5月小脑出血护理业务查房(个案).doc

标题： 小脑出血的护理个案查房时间： 2016.5.23 地点：普内科7病室主持人：刘 红 （护士长） 中心发言：赵苗苗参加人员：详见签名册主持人刘红（护士长）发言：大家好，今天，咱们组织小脑出血患者的护理个案查房，目的是让我们更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。下面我们共同学习一下其基本概念：小脑出血：是脑出血根据出血的部位和出血量以及临床表现所表现出的一种，约占脑出血的10%，多见于一侧半球，尤以齿状核处出血多见。常开始为一侧枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可能有脑神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视，可无肢体瘫痪。由于临床表现并不具备明确特征，诊断存在一定困难。凡高血压病人突起一侧后枕部剧痛，呕吐，严重眩晕，凝视麻痹，意识障碍逐渐加重，无明显瘫痪者须考虑小脑出血的可能，头部CT检查可以明确诊断。下面请责任护士介绍病情：责任护士赵苗苗（N3）：患者刘银，男，83岁，以“头晕、呕吐、双下肢不灵2天”为主诉于2016年5月20日 11：30入院，查：T 36.1 P 81 次/分 R 20次/分 BP 140/70mmhg ，患者神志清醒，精神差，诉“头晕、恶心、呕吐、双下肢无力”查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm,四肢肢体肌力均正常。做CT示：右侧小脑出血，出血量约7ml。经过7天治疗及护理，现患者生命平稳，诉“头晕、恶心明显减轻，肢体无力症状缓解”，睡眠正常，大小便正常，食欲一般，由于不能下床活动自理能力部分自理，心理状况良好。在患者住院期间共提出5个护理问题：1、 有受伤的危险：与头晕、平衡失调等有关。2、 有皮肤完整性受损的危险：与绝对卧床休息有关。3、 知识缺乏：与缺乏本病的知识有关。4、 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。5、 潜在并发症：再出血。问题一： 有受伤的危险护理措施：1、绝对卧床休息，取舒适卧位，抬高床头15-20。2、严密监测呼吸、心率、血压情况。3、加强观察神志改变以及头晕，恶心等症状。4、告知患者卧床休息，避免下床，协助床上大小便，避免过剧搬动头部。5、集中操作，保证充分的睡眠，将日常用品放于患者手边，便于拿取。6、告知家属加强看护，悬挂警示标牌。 问题二：有皮肤完整性受损的危险 护理措施:1、定时翻身，按摩受压部位皮肤，动作不宜过剧，避免搬动头部。2、告知患者穿柔软、吸汗的棉布类衣裤。3、保持床铺清洁、平整、无渣、无屑、无皱。4、翻身时，避免托、拉、拽等动作，防止擦伤。 问题三：知识缺乏 护理措施: 1、帮助病人把学习的知识应用到日常生活中。2、告知病人日常生活中应限制钠盐的摄入，观察血压的变化。3、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数，日常生活中应增加粗纤维类食物如：芹菜、香蕉等，保持大便通畅，避免大便用力。4、告知患者及家属急性出血期应绝对卧床休息，保持情绪稳定。5、疾病恢复期应适当锻炼，劳逸结合，保持心情愉快如有不适及时就医。 问题四：焦虑护理措施: 1、热情主动迎接病人做好入院宣教。2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。问题五：潜在并发症：再出血 护理措施: 1、加强观察生命体征和意识状况。2、告知患者及家属绝对卧床休息的重要性，为病人提供安静、安全、舒适的修养环境，限制探视，避免声、光刺激，治疗护理活动应集中进行。3、告知患者及家属容易诱发再出血的各种诱因，指导病人与医务人员密切配合，避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。如便秘时给予缓泻剂，血压过高时遵医嘱给予降压药物，烦躁时给予镇静处理。4、护理人员应掌握的再出血的临床特点：首次出血后病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。应密切观察病情变化，发现异常及时报告医生处理。5、床边准备好各种抢救器械和药品，积极配合医生抢救。主持人刘红： 责任护士把该病人的护理问题和护理措施已讲述完毕，但脑出血属于急症，其中最重要的并发症应该是脑疝，下面有王鸿阁（N2）护士说一下对脑疝的观察与护理： 王鸿阁（N2）：脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。一、观察要点1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高。脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。2、意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化时脑疝出现前的重要表现。3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。