心肺脑复苏 (2)

心肺脑复苏,一、概述,针对心跳骤停而采取的恢复呼吸、循环功能的抢救措施称为心肺复苏术（CPR） 现代心肺复苏始于60年代，其三大要素体外除颤、口对口人工呼吸、胸外心脏按压称为标准CPR。,脑复苏 80年代初提出了脑复苏概念，逐渐被重视，目前已加入心肺复苏范围，心肺复苏演变为现在的心肺脑复苏。许多心肺复苏成功病人由于不能实现脑复苏，最终死亡或转为植物生存。心肺复苏后能否实现脑复苏是影响预后的重要因素。,复苏成功因素：,心脏停搏是否被及时发现开始CPR的时间开始除颤时间开始加强生命支持时间心跳骤停时的心电图表现，原发室颤预后较好，心室停搏、心电机械分离预后极差。,复苏成功率有较大提高，但仍较低。国外一份资料统计，院内心跳骤停的抢救成功并痊愈出院约228，平均只有14，而院前复苏成功率不到2。 4分钟内复苏有50的成活率 46分钟复苏只有10成活率 10分钟后复苏成活率极低 因此心肺复苏应在24分钟内进行。及时发现、及早进行CPR是提高复苏成功率的关键。,诊断,心跳骤停：无严重器质性病变、因一过性 原因而突然停止搏血。 分为心源性、非心源性临床表现：即刻心音消失、脉搏、血压测不到10秒内意识丧失2030秒呼吸停止，早期可有濒死喘息。3060秒瞳孔散大,诊断突然神志丧失、大动脉搏动消失即可诊断不应反复听诊心音， 更不应等待心电图结果。评价时间不应超过10秒，如不能肯定，立即开始胸外按压。,二、复苏顺序 复苏分为三阶段初期复苏基本生命支持阶段（BLS）：施行足以维持生命的应急心肺复苏措施 A开放气道：头后仰或托起下颌 B呼吸支持：口对口人工呼吸 C循环支持：胸外心脏按压 D电除颤：2000年心肺复苏指南已将除颤纳 入BLS教程后期复苏高级生命支持阶段（ALS）：初期复苏的继续，借助器械设备和较先进的技术，争取,较佳疗效的复苏阶段 继续ABCD（药物治疗） A开放气道：气管插管 B呼吸支持：简易呼吸器或机械通气 C循环支持：继续胸外心脏按压 D药物复苏复苏后治疗持续生命支持阶段（PLS）： 以脑复苏为主的综合性治疗,复苏顺序的新认识 有学者提出复苏ABC顺序应改为CAB，认为人工通气可以暂时延搁，理由有： 1、肺脏正常含足够氧，在呼吸停止后可维持30秒左右而不出现严重低血氧血症，如吸入纯氧可维持数分钟之久。2、CPR早期，心输出量、肺血流量均低于正常13，但通气血流比值可维持正常水平，仍有较好的氧交换。,3、心跳骤停后早期即使不通气，单纯的胸外按压也足以维持基本的通气要求。4、心跳骤停早期机体可产生濒死喘息，是机体一种自主性复苏反应，发生率可达52左右，可产生一定潮气量。,三、通畅气道,通畅气道是进行有效人工呼吸的先决条件，也是复苏的首要任务。如不能保持呼吸道通畅，一切措施都是徒劳。1、头后仰或托下颌法：是徒手开放气道的方法，以解除舌根后坠。,2、口咽气道：用于解除严重舌后坠、清除口腔、呼吸道异物。 使用时注意在口腔内位置，不正确操作会将舌推至咽部而引起呼吸道梗阻。 鼻咽气道： 以上方法是应急手段，长远之计应气管插管或气管切开。,3、气管插管：具备插管条件时，应立即气管插管，确保呼吸道通畅，防止误吸，并为进一步呼吸支持提供条件。 CPR期间气管插管必需迅速，每次中止心脏按压时间不能超过30秒。