慢性病临床预防

社区慢性病临床预防,周志衡 讲 师广州医学院卫生卫生与全科医学学院,第一部分慢病流行现状及防治对策,慢病已成为我国重要的公共卫生问题,死亡构成的首位疾病负担的主要原因威胁劳动力人口健康的重要疾病造成医疗费用上涨的主要原因危险因素水平持续升高慢病发病死亡呈上升趋势,19541998年中国城市各类死亡及构成变化趋势,传染、妇幼疾病,慢性非传染性疾病,损伤和中毒,资料来源：全国卫生统计年报资料,我国死因构成的首位,其他,我国非传染性慢病现状,高血压患者1亿以上肿瘤每年新发160万糖尿病2000多万脑卒中每年新150万COPD2000多万冠心病每年新发75万5090年代高血压患者增加了132%7090年代恶性肿瘤上升了29%90年代糖尿病患病率是80年代的4.8倍,影响我国居民生活质量的主要疾病,糖尿病致残率糖尿病人比非糖尿病患者发生冠心病、脑卒中、尿毒症、失明的可能性分别是3倍、410倍、17倍、25倍造成残疾、劳动力损失脑卒中致残率75%不同程度丧失劳动能力40%重度致残，丧失社会功能,中国人群慢性病死亡持续上升（600万/年）,几个国家慢性病死亡率变化曲线,我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，且呈逐年上升的趋势。,200,400,600,800,美国,澳大利亚,中国,1/10万,1950,1960,1970,1980,1990,2000,糖尿病：全球日益增长的负担,1Adapted from IDF. E-Atlas. Available at: (accessed 05.03.07).2Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation, 2006.,国际糖尿病联盟(IDF):2,1,糖尿病患病率趋势预计,无数据,当前全球范围内糖尿病患者已达2.46亿,预计到2025年这一数字将增长到3.8亿,中国2型糖尿病患病人数巨大,糖尿病患病人数（百万）,印度,中国,美国,俄罗斯,德国,40.9,39.8,19.2,9.6,7.4,/home/index.cfm?node=37,截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者,慢性病可预防性的证据,从1972年以来，美国脑卒中发病率下降了50%，重要原因是60年代开始对高血压患者的早期发现和控制血压措施。世界卫生组织估计，从1970年到2000年，仅在美国就使1400万人免于因心血管疾病而死亡。在同一时期英国挽救了300万人。,芬兰北卡心血管病预防项目,北卡项目开始,全国活动开始,通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64 岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70%。,死亡率1/10万,为什么发达国家的慢性病死亡率能够下降？,我国首都钢铁公司开展社区群众性高血压防制，19741988年脑卒中发病率从155/10万下降到58/10万，死亡率从84/10万下降至18/10万。 1986年始，为期6年的大庆市人群的糖尿病干预。中国全国30万人群9年脑卒中干预研究。河南林县5年营养（复方维生素+微量元素）干预研究预防食管癌、胃癌。（1985.61991.4）,我国慢性病可预防性的证据,一级预防成功案例： 中国大庆地区糖尿病前瞻性研究,措施：实施健康教育，增加体力活动、注意膳食 平衡等干预措施结果：6年间使糖耐量降低（IGT）进展成为糖尿 病发病率下降了46%证明：一级预防可以有效地防治糖尿病荣誉：该研究被誉为糖尿病防治的里程碑,慢性病控制：贯彻终生,来源：WHO/NMH/NPH/ALC, 2001,社区是实现生命全过程慢性病控制的平台,预防慢性病： 2015年全球目标,在今后10年将慢性病死亡率在2005年趋势基础上每年再降低2%,中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,知晓率,治疗率,控制率,血压=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为1874岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995；NNHS报告，2002。