妊娠合并心脏病

妊娠合并内科疾病 第一节心脏病,【妊娠、分娩对心脏的影响】1、妊娠期：1）血容量心排出量心率心肌耗氧量心脏负担加重。血容量于孕6周开始32-34周达高峰（30%-45%）。2）心率：至分娩前1-2个月，平均10次/分。,2、分娩期：为心脏负担最重的时期。1）第一产程：每次宫缩：血压 约5-10mmHg。250-500ml血液从子宫中挤出体循环，中心静脉压。,2）第二产程：子宫收 周围循环阻力缩 肺循环阻力心脏负担加重产 血液涌向心脏妇用力,3)第三产程:子宫收缩变小子宫血窦内大量血液进入全身循环腹压骤减内脏淤血回心血量急剧减少,血流动力学改变功能不良的心脏易发生心衰。,3、产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期,子宫缩复 进入体循环，孕期组织间 血容量暂时性潴留的液体,妊娠32-34周及以后，分娩期及产后3日内是心脏病孕妇发生心衰的最危险的三个时期。,【妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响】 1、先心病：分为左向右分流型、右向左分流型及无分流型三类1）左向右分流型：有房缺、室缺和动脉导管。,左向右分流型先心病除个别重症外，大多数能耐受妊娠，分娩和产褥期的血液动力学变化。一部分患者因有不同程度的肺动脉高压，在第二产程，产妇屏气用力使肺动脉压力进一步升高，以及产后出血体循环压力下降而发生血液右向左分流，出现紫绀而诱发心衰。,2）右向左分流型先心病：法洛四联征及艾森曼格综合征等。此类先心病患者对妊娠期血容量 和血液动力学改变的耐受力很差，一旦妊娠，母体和胎儿死亡率可高达30%-50%，因此不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。,3）无分流型：有肺动脉口狭窄、主动脉缩窄、马方（Marfan）综合征。 此类先心病患者较少见，轻症者可妊娠，重症者不宜妊娠。,2、风心病：以单纯性二尖瓣狭窄最多见，占2/3-3/4。部分为二尖瓣狭窄合并关闭不全，主动脉病变者少见。,1、二尖瓣狭窄,最多见，占风湿性心脏病2/33/4妊娠期变化，左房流入左室受阻，致肺瘀血、肺水肿。二尖瓣越狭窄，妊娠危险性越大，肺水肿和心力衰竭发生率越高，母儿死亡率越高。严重者应手术纠正，已妊娠需早期终止,2、二尖瓣关闭不全,妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度减轻，可以耐受妊娠。,3、主动脉瓣关闭不全,妊娠期返流减轻，一般可耐受妊娠，严重者应手术矫正。,（三）妊娠期高血压疾病性心脏病,定义：既往无心脏病症状及体征，在妊娠期突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者。原因：妊娠高血压疾病致冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留等衰竭前常有干咳，夜间明显。诊断及时，治疗得当，能安全渡过妊娠分娩。产后病因消除，不留器质性心脏病。,4、围生期心肌病（PPCM）：是指发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的心肌疾病，特征为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。,主要临床表现为：呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、浮肿。胸片：心脏增大、肺淤血。ECG：左室肥大及ST段改变、T波异常改变，可伴有各种心律失常。有围生期心肌病发生心衰且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。,（五）心肌炎,可发生妊娠任何阶段与病毒感染有关心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病，先表现上感，后出现心悸、胸痛、呼吸困难及心前区不适。检查可见与发热不平行的心动过速、心律失常，心脏扩大。心电图示：ST段及T波异常，各种心律失常，特别有房室传导阻滞和室性期前收缩。化验：白细胞、血沉、心肌酶谱增高等治疗：病情控制良好，可严密监护下妊娠。心功能严重受损者，妊娠期易发生心力衰竭，危险性大。柯萨奇病毒感染所致的心肌炎，病毒可引起宫内感染,【妊娠合并心脏病对胎儿的影响】不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠或妊娠后心功能恶化者。流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。一部分先心病与遗传因素有关。,【诊断】1、妊娠合并心脏病的诊断： 1）妊娠前有心脏病的病史及风湿热的病史。 2）有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸，咯血，经常性胸闷、胸痛。 3）紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。,4）舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。 5）ECG有严重的心律失常。如：房颤、房扑、度传导阻滞，ST段及T波异常改变。 6）胸片、彩超：心界扩大，心脏结构异常。,2、心功能分级：级：一般体力活动不受限制。级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸，轻度气短，休息时无症状。,级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适，心悸、呼吸困难或既往有心衰史。级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸，呼吸困难等心衰表现。,心功能分级应动态进行，每月一次，它与决定可否妊娠，分娩时机，分娩方式及判断预后有关。,3、妊娠期早期心衰的诊断： 1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 2）休息时心率110次/分，呼吸20次/分。 3）夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气。 4）肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。,4、心脏病患者对妊娠耐受能力的判断： 1）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能-级，既往无心衰亦无其他并发症者，妊娠后经密切监护，适当治疗多能耐受妊娠和分娩。,2）不宜妊娠心脏病变较重，心功能级或级以上，既往有心衰史，有肺动脉高压，紫绀型先心病，严重心律失常，活动风湿热，心脏病并发细菌性心内膜炎者。,5、常见并发症 1）心力衰竭 2）亚急性感染性心内膜炎 3）缺氧和发绀 4）静脉栓塞和肺栓塞,【防治】 1、妊娠期：1)终止妊娠凡不宜妊娠者应在： A、孕12周前行人工流产。 B、若妊娠已达12周以上者，不宜引产。 C、顽固性心衰者，应与内科医师配合，严密 观察下后剖宫产。,2）定期产前检查：能及早发现早期心衰的征象。孕20周前：每2周一次；孕20周后：尤其是32W后，应每周一次；先心病紫绀型孕妇于预产期前3周入院；二尖瓣狭窄孕妇于预产期产2周入院。,3)心衰的预防：是改善母儿预后的关健所在。 (1)避免过劳及情绪激动：每天至少保证10小时以上睡眠。(2)高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。(3)积极治疗预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素。,(4)动态观察心功能： (5)心衰的处理：与未孕者基本相同。多不主张预防应用洋地黄。妊娠晚期心衰者，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。,2、分娩期：1）分娩方式的选择：（1）阴道分娩：指征：A、心功能-级；B、胎儿不大，胎位正常；C、宫颈条件良好者。,（2）剖宫产： 指征： A、胎儿偏大； B、产道条件不佳者； C、心功能级或级以上者。,2）分娩期处理：（1）第一产程： A、心理护理，消除紧张情绪， 适当镇静。 B、密切观察Bp、p、R心率。 C、预防应用抗生素。,（2）第二产程：尽可能缩短第二产程。（3）第三产程： A 、胎儿娩出后，腹部放置砂袋。 B 、防止产后出血 （禁用麦角新碱，以防静脉压升高）。,3、