4、环甲膜穿刺、切开：适用于呼吸道异物引起呼吸窒息、不能解除者。操作简单、迅速。5、气管切开：除喉头肿物、咽喉部外伤需立即气管切开外，急性期不考虑气切，气管插管超过72小时仍不能拔管时，应改为气管切开。,5、气管异物梗阻的急救 呼吸道异物梗阻窒息是临床急症，如不能解除，510分钟内可致呼吸、心跳停止。腹部冲击法 操作要点：病人坐位，急救者在病人身后，一手握拳顶住上腹正中部位，另一手抓紧拳头，用力快速向上向内冲击压向腹部，可重复多次。目的是使膈肌抬高，气道压力骤升，促使异物从气管内冲击出来。并发症：腹内或胸腔内脏破裂可能。无效时立即行环甲膜穿刺、环甲膜切开术,四、人工呼吸,1、徒手人工呼吸：无需任何器械，容易掌握，是早期复苏很重要的方法。主要有口对口（鼻）、口对面罩、口对气套管人工呼吸，其中口对口是最适用于现场复苏的方法。 早期使用多年的俯卧压背法和仰卧举臂压胸法人工呼吸，效果差，已不再使用。2、简易人工呼吸器（呼吸球囊通气）：可与面罩、气管导管连接。携带方便、操作,容易、效果可靠，是院前、院内急救比较理想的通气方法。3、机械通气：是后期复苏及复苏后治疗重要 措施。 机械通气可完全代替病人自主呼吸、并能改善病人肺功能状况。 一旦有条件，应立即气管插管或气管切开，进行机械通气。,口对口（鼻）人工呼吸,快捷有效无需任何器械适用于院前或院内未作气管插管病人深呼吸后呼出气体含氧量为18，可满足病人需要。口对鼻人工呼吸适用于病人口部受伤、张口困难者，基本方法同口对口人工呼吸。,口对口呼吸技术要求,通畅气道：头后仰或托起下颌避免漏气：吹气时捏住患者鼻孔 ，急救 者口闭封状罩住患者口。缓慢吹气，吹气量8001200ml，胸部抬举即可。每次吹气持续2秒以上，1012次分。常见并发症：胃扩张：吹气压力过大或呼吸道不畅，气体进入胃所致、严重者胃破裂。医患交叉感染。,五、循环支持,心脏按压技术：胸外及开胸心脏按压 心泵机制、胸心泵机制目前有许多新技术：主动加压减压CPR、 胸腹间歇按压法CPR、气背心 CPR等自动机械按压技术与标准CPR相比，所需设备和技术较高，临床难以实施。胸外心脏按压仍是临床抢救中最常用、有效的技术。,胸前捶击：胸外按压前先试行胸前捶击一次，对某些心律失常可转复。适用于目击下心跳骤停或停止1分钟内。无效时立即行胸外按压。 方法：单手握拳，在胸骨上20cm，捶击胸骨中部。胸外按压：标准而有效的胸外按压动脉压可达80100mmHg，但舒张压不超过10 mmHg。心输出量可达正常的14到13，但随时间延长而减少。,技术要求,1）合适的体位：病人仰卧，卧硬板床，急救者在病人一侧。2）正确的按压部位：双手掌重叠贴在胸骨下半部，肘关节伸直，垂直全力压在胸骨上。3）合适的按压力度：胸骨下陷45cm，放松与按压间隔比为1：1或1：2，放松时使胸骨恢复到按压前位置，但双手不离开胸壁。,4）频率：80100次分 2000年中际CPR指南规定为100次分。 5）按压通气：单人CPR为15：2； 双人CPR为5：1常见并发症：胁骨骨折、胁骨胸骨分离、 血气胸、肺挫伤、肝脾裂伤等。 正确的按压方法可减少并发症。,按压有效的指标,可触及股动脉搏动口唇、甲床变红瞳孔缩小上肢可测得血压,常见错误：,1）手指压在胸壁上，易致肋骨、肋软骨骨折。