,美国,NHANES I,1976-80,美国,1988-91,中国,高血压调查,1991,中国,NNHS,2002,NHANES II,已治疗的人群中被控制的患者比例从32.3增加到52.7,控制率无变化（ 25%）,高血压知晓率、治疗率及控制率的变化,（全国四次高血压调查）,慢病致残、致死率高、医疗费用高,50年代，我国约有24%的人死于生活方式疾病；90年代末，约70%的人是死于生活方式疾病。 由于慢性病患者就医主要集中在城市综合医院，全国仅用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病四种慢性病的医疗费用，就占全国卫生总费用的12.5。福建省直属医疗保险数据分析表明，20左右的老年人患有慢性病，所需医疗费用是一般人群的3.9倍，致使老年慢病患者医保个人账户常常处于支空状态，对看病难、看病贵反映格外强烈。,复旦大学公共卫生学院陈保兴教授披露了“中国治疗2型糖尿病及其并发症成本研究（CODIC）”结果：每年城市人均治疗2型糖尿病门诊费用3，800元；并发症医疗费用13，800元。仅3千万糖尿病人门诊费用1140亿。北京大学人民医院统计：重症高血压每天费用1015元；如出现并发症，每天3050元；高血压导致的肾功能衰竭患者，一周费用需500700元。按最低标准仅高血压费用5000多亿。第三次国家卫生服务调查分析报告：因疾病、伤残等造成损失大约8000多亿元，其中与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管病等慢性病医疗支出占30%以上，是十年前5倍。2004年5月22日，第57届世界卫生大会作出饮食、身体活动与健康全球战略决议中，预计到2020年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡73%（比2002年上升13%）和全球疾病负担60%（比02年上升13%）。,卫生资源变化,医疗机构总数减少： 2002年全国登记注册的医疗机构（不含村卫生室）29.7万个, 2003年末，全国登记注册的医疗机构（不含村卫生室）28.3万个。 医务人员呈快速增长趋势：2003年执业医师186.6万2002年执业医师184.4万全科医生严重匮乏：据估算，我国需要10万名社区全科医生经过正规培训的全科医生只有几千人,存在的问题之一： 医疗资源配置不合理,医疗机构配置不合理： 虽然医疗机构规模扩大、业务收入明显增加，但整体效率下降。2003年全国综合医院业务收入比1998年增加了66.4，每个门诊病人医疗费用增加了57.5，平均住院病人医疗费增加了76.1。近5年，医疗机构总体诊疗人次不断下降，住院人次起伏不定，病床使用率下降。综合医院平均每位医师每工作日担负诊疗人次由5.5次下降到5.0次，住院床日数由2.1下降到1.5。就医程序不合理，大病小病都到大医院，大医院人满为患，小医院无人问津。 不合理的卫生资源配置和效率低下的医疗服务体系，导致患者满意度下降。,存在的问题之二：重治疗忽略预防保健作用,我国医疗保险设立了统筹基金与个人账户。但无论是统筹基金还是个人账户，只要参保人不进医院，不发生医疗费用，它是不能支付费用的。导致有病无病、大病小病，都要去医院，而且要去大医院好医院。我国现行的医疗保险制度主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予一种事后的经济补偿制度。预防保健不给予支付。,卫生总费用虽持续上升但占GDP(%)比例无明显增长,存在问题之三： 看不起病人数逐年增长,从第三次国家卫生服务调查资料中，2003年我国城乡居民患病人数高达50亿人次，未就诊人次为235亿人次，相当于患病总人次比重的47，这些患者生病既不上医院也不看医生。未治疗人次为63亿人次，占患病总人次比重的126；城乡患病者未采取治疗比例相当高，分别达到10和14。未治疗患者中约有38是由于经济困难未治疗；有70的应该住院治疗而未住院的患者是由于经济困难；在城市低收入人群中约有41的人应住院而未能住院，即使是高收入人群中约有172的人应住院而未能住院。上述比例都高于1998年的比例。,个人支付比例逐年递增,1980年卫生总费用构成中，居民个人支出为21.2%，人均卫生总费用为14.51元；1990年卫生总费用构成中，居民个人支出为35.7%，人均卫生总费用为65元；但到2003年，卫生总费用构成中，居民个人支出高达55.5%，人均卫生总费用为512.5元。2003年人均卫生总费用比1980年增加35.3倍，比1990年增加近8倍；居民个人支出增长34. 3%。,慢病已成为危害人民健康和社会经济发展的主要公共卫生问题。全球大约60%的死亡是由慢病引起的，其中心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病及慢性呼吸系统疾病是危害的重中之重，深入开展慢病防治工作已刻不容缓。