87g/ l) ,白蛋白33g/ l (34 - 48g/ l) , 血糖0. 8mmol/ l (3. 9 - 6. 1mmol/l) , 3日后因急性肝功能衰竭抢救无效死亡。,医学课件园 ,一、病因和分类(Etiology and classification)(一)病因(Etiology),医学课件园 ,严重肝脏疾患,肝脏不能处理毒性代谢产物,门-体分流,毒性产物绕过肝脏,医学课件园 ,肝性脑病,内源性肝性脑病,外源性肝性脑病,(二)分类 (Classification),医学课件园 ,由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。,内源性肝性脑病,医学课件园 ,多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。,外源性肝性脑病,医学课件园 ,二、发病机制 (Mechanism),氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说,医学课件园 ,(一) 氨中毒学说 (Theory of ammonia intoxication),1. 血氨水平升高的原因(causes of blood ammonia increasing),医学课件园 ,正常人血氨的来源与去路,氨基酸,氧化酶,NH3,NH4+,H+,OH-,粪,NH3,鸟AA 循环,尿素,尿素,腺苷酸,NH3,医学课件园 ,(1) 氨清除不足,肝受损,医学课件园 ,(2)氨的产生过多,75%的氨来源于肠道,蛋白质,尿素,医学课件园 ,肠道产氨增多,上消化道出血,血液蛋白质分解,氨产生增加,医学课件园 ,肠粘膜淤血、水肿,医学课件园 ,肝肾综合征,医学课件园 ,肌肉产氨增多,肌肉收缩加剧,医学课件园 ,2.氨对脑组织的毒性作用(intoxication effect of ammonia on brain tissue),(1) 干扰脑组织的能量代谢,医学课件园 ,Glucose,Pyruvate,AcetylCoA,Oxaloacetat,Citrate,-ketoglutatrate,Succinate,Glutamate,Glutamine,Reduction of pyruvate oxygenating,Deminished NADH,Increase of ATP consuming,医学课件园 ,(2) 使脑内神经递质发生改变,兴奋性递质乙酰胆碱减少,医学课件园 ,兴奋性递质谷氨酸增多,高浓度氨,医学课件园 ,细胞外谷氨酸增多可激活突触后谷氨酸离子型受体，特别是NMDA型受体，NMDA受体介导脑细胞损伤。,（N-甲基-D-天冬氨酸受体）,医学课件园 ,Glutamate,突触前,突触后,Na+,Ca2+,医学课件园 ,细胞内Na+ 增多,医学课件园 ,细胞内Ca2+增多,医学课件园 ,抑制性递质谷氨酰胺增多,医学课件园 ,抑制性递质-氨基丁酸增多,谷氨酸,医学课件园 ,(3) 氨对神经细胞膜的抑制作用,与K+竞争，影响K+在神经 细胞膜内外的正常分布,干扰神经细胞膜上Na+、 K+-ATP酶的活性,医学课件园 ,(二)假性神经递质学说(Theory of false neurotransmitter),1. 假性神经递质的产生 (synthesis of false neurotransmitter),医学课件园 ,假性神经递质的产生,医学课件园 ,False neurotransmitters,True neurotransmitters,医学课件园 ,2.假性神经递质与肝性脑病(false neurotransmitter and hepatic encephalopathy),医学课件园 ,脑干网状结构与觉醒,医学课件园 ,外周感受器的神经冲动,医学课件园 ,假性神经递质增多,医学课件园 ,(三) 血浆氨基酸失衡学说(Theory of plasma amino acid imbalance),1.血浆氨基酸失衡的表现 (manifestation of plasma amino acid imbalance),血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少,医学课件园 ,肝功能障碍,2.血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance),医学课件园 ,胰高血糖素,增强组织蛋白分解代谢,芳香族氨基酸释放入血,医学课件园 ,血浆胰岛素增高,医学课件园 ,3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy),医学课件园 ,脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多,酪氨酸,多巴,多巴胺,羟苯乙醇胺,苯丙氨酸,苯乙醇胺,医学课件园 ,(四) - 氨基丁酸学说(Theory of -amino butyric acid ),大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高,谷氨酸,医学课件园 ,GABAsite,Benzodiazepinessite,Benzodiazepinessite,医学课件园 ,GABAsite,Benzodiazepinessite,Benzodiazepinessite,GABA,医学课件园 ,肝功能衰竭,医学课件园 ,氨、假性神经递质、-氨基丁酸在引起肝性脑病中有何相互作用？,医学课件园 ,三、肝性脑病的诱发因素 (Precipitating factors of hepatic encephalopathy),(一)胃肠道出血(Gastrointestinal bleeding),医学课件园 ,曲张的食管下端静脉破裂,血液中蛋白分解,氨产生增加,医学课件园 ,(二) 酸碱平衡紊乱 (Acid-base disturbance),NH3,NH4+,H+,OH-,医学课件园 ,肾小管上皮细胞,血液,管腔,NH3,H+,NH4+,酸中毒时,医学课件园 ,肾小管上皮细胞,血液,管腔,碱中毒时,OH-,NH3,医学课件园 ,(三) 镇静药、麻醉药使用不当 (Abuse of sedative and anaesthetics),药物蓄积,医学课件园 ,毒性物质吸收增多,电解质丢失,(四)腹腔放液 (Removing of ascites),医学课件园 ,(五)感染(Infection),感染,医学课件园 ,(六)氮质血症和外源性氮负荷增加 (Azotemia and exogenous nitrogenous overload),肝性脑病,医学课件园 ,四、防治的病理生理基础(Pathophysiological base of prevention and treatment),(一)去除诱因 (Eliminating of precipitating factors),医学课件园 ,严格限制蛋白质摄入量,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,保持大便通畅,医学课件园 ,(二)降低血氨(Decreasing plasma ammonia),医学课件园 ,口服乳果糖控制肠道产氨,乳果糖,医学课件园 ,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,经肠道排出,医学课件园 ,(三) 促进正常神经递质功能恢复 (Promoting recovery of normal neurotransmitter function),左旋多巴,医学课件园 ,(四) 氨基酸治疗(Treatment with amino acid),矫正血浆氨基酸失衡,医学课件园 ,第三节 肝肾综合征,(Hepatorenal syndrome),医学课件园 ,是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。,肝肾综合征(hepatorenal syndrome),医学课件园 ,一、肝肾综合征的类型(Classification