二、护理要点立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用消除引起颅内压增高的附加因素昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救；呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。准确执行脱水治疗，严格记录24h出入量，注意电解质平衡的情况。迅速做好术前准备，以便手术治疗。体位：术后6h去枕平卧位，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高1530，每2h更换体位一次。术后72h内，取头高位或半卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。呼吸道管理：保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内分泌物；昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；鼻饲者注射前抬高床头15，以防食物反流入气管引起肺部感染；氧气吸入，氧流量24L/min；加强营养，提高机体抵抗力，减少探视，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（3035）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理Bid，按时翻身拍背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助患者进行功能锻炼。 主持人刘红：脑出血后最重要的后期的锻炼与健康指导，下面由高晓冰（N2）护士说一下健康教育的内容。高晓冰（N2）：1）向病人及家属讲解脑出血的相关知识，如病因、治疗方法、预防措施等。减轻家属的紧张焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。（2）生活习惯的指导：限制饮酒与咖啡，提倡戒烟。提倡不饮或少饮酒与咖啡，不酗酒、每日饮酒量应1两白酒（酒精30克的量），提倡不吸烟，已吸烟者劝其戒烟或吸烟5支/日。烟为黄泉路，酒为断魂桥。所以对于高血压患者建议不要饮酒，要饮就喝红葡萄酒，每日不超过50-100ml，因为红葡萄的皮上有“逆转醇”，它可以抗衰老，还是氧化剂。选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，保持大便通畅。生活要有规律，避免重体力劳动，注意劳逸结合养成定时排便的习惯，排便时切忌用力屏气；增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。（3）用药指导：血压高的病人，坚持在医生指导下服药。不可随意更改药量或停服药物，以免血压升高、诱发出血。为预防脑卒中，冠心病，肾功能不全的发生，高血压病人要提高长期治疗的依从性，严格按照医嘱坚持终生服药，不可骤然停药，有专家指出：“宁可一顿不吃饭，不能一次不吃药。”注意经常测量血压，并与医生保持联系讨论病情和血压，遵医嘱调整用药剂量、种类，维持血压长期在较为稳定的理想范围。（4）定期复查：脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊主持人刘红：咱们在临床上护理病人，不仅输液打针技术要过硬，专科技术也要熟练，特别是一些药理知识，关于脑出血的用药最重要就是脱水、降颅压的药物。下面由N1护士说一下用药护理。徐珊珊（N1）发言：下面我们共同温习一下最常见、最常用的脱水、降颅压药物的作用与副作用。首先耐心解释各类药物的作用、不良反应及使用注意事项，指导病人遵医嘱正确用药。（1）甘露醇：脱水剂的使用临床上多采用20%甘露醇、速尿、激素等药物来降低颅内压，减轻脑水肿，常常单独或联合使用。甘露醇在快速输注时，会引起心脏、肾脏的损害，出现心悸、血尿症状，此时要及时和医生取得联系，采取相应措施。另外甘露醇对静脉血管的刺激性较大，为了减低其对血管的刺激和伤害，临床上研究证实把甘露醇加热至37C时，对血管的刺激伤害最小.要保护好患者的血管，输液应从远心端开始，必要时应用留置针，以减少频繁穿刺对血管造成的损伤和减轻因穿刺给患者带来的痛苦。对高龄患者及因血管畸形导致出血的小孩，甘露醇采用半量静滴，并做好血电解质及肾功能的监测。（2）甘油果糖：用药后偶可有潜血反应、血色素尿和血尿及头痛、恶心、口干等。有心脏、循环系统、肾功能障碍、尿崩症和糖尿病患者慎用。遗传性果糖耐受不良症患者禁用。滴速过快可引起溶血和肾功能损坏，故250ml应大于1.5h2h。（3） 尼莫地平：可产生明显的扩血管作用，松弛平滑肌，是脑血流量增加，可导致病人头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，应密切监测血压变化，减慢输液滴速（30滴），或使用微量泵控制输液速度。指导家属勿自行调速，出现症状及时报告。因尼莫地平属乙醇制剂，对静脉有较大的刺激作用，应有计划选择静脉，防止静脉炎的发生。同时注意使用避光输液器。 主持人刘红：今天的护理查房，使我们对脑出血的有关知识有了进一步的认识和了解。在脑