20世纪60年代末WHO心血管计划率先提出由高血压防治作先导的社区防治概念。1993年美国高血压检出、治疗和评价委员会提出了社区高血压综合防治报告。,社区卫生服务是慢病综合防治最佳平台,社区高血压综合防治指充分利用社区各种资源和有效可行的办法,由卫生部门协调有关部门在社区范围内开展高血压防治和健康促进活动,向社区居民提供促进健康的环境和对高血压提供预防、治疗、康复和健康指导等一系列卫生保健活动的综合。社区高血压综合防治的总目标：通过以健康促进为主要策略的干预活动实施, 降低人群中高血压危险因素水平,控制高血压发病率和死亡率上升趋势。,各国实践证明，控制高血压最有效的对策是开展以社区健康促进及控制危险因素为基础的综合防治。采用Meta-analysis对1970-97年间各国符合条件的高血压综合防治研究进行了综合评价，显示高血压社区综合管理2年后，患者收缩压和舒张压分别下降了16.60 mmHg和3.91mmHg。近年，我国在开展社区卫生服务工作中,对常见慢性病的防治、居民健康档案建立与规范化管理已纳入成为社区公共卫生服务的核心内容。国内各地在“以社区为基础”防治高血压方面做了很多探索。,21世纪医学追求的已不是“更好地治病”而是“让人生活得更健康”，尤其是“让中老人生活得更健康”。没有健康的长寿是没有意义的。社区卫生服务机构开展健康管理，可与大医院以治疗为主的被动服务形成互补和不同的经营特色，有利于增强核心竞争力。社区卫生服务倡导的连续性、综合性、健康管理特色，有利于吸引慢性病人到社区进行健康管理；有利于首诊制和双向转诊制的有效实施。加强社区慢病防治技术与服务模式的研究与实施迫在眉睫。,国内现有慢性病的防治模式 一、单纯的治疗模式二、单病种防治研究模式三、单纯的人群预防模式四、健康促进诊疗管理模式,我国慢病社区综合防治的策略,关口前移,强调一级预防(关注危险因素)，兼顾二、三级预防工作下移,以社区为平台/基础以健康促进为重要手段,重视关键技术的推广和应用坚持综合防治,慢性病的防制,传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）,预防与治疗脱节 , 不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上， 缺乏长远考虑。医务人员开展预防 无激励机制 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难 无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务,目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理,定义 以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系 (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a diseases natural course),处于低危险状态,健 康,疾 病,进入疾病危险状态,发生早期改变,出现临床症状,不同的预后,疾病,科学基础,两个阶段、二种手段: 健康管理与疾病管理并行,Musich, Burton, Edington. Disease Management and Health Outcomes 5: 153-166, 1999,提高康复率、减少并发症，改善生命质量,慢病防治的“3个环节”和“3个人群”,危险因素评价,健康促进诊疗管理（干预）,健康信息收集（体检）,发现健康问题,解决健康问题（核心）,认识健康问题,健康管理 发现问题、认识问题直到解决问题不断循环的过程,健康,以系统为基础的疾病管理特点,以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等），强调预防、保健、医疗等多学科的合作提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。,综合防治的具体内涵,防治内容的综合一、二、三级预防、康复防治措施的综合药物、非药物防治机构和人员的综合疾控、临床、社区医务人员、病人、家庭或社区成员等学科的综合临床医学、预防医学、全科医学医学、社会学、行为学、传播学，,实施慢性病疾病管理的要素,建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 基层保健团队建设,社区慢病人群综合防治的基本原则 健全工作网络，加强团队合作，在卫生行政部门的统一领导下，以疾病预防控制机构为业务指导中心，以二、三级医疗机构为依托，以社区卫生服务机构为骨干； 通过三级医疗保健网，全人群参与、全人群管理：实现病人、高危人群和一般人群的结合； 疾病与危险因素的防治结合， 一级预防为主，二、三级预防并重的社区慢病综合防治目的； 加强慢性病的监测、管理工作的评价、考核。