重症哮喘急诊抢救与监护要点.docx

重症哮喘急诊抢救与监护要点北京同仁医院 孙永昌一、重症哮喘的概述（一）常用的描述重症哮喘的术语 1. 致死性哮喘 (Fatal asthma) ； 2. 濒死性哮喘 (Near-fatal asthma) ； 3. 重症哮喘 (Severe asthma) ； 4. 激素依赖或抵抗性哮喘 (Steroid dependent or resistant asthma) ； 5. 顽固性哮喘 (Refractory asthma (difficult to control asthma) ； 6. 脆性哮喘 (Brittle asthma) ； 7. 不可逆性哮喘（ Irreversible asthma ）。 （二）重度哮喘发作 重度哮喘发作不同于重症哮喘，它可见于轻度哮喘患者、中度哮喘患者，也可见于重症哮喘患者。它是在哮喘稳定期由于某些诱发因素的影响，导致哮喘的发作。哮喘发作的严重程度分级包括轻、中、重、危重。详见表 1 。 表1 哮喘发作的严重度分级 （三）吸入药物 吸入药物是救治哮喘最快最有效的药物。 哮喘香烟内含有抗胆碱能制剂（曼陀罗，活性成分莨菪碱），自 20 世纪初作为治疗哮喘发作的主要方法，一直到 20 世纪中叶才退出历史舞台。但自八十年代开始溴化异丙托品问世后，抗胆碱能制剂依然是治疗哮喘的重要武器。 将粉末（曼陀罗）置于盘中，点燃，经（漏斗样）吸嘴吸入，可快速缓解哮喘。 （四）哮喘的用药 1. 病情缓解药物 （ 1 ）速效吸入 b2 激动剂； （ 2 ）全身糖皮质激素； （ 3 ）吸入抗胆碱能药物；（ 4 ）短效茶碱（口服和全身）； （ 5 ）短效口服 b2 激动剂。 2. 控制药物 激素：吸入激素、口服激素。二、哮喘发作的救治措施 （一）哮喘发作的院外处理 首先，哮喘发作以后要对哮喘严重度进行评估，初始治疗，吸入速效 2 激动剂，一小时内可以用 3 次。如果效果不好，反复吸三次；如果反应良好的话，则可继续治疗，不需要住院。 1. 反应良好： 轻度发作，如 PEF80% ，对 b2 激动剂有反应，能够迅速缓解症状维持 4 h ，这种情况下可以继续 b2 激动剂每 3 4 h 一次，持续 24 48 h 。联系医生随访指导。 2. 反应不完全： 中度发作， 如 PEF60% 80% ，加口服激素或加吸入抗胆碱药物，可继续 b2激动剂吸入， 立即联系医师 （当天）指导。 3. 反应差：严重发作，如 PEF60% ，加入口服激素，立即重复使用 b2 激动剂，加吸入抗胆碱药物，立即转医院急诊，考虑使用救护车。 哮喘相关死亡高危病人在初步处理后应立即联系医生。 （二）哮喘相关死亡高危病人 在哮喘指南中提出，以下因素是哮喘相关死亡的高危因素： 1. 濒死哮喘发作史，随后发作需要插管的危险性增加 19 倍； 2. 在过去的一年中曾住院或看急诊； 3. 正在使用或刚停用口服激素； 4. 目前没有使用吸入激素； 5. 过度依赖速效吸入 b2 激动剂：特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物） 1 支以上； 6. 有精神疾病史或心理障碍，包括使用镇静剂； 7. 有对哮喘治疗方案依从性差的历史。 （三） 哮喘发作的医院内处理 哮喘指南中提出哮喘发作的院内处理流程如下： （四）哮喘急性发作救治要点 1. 持续雾化吸入为急性发作时最佳的给药途径 （ 1 ）采用高流量氧或压缩空气驱动的射流雾化装置吸入支气管舒张剂是处理哮喘急性发作的首选方法：在初始治疗的 1 小时内 ， 每 20 分钟吸入一个标准剂量的短效 2 受体激动剂 ， 并再次做病情评估 ， 根据程度采取相应治疗。 （ 2 ）联合使用短效 2 受体激动剂和抗胆碱药物持续雾化吸入，较单一用药的支气管舒张作用增强 ， 肺功能改善更明显 ， 并可明显减少增加单一药物剂量所产生的不良反应 ， 降低住院率。 2. 全身激素的应用要点 全身激素能够促进急性加重的缓解，除了很轻微的加重外，都应使用。即中度以上的哮喘发作都应使用。 特别是当初始速效 2 激动剂治疗没有达到持续改善效果；患者在口服激素的情况下，发生了急性加重；以往的发作需要口服激素治疗时，则一定要用全身激素。 给药途径：口服或静脉；剂量：对与住院患者，甲强龙 60 80 mg/d 一次给予，或氢考 300 400 mg/d 分次给予。疗程： 7 天与 14 天一样。没有必要逐渐减量，几周内可突然停。 3. 吸入激素 吸入激素是目前哮喘长期维持治疗的最基本的治疗方法。大量研究表明，它用于哮喘发作治疗是有效的。常用的吸入激素 + 沙丁胺醇比单用沙丁胺醇效果好，能在全身激素的基础上，产生更多益处。在哮喘发作治疗中，吸入激素不能取代全身激素应用。 （五） 哮喘危重发作机械通气要点 危重哮喘发作，应及时考虑机械通气，首先考虑气管插管机械通气，不推荐常规使用 NPPV 。 1. 无创性鼻 ( 面 ) 罩正压通气 (NPPV) NPPV 在严重哮喘中的价值存在争论。由于严重的气道阻塞和呼吸困难，应用的难度较大，成功率不高。通常试用于严重呼吸困难，但又没有紧急插管指征的患者。在部分病人中， NPPV 有助于改善低氧血症和缓解呼吸困难，避免病情进一步发展到危及生命的阶段，减少气管插管的需要。如果应用 NPPV 后无改善甚至恶化，宜及早插管通气，以免延误治疗时机。 2. 气管插管和人工通气的指征：对于重症哮喘发作，没有公认的插管通气的指征。 （ 1 ）呼吸停止； （ 2 ）血流动力学不稳定； （ 3 ）进行性呼吸性酸中毒； （ 4 ）顽固性低氧； （ 5 ）神志改变； （ 6 ）极度疲劳。 综合判断和动态观察治疗后的变化，更有利于准确判断插管的合理时机。 3. 机械通气模式 没有依据说明哪一种通气模式特别适合于严重哮喘发作。常用的通气模式： （ 1 ）同步间歇指令通气 (SIMV)+ 压力支持 (PSV) ； （ 2 ）控制 / 辅助 ( 定容 ) 通气（ A/C) ； （ 3 ）压力控制通气 (PCV) 。 通气模式的选用主要依据患者能否同步触发呼吸机和气道压力的水平。如果能够触发呼吸机，同步性好和气道峰值压 50 cm H2O ，则应该在充分镇静下选用控制性定容通气或 PCV 。 4. 呼吸机参数设定 （ 1 ）潮气量： 6 8 ml/kg 体重； （ 2 ）呼吸频率： 10 14 次 /min ； （ 3 ）吸气流量： 60 80 L/ 分； （ 4 ）吸气时间： 0.7 1.0 s ； （ 5 ） PEEP ： 0 3 cm H2O ； （ 6 ）吸气氧浓度（ FiO2) ：氧饱和度 92% ，常用 0.4 0.7 。 5. 其他重要措施 （ 1 ）麻醉、镇静、肌松剂的使用； （ 2 ）补液； （ 3 ）气道管理； （ 4 ）病情监测； （ 5