2）按压用力不垂直，导致按压无效或骨折。3）肘部弯曲，按压力度不够。4）冲击式按压或猛压，效果差、易致骨折。5）放松时手离开胸壁定位点，造成下次按压部位错误。,6）放松时未能使胸壁充分松驰，使血液难以回流至心脏。7）双手不是重叠，而是交叉放置。8）按压过快或过慢，影响按压效果。,六、电除颤,心跳骤停的类型心搏停止或心室停顿：心脏处于舒张期，无 任何动作，ECG为一平线。心室纤颤：心室不规则蠕动，ECG呈不规则 锯龄状。电机械分离：ECG仍有低幅的心室复、合波， 而心脏无有效搏动功能。心跳骤停最初表现因人因病而异，并可互相转换，可先为室颤或电机械分离而后转为心搏停止，也可先为心搏停止、经复苏而中转为室颤。,早期除颤是提高复苏成功率的重要措施：1、心跳骤停患者早期ECG，80以上表现为室颤。2、终止室颤的最有效方法是电除颤：及时的CPR虽可维持脑和心脏功能，延长室颤持续时间，但不能将室颤转为正常心律。3、室颤如不及时进行除颤，数分钟后即转为心搏停止，每延迟1分钟，复苏成功率下降710。 80年代后期体表自动除颤器的应用，为早期除颤提供条件。,七、药物治疗,老三联（肾上腺素、去肾上腺素、异丙肾上腺素），现在已再不使用。新三联（肾上腺素、阿托品、利多卡因），不提倡联合用药，应根据实际需要给药。联合用药既无理论依据，也无肯定效果，,1、肾上腺素,肾上腺素是复苏中首选药物，疗效比较肯定。提高周围血管阻力增快心率，使心肌细颤变成粗颤，有利于除颤成功。增强心肌收缩力,目前认为标准剂量（1mg）偏小，因而提出大剂量（0.1-0.2mg/Kg）或递增剂量，但有些研究认为大剂量肾上腺素虽然能提高心脏复跳率，但并未提高病人的成活率。 美国心脏协会复苏指南仍推荐使用标准剂量，间隔由每5分钟一次，改为35分钟一次。但不反对心跳停止时间长、以及电机械分离患者加大肾上腺用量。,2、抗心律失常药物,目的：终止心律失常、便于除颤及预防室速或室颤。主要有利多卡因、溴苄胺 利多卡因利多卡因能使心肌的纤颤阈值提高，对血流动力学影响少。适用于对抗室性心动过速、室颤。利多卡因：2000CPR规定首剂1.0-1.5mg/kg,，每35分钟重复一次，总量不超过3.0mg/kg。起效快，时效短，一次静脉给药保留1520分钟。,3、阿托品,阿托品可促进房室传导，不仅可增快心率、防止室颤，还能改善心输出量。主要适用于窦性心动过缓并低血压者首剂0.5mg，每隔5分钟可重复使用。4、碳酸氢钠目前认为对心跳骤停患者，只要迅速建立有效通气和胸外心脏按压，即可维持正常PH值或偏酸水平，无需补硷。,但在以下情况下考虑应用碳酸氢钠：,经正规CPR10分钟，自主循环仍未恢复。心跳骤停前已存在有酸中毒、高血钾。抑郁药或巴比妥类中毒溺水患者首剂1mmol/Lkg，然后再根据PH值调整用量，同时避免完全纠正硷剩余，保持偏酸状态。,4、血管加压素（抗利尿激素）,肾上腺素常见的付作用是自主循环后的心动过速，导致心肌缺血，甚至诱发室颤。血管加压素剂量远大于抗利尿激素效应时，它将作为周围血管收缩药发挥作用。血管加压素被认为是有望取代肾上腺素的药物，它可提高冠状动脉灌注压，提高室颤频率，有利于除颤成功率。但目前缺乏足够资料，尚未列入2000国际复苏指南用药。