,WHO慢性病创新照护框架指导原则,以证据为基础的决策以人群为重点以预防为重点以质量为重点综合一体化管理因地制宜，体现灵活性/适应性,WHO慢性病创新照护框架图,卫生保健三元体系：病人和家庭、社区伙伴、卫生保健工作组,照护框架包括患者（微观）、卫生保健组织和社区（中观）和政策（宏观）层次,慢性病社区综合管理,三个工作层面患者-CASE管理 发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持高危人群-管理与指导 发现、干预、随访社区人群-健康促进 健康教育、健康促进,社区慢性病管理方法,制度建设与政策支持：有资源和资金保证建立社区首诊制确定社区慢性病防治目标与规划建立发展全科医师队伍的有关制度开发慢性病社区防治、管理指南和规范绩效管理科学管理：信息系统、健康档案、诊疗辅助系统的支持,社区慢性病综合防治工作内容,社区动员社区诊断全人群健康教育重点慢病患者管理危险因素干预高危人群管理与干预慢性病的筛检与早期发现生活环境改善能力建设,疾病管理的要素建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设,社区动员,级工作内容 侧重于社区居民的健康教育，获得居民支持。 级工作内容 侧重于开发领导，建立多部门合作关系。 级工作内容 侧重于建立职责明确，协调的工作组和多部门参与的领导小组。 级工作内容 侧重于动员各种社会资源为NCD工作服务。动员NGO资源,社区诊断,级 基本信息的收集与整理 ，初步分析社区居民的健康 影响因素 级 基本信息内容的完善和充实，确定慢病防治优先领 域、重点人群、策略措施和适宜技术级 分析影响因素，疾控机构与有关部门的协调 关系。掌握人口学特征变化趋势，行为危险 因素流行特征。级 监测疾病特征和影响因素，进行疾病经济负 担评估、分析慢病防治影响因素等。通过调查明确社区居民的卫生需求调查有哪些卫生资源可满足需求 制定工作目标和计划并加以实施来满足需求,全人群健康教育,级 侧重于提高人群对健康重要性的认同意识级 侧重于危险因素和疾病关系的知识宣传级 侧重于危险因素和疾病关系的知识宣传 级 侧重于社区人群保健意识的培养，健康生活方式技能指导培训,提高全人群健康意识,全人群健康教育,提高主动认识和主动检测水平,提高个体健康技能,危险因素与疾病关系、早期症状和再发征兆,级,级,级,级,重点慢病患者管理,级 重点是收集和登记患者信息，健康教育提高患者对 疾病级 重点是针对患者开展疾病危险因素、疾病早期 症状教育，倡导健康生活方式。 级 侧重于CVD、DM等重点慢病急性发作和再发征兆的 教育，提高患者主动就医，自我监测水平。 级 侧重于对患者家庭和社区支持性环境的营造，并按 照防治指南和技术规范要求，规范化随访管理患者,危险因素干预,级 主要是加强危险因素对健康的危害及其与疾 病关系的健康教育 级 主要是健康生活方式的推广 级 主要是健康生活方式行为指导和支持性政策 环境的建立 级 主要是心理平衡的咨询和个体化的行为指导,高危人群管理与干预,级 无要求 级 侧重于高危人群的发现，并提出就医建议和 提醒。 级 侧重于高危人群的信息登记、健康教育和健康咨询， 提高个体主动认识疾病和主动就医水平。 级 侧重于发展个人技能，进行自我管理指导，减少危险 因素，定期健康体检。,慢性病的筛检与早期发现,慢性病的筛检原则周期性健康检查,生活环境改善,慢病社区综合防治同样包含对于生活环境的改善，减少危险因素,能力建设,级 重点是社区医护人员慢病防治基础知识、健康教育基本技能和健康生活方式的理论培训 级 疾控部门主要是加强流行病学调查和干预技能的培训级 疾控部门主要是加强项目设计、项目管理等技能培训 级 疾控部门主要是加强跨学科领域研究，探讨慢病防治可持续发展机制问题，流行病学调查方法的培训,附表,会诊记录表 转诊记录表 转诊单 居民信息卡,职责分工,1.市级疾病控制中心是全市社区慢病综合防治工作技术指导中心，负责社区慢病防治方案和技术规范的制订；负责防治业务的技术指导与培训，现场干预试验和流行病学调查研究。,2.