国家基本公共卫生服务规范第三版儿童健康管理表格.doc

附件1新生儿家庭访视记录表姓名： 编号性别1男2女9未说明的性别0未知的性别 出生日期 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周 周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他/新生儿窒息1无2有(Apgar评分：1min 5min 不详）畸型1无2有新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病/新生儿出生体重 kg目前体重 kg出生身长 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工吃奶量mL/次吃奶次数 次/日呕吐 1 无2 有大便1糊状2 稀3其他大便次数 次/日体温 心率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润2黄染3其他 黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足 /前囟 cm cm 1正常2膨隆3凹陷4其他 眼睛1未见异常2异常四肢活动度1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常颈部包块1无2有鼻1未见异常2异常皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口腔1未见异常2异常肛门1未见异常2异常心肺听诊1未见异常2异常胸部1未见异常2异常腹部触诊1未见异常2异常脊柱1未见异常2异常外生殖器1未见异常2异常脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他 转诊建议1无2有原因： 机构及科室： 指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导 6.其他 /本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名附件218月龄儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重/kg 上中下 上中下 上中下 上中下身长/cm 上中下 上中下 上中下 上中下头围/cm体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合未闭 cm cm1闭合未闭 cm cm1闭合未闭 cm cm1闭合未闭 cm cm颈部包块1有2 无1有2 无1有2 无眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数 （颗）出牙数 （颗）胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日发育评估-1.对很大声音没有反应2.逗引时不发音或不会微笑3.不注视人脸，不追视移动人或物品4.俯卧时不会抬头1.发音少，不会笑出声2.不会伸手抓物3.紧握拳松不开4.不能扶坐1.听到声音无应答2.不会区分生人和熟人3.双手间不会传递玩具4.不会独坐两次随访间患病情况1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无2有原因： 机构及科室： 1无2有原因： 机构及科室： 1无2有原因： 机构及科室： 1无2有原因： 机构及科室： 指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 下次随访日期随访医生签名附件31230月龄儿童健康检查记录表姓名： 编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg 上中下 上中下 上中下 上中下身长(高)/cm 上中下 上中下 上中下 上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合未闭 cm cm1闭合未闭 cm cm1闭合未闭 cm cm眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数（颗）/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日发育评估1.呼唤名字无反应2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作3.不会用拇食指对捏小物品4.不会扶物站立1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2.不会按要求指人或物3.与人无目光交流4.不会独走1.不会说3个物品的名称2.不会按吩咐做简单事情3.不会用勺吃饭4.不会扶栏上楼梯/台阶1.不会说2-3个字的短语2.兴趣单一、刻板3.不会示意大小便4.不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无2有原因： 机构及科室： 1无2有原因： 机构及科室： 1无2有原因： 机构及科室： 1无2有原因： 机构及科室： 指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 下次随访日期随访医生签名附件436岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg 上中下 上中下 上中下 上中下身高/cm 上中下 上中下 上中下 上中下体重/身高 上中下 上中下 上中下 上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重体格检查视力听力1通过2未过牙数（颗）/龋齿数/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L其他发育评估1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳1.不会说带形容词的句子2.不能按要求等待或轮流3.不会独立穿衣4.不会单脚站立1.不能简单叙说事情经过2.不知道自己的性别3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演的集体游戏3.不会画方形4.不会奔跑两次随访间患病情况1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无2有原因： 机构及