,5、给药途经首选是肘前静脉：药物到达心脏时间需要1.53分钟，同时药物峰值较低，影响复苏疗效。现在认为可用20ml生理盐水稀释后推注，循环时间可缩短40。中心静脉：通过颈内、锁骨下静脉给药可迅速发挥作用，但操作需一定技术，同时干扰胸外心脏按压，应用受限制。气管内给药：如输液道建立前已完成气管插管，可通过气管内给药，但比静脉给药延迟1分钟，剂量为静脉给药的22.5倍。,心内注射：有损伤心肌撕裂、冠状血管、肺脏及心包填塞，同时要中止胸外按压，现已不提倡应用。,八、脑复苏,心肺复苏后脑损害是制约预后的重要因素脑损害因素：心跳骤停引起的早期脑组织完全缺血心肺复苏过程中的不完全缺血自主循环恢复后的复苏综合症，如再灌流损伤、酸中毒、器官功能障碍等。再灌流损伤：是脑复苏的关口，脑缺血后没有再灌流就没有复苏机会，但再灌流同时也激发一系列反应，如钙离子转移、自由基、兴奋性氨基酸释放等，从而引起继发脑损害。再灌流越早，不可逆损害越轻。,脑复苏 目的是避免或减缓已受损害的脑细胞再次受到再灌注损害，由于复苏后脑损害是多方面的病理改变，因此是多方面、综合性。 既往认为脑缺血、缺氧超过5分钟，脑细胞将发生不可逆改变。近年来，随着脑复苏的研究进展，认为在理想条件下，脑缺血15分钟内是可能获得脑复苏成功的。,1、亚低温50年代初，已有将冬眠低温应用于脑复苏治疗，但是由于缺乏系统研究，同时缺乏方便、安全降温方法，以及低温易发生室颤及凝血功能障碍，未能推广应用。近年来大量研究表明，亚低温（3035）能显著降低颅脑外伤、脑缺血病人的死亡率，改善病人预后，同时无明显并发症。目前亚低温已广泛应用于颅脑损伤和心肺复苏病人的治疗，并取得明显疗效。,亚低温 有缓解脑水肿、降低颅内压、促进脑细胞功能恢复亚低温脑保护机制：1、有助于储存ATP，降低脑组织氧耗量， 减少脑组织乳酸的生成和堆积。2、抑制自由基产生和脂质过氧化反应。3、抑制钙离子内流，阻断钙对神经元的毒 性作用。4、减少兴奋性氨基酸的生成和释放。,2、诱发高血压 一些研究表明复苏后早期通过应用多巴胺，使病人血压维持稍高于平时血压，有利于脑内微循环的重建，改善病人预后。3、高压氧 提高氧分压，增加氧含量，降低脑水肿，促进神经功能恢复，激活上行网状激动系统， 有利于脑复苏。3、钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂能解除脑血管痉挛，改善脑血供，同时有减少自由基生成，抑制兴奋性氨,基酸的过度释放，减轻再灌流损害，阻断钙离子对神经元的毒性作用，是脑复苏中有应用前景的药物。4、兴奋性氨基酸（EAA）受体拮抗剂： MK801国外已应用于临床。5、自由基清除剂和抗氧化剂6、脱水剂、激素等：减轻脑水肿,九、复苏结果评价：,脑功能分级（CPC），全身功能分级（OPC）CPC1级：脑功能好清醒，生活自理，可能有轻度发音异常、偏瘫或颅神经异常。CPC2级：中度脑功能异常清醒，部分生活自理，有明显偏瘫或颅神经异常。,CPC3级：重度脑功能异常清醒，但需他人照料，存在辨认障碍、严重偏瘫、记忆缺失。CPC4级：昏迷，植物状态无意识，无认知。CPC5级：死亡或脑死亡。,十、终止复苏的指标1、无心跳2、脑死亡 深度昏迷，对任何刺激无反应自主呼吸停止脑干反射完全或大部消失阿托品试验阴性脑电图呈等电位3、CP