区、县（市）疾病控制中心是辖区社区慢病综合防治工作技术指导中心，要落实专职公共预防医师1-2名，负责制订本区域的慢病防治计划和实施意见，指导和协助社区落实各项防治工作，对社区慢病防治常规工作定期进行督促检查指导，发现问题和技术疑点,提出解决办法，保证工作进度和质量，及时向有关部门反馈信息。,3.社区卫生服务中心（站）是为社区慢病综合防治的骨干力量，负责社区基本卫生资料和慢病相关信息的监测；建立居民健康档案；筛查慢性病现症病人和高危人群，实施辖区人群综合防治工作对慢性病患者进行系统管理；,社区慢性病规范管理,社区卫生服务（适宜）技术规范 卫生部妇幼保健与社区卫生司委托中国社区卫生协会组织制定，要求各地推广应用。（北京大学医学出版社）慢性病防治指南 卫生部疾病控制司批准实施的有中国高血压防治指南（2005年修订版） 中国脑血管病防治指南 中国糖尿病防治指南 中国成人超重和肥胖预防与控制指南（试用） 等（人民卫生出版社）,社区中老年居民健康管理流程图(中国社区卫生协会),社区高血压病例管理流程图(中国社区卫生协会),社区高血压防治管理流程图,慢性病管理工作,慢性病的病人管理原则,实施个体化照顾综合性照顾 连续性照顾 病人参与 及时管理（防治、随访、筛检、转诊）强化行为干预团队照顾,持续性照顾是慢性病管理的基石 （Continuum of Care）,John H. Eichert,健康促进,疾病预防,疾病知晓,疾病诊断,疾病治疗,依从性自我管理,结果评价,康复,持续维持,“高质量的糖尿病管理及其并发症的防治，取决于对糖尿病人的教育” 。 （P. Assal),须评价服务对象：,生命周期/性别家庭/社会角色危险因素/行为身心状况认识与价值观可能的期望可利用资源,教育内容？方式：强化？纠错？提醒？警告？其他环节：组织资源？跟踪评价/干预？,设定管理目标,讨论确定适宜的管理目标 降压、降糖、降脂、戒（减）烟、减重（运动/合理膳食）、改善心情，改善家庭关系、家庭环境和社交状况等- 重点突出，循序渐进- 具体、个体化、可操作（生活化）- 重视服务对象自主权（？方市场）- 注意经济因素：成本效益最大化- 重视家庭/亲友/社区支持,管理方法/手段,患者的发现和登记,患者的发现和登记是社区慢性病预防和控制过程中的第一步，是利用现有资源，采用适当的机会和手段，检出慢性病患者，并记录患者的健康相关信息，为进一步开展社区慢性病患者管理奠定基础。 发现和登记只是慢性病预防和控制工作的一个重要过程，实现规范管理是目的 慢性疾病筛检情况： 新发现病例数 筛检阳性率 疾病（或并发症）早期发现率,患者随访管理,门诊随访管理：适用定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理。社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理。社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理。,高血压患者的随访管理,常用的疾病管理干预方式,干预方式 经费 效果电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 低 低-中 或上网阅读门诊或家访 高 高,临床资料收集,OLDCARTO (onset): 什麽时候开始发病的L (Location) 什麽部位D (Duration) 时间和间期C (Character) 特征A (Aggravating factor) 恶化因素R (Relieving) 缓解因素T (Treatment) 治疗情况,药物药物名字药物依从性剂量服药反应药物相互作用药物滥用保健用药等完成问题列表利用信息系统评估临床情况以指导下一步工作,中国高血压防治指南（基层版）药物联合方案,2004年后,随着VALUE、ASCOT等大型临床试验结果的公布,比较理想的降压联合治疗方案终于浮出水面:以长效二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)为基础,联合使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的降压治疗方案,降压作用更强、副作用更少、心血管保护效益更好,总体疗效很可能优于联用传统降压药物利尿剂和受体阻滞剂。这些进展表明,高血压的药物治疗开始进入优化降压方案的时代。,高血压社区分级分层防治参考方案表（1）,高血压社区分级分层防治参考方案表（2）,高血压社区分级分层防治参考方案表（3）,高血压社区分级分层防治参考方案表（4）,高血压社区分级分层防治参考方案表（5）,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）,几分钱 几角3元钱 35元 5元以上尼群地平吲哒帕胺ACEI络活喜硝苯地平依那普利CCB雅施达双氢克尿噻降压0号国产替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平复降片 安内真阿替洛尔 拜心同,电话干预的时间分配,介绍与问候语 2分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3分钟完成评价5分钟；设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟预约下一次电话时间，说再见 2分钟 总计20分钟,评价临床结果(Clinical outcome),临床控制效果（clinical effectiveness） 如： 血压水平、血胆固醇水平并发症 （disease-related complications) 如：高血压病人心、脑、肾的并发症住院、急诊、转诊等有关指标再复发率结局: 存活或死亡行为结果行为结果生活质量满意度结果经费结果人群早死情况：潜在减寿年数（PYLL），伤残调整寿命年（DALY）,社区高血压防治效果评价,高血压的知晓率高血压的治疗率高血压的控制率,自报医生曾确定患有高血压知晓率= 高血压 的人数 _ 服药的高血压患者+ 测量的收缩压=140mmHg 和/或舒张压=90mmHg,两周内服药的高血压患者高血压治疗率=_ 社区高血压患者总数高血压患者总数: 可用高血压患病率社区 15岁以上人口数估计,服药的高血压患者其收 缩压 140 mmHg 和舒张 压90 mmHg 高血压的治疗控制率=_ 服药的高血压患者总数,服药的高血压患者其收 缩压 140 mmHg 和舒张 压90 mmHg 高血压的控制率=_ 高血压患者总数,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,糖调节受损, 5 10 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,糖尿病前期人群发展为糖尿病的相对危险,糖尿病是冠心病的等危症！,合理选择降糖药物,ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.,双胍类格列奈类糖苷酶抑制剂,胰岛素抵抗,双胍类长效磺脲类格列奈类长效胰岛素或胰岛素类似物,空腹高血糖,糖苷酶抑制剂短效磺脲类格列奈类短效常规胰岛素或胰岛素类似物,餐后高血糖,磺脲类格列奈类胰岛素,胰岛素缺乏,代谢状态,降糖药,UKPDS 34:格华止和终点事件,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,诊 断,生活方式干预+二甲双胍,HbA1c7,+加基础胰岛素最有效,+加磺脲类 最便宜,+加TZDs 没有低血糖,HbA1c7,HbA1c7,HbA1c7,胰岛素强化,+TZDs,+基础胰岛素,+磺脲类,HbA1c7,HbA1c7,加基础胰岛素或胰岛素强化,胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类,第一步,第二步,第三步,持续生活方式干预和二甲双胍,二甲双胍作为糖尿病起始治疗方案,DIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972,1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,心血管疾病合并高血糖患者需要无心血管禁忌的降糖药,拜唐苹心血管疾病合并高血糖的基础用药,拜唐苹对IGT和糖尿病患者具有显著心血管收益,2.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016,IGT患者,2型糖尿病患者,1,2,1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,中国人糖尿病特点,Isolated fasting DM,Isolated post-challenge diabetes,Combined DM,中国内地,美国,Isolated post-challenge diabetes,Combined DM,：餐后高血糖比例高于西方人,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286 Diabetes Care 2000:1108,Isolated fasting DM,拜唐苹显著降低餐后血糖，有效降低空腹血糖与HbA1c 且不造成低血糖,120,糖尿病前期,2型糖尿病,0,出现症状,诊断,距发病时间,发病年龄,65,二甲双胍,磺脲类,-糖苷酶抑制剂,40,45,50,55,60,5,-10,-5,10,15,在糖尿病病程各阶段应用的降糖药,卫生部心血管疾病患者糖尿病早期干预行动计划,各类降糖药和干预措施的降糖效果,Heart Disease 2003, 5: 18-33.,费用结果（Economic outcome),总医疗费用门诊频率与费用年住院人次与再住院频率与年费用急诊频率与费用专科就诊频率与费用,质量结果( Quality outcome),病人满意度(satisfaction)生活质量 (quality of life)依从性（病人和医生）(compliance of patients and health providers)持续质量控制过程指标 ( CQI),慢性病管理的记录,全科医疗病历 （门诊 + 家庭 + 电话记录）流行病学调查 （CDC与临床的区别？）电子档案,降低慢性病管理成本,共享信息系统 - 减少重复检查 - 减少重复的治疗探索评价全过程经费 - 强调预防和早期治疗,病人教育,提高病人的依从性提高病人的自我管理能力病人的行为矫正,提高病人的自我管理能力,病人对自己病情监测的能力病人对自己病情评估的能力病人对药物作用及副作用的简单了解病人加强药物依从性的能力病人掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能寻求健康知识的能力就医的能力病人的自信心,第二部分 社区慢病健康管理,健康四大基石,1992年世界卫生组织在维多利亚宣言中倡导人类健康四大基石，即 “合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。 每个人都可通过学会科学生活方式，维护和促进自己的健康。,美国通过实施“四大基石”，使脑卒中发病率下降75%，高血压发病率下降55%，糖尿病发病率下降50%，肿瘤发病率下降1/3。美国疾病控制中心1996年曾报告，健康“四大基石”可使美国人的人均寿命延长10年。,健康管理的概念,是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和规范管理的过程。 主要通过专业健康管理师对个人和群体的健康状况、生活方式和居住环境等进行评估，为个人和群体提供有针对性的健康指导，并进行连续性干预实施。,具体做法是根据个人及人群的健康状况进行评价、提供有针对性的健康指导，促使他们采取行动来改善健康。二、健康管理的目的 健康管理是一种对个人及群体的健康危险因素进行全面管理的过程。“通过管理让健康升值”，变被动治疗为主动管理健康，达到节约医疗费用支出、维护健康的目的。,健康管理的最终目标 实现一、二、三级预防。 一级预防是对健康人进行健康教育，使他们远离疾病，身体更健康； 二级预防是早检查、早发现、早治疗，让亚健康人群回复到健康状态； 三级预防是减少患病群体的并发症。,健康管理服务流程,健康监测,健康评估,健康指导,健康干预,1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析与利用5监测方案制定与实施,1健康筛选2评估分析3风险管理,1健康咨询2跟踪随访3健康教育4健康维护,1制定干预计划2实施干预并监控3干预效果评估,健康管理技术操作,健康监测,健康评估,健康指导,健康干预,1信息收集2信息录入、传递3信息检索4信息分析与利用5体格测量6健康调查表设计7需求分析,1危险因素解释2评估报告解释3评估工具使用4健康趋势分析报告,1电话随访和咨询2 信件和电邮随访3 面询随访和咨询4 健康教育计划制定5 健康教育讲座,1膳食计划制定2运动计划制定3异常情况处理4健康干预工具使用,健康管理服务基本流程,信息收集(1),Text,健康风险评估（2）,健康管理计划(3),动态跟踪随访(4),健康管理的连续性,健康信息管理,了解疾病的 危险性,采取行动,效果评价,与疾病自然过程有关的三级预防,行为生活方式 健康促进 第一级预防暴露危险因子 特异性保护 （病因预防） 可逆性功能变化 三早 第二级预防 （发病期预防）不可逆病理变化 康复 第三级预防晚期疾病 临终关怀 （临床预防）,健康管理服务的分类,健康需求干预技术,按疾病划分- 糖尿病- 冠心病,按危险因素划分 健康体重管理 控制吸烟,按收费划分 自费 第三方支付,按客户划分- 保险- 企业,按人群划分 中老年妇女 教师/公务员,按市场划分- 低端- VIP,了解健康信息周期性体检监测,认识健康危险因素评价,健康促进诊疗管理干预,健康管理三个环节,监测发现,评价认识,干预解决,健康管理的循环使您走向健康之路,健康管理控制健康危险因素的全过程,预防干预控制危险因素 健康 亚健康 患病 并发症 死亡 临床干预治疗,不良生活方式,代谢紊乱,早期病变,出现症状,严重病态,预防、控制慢性生活方式疾病要防治结合,医务人员防治管理工作的流程,慢病防治健康管理模式的内涵 一、健康教育 二、行为调整（饮食疗法、运动疗法） 三、科学监测 四、个性指导 五、合理用药,管理过程,运动膳食处方,生活方式疾病 综合治疗系统,病人,理化检查,医生,血糖体重血压血脂.,主诉病史症状,各项信息,膳食分析报告,督导,诊疗管理内容,健康教育： 在三个月的强化管理过程中，做大课讲座不少于四次，每次不少于1小时，主要内容为人类健康四大基石、生活方式疾病的防治以及有关饮食、运动治疗和能量平衡的知识；必要时，根据患者的需要可以增加专业医学知识。适应管理流程的需要，安排相应的讲座内容。,科学监测,1. 监测每天的总消耗量及运动消耗量，根据膳食日记用生活方式疾病防治软件定期作摄入能量监测，然后监测能量平衡情况；2. 监测每天的总消耗量及运动消耗量，根据膳食日记用生活方式疾病防治软件定期作摄入能量监测，然后监测能量平衡情况；,心理疏导：,在整个管理过程中，要做患者的知心朋友，调动其积极性，主动配合管理，实现医患互动。每次个体化指导时，均应耐心倾听患者的倾诉，观察了解患者的心情、情绪，从中发现问题，并做针对性的疏导，及时解决。,量化饮食治疗:,使用生活方式疾病综合防治系统软件依据患者的身高、体重及劳动状况计算的总热量,对患者开出个性化的饮食处方,包括：每日总热量分配,热能来源比。食物分类量(主食、肉类、蛋类、蔬菜、水果等)。采用能量监测仪监测患者每天总热量的消耗,使总热量的和消耗保持动态平衡,肥胖者保持负平衡。,量化运动治疗：,依据患者的病情,采用能量监测仪监测患者每天运动的消耗量,指导患者每日运动(运动方式、运动次数、运动持续时间、运动强度等)消耗的热量达到规定的有效运动量。,合理用药：,开始不改变综合管理前的药物治疗方案,直至通过综合治疗病情稳定好转后开始进行减药。,广东省流行病学调查,1979年广东省高血压患病率5.5%,低于全国7.7%;1991年已跃至13.6 %，明显高于全国11.7 %；2002年年全省高血压患病率17.4%。,第三部分我省高血压社区规范化管理项目实施情况简介,广州市社区诊断：高血压患病率,广州市示范社区15岁及以上居民高血压粗患病率为16.7，标化患病率为11.09。其中男性、女性粗患病率为16.7、16.6，标化率分别为11.0、11.4。随着年龄的增加，高血压患病率有上升趋势，35岁后，高血压患病率明显上升，45岁前男性高于女性，45岁后女性高于男性。结合2000年人口普查广州市人口数据，估计全市高血压患病人数达103万人。,摘自：2004年广州市13个区（县级市）16个示范社区卫生服务中心社区诊断资料,考察,项目实施前考察论证,我们的实践,2001年我院已成为“国家医学教育发展中心广州健康促进基地”,2003年广东省全科医学教育培训中心在我院成立，全省已有1万余名社区医护人员参加了我院全科岗位培训,广东省高血压社区防治网络,全国高血压社区规范化管理广东分中心,省培训专家委员会,项目实施管理办公室,区县项目管理点,广东全科医学教育培训中心,社区机构实施点,项目专家指导委员会,卫生部心血管病防治研究中心,全科医生、社区护士,培训,2007年5月27日，广东省第二次“全国高血压社区规范化管理”项目培训荔湾、天河等区开展了不同形式的培训和实施工作部署与检查落实。,突出社区卫生服务载体以健康教育和健康促进为手段，对健康人群、高危人群、患病人群开展慢病健康管理及防治 。,对一般人群采取健康教育为主；高危人群采取互动管理为主；患病人群采取强化管理为主。,以培训为先导和切入点让社区医生初步掌握用计算机管理健康档案和慢病管理知识，掌握慢病防治的基本理论和技能，转变服务理念，改变以往以病人和疾病为中心的纯治疗型被动服务 以保护和促进人群健康为中心的防治结合型主动、连续、综合服务模式。,社会人口学与流行病学诊断；行为与环境诊断；管理与政策诊断等,社区动员 人力资源开发与培训 监测系统的建立与运行 社区干预活动设计,干预策略的选择干预措施的选择干预内容的确定 干预场所的选择,规划评价实施过程评价效果评价,社区诊断,社区综合防治规划,社区高血压综合干预,社区干预评价,社区综合防治示意图,社区高血压防治管理流程图,社区人群,高血压,筛查,检查评估,危险因素靶器官损害并存疾患,检出继发性高血压,低危层一级管理,随访6个月血压高于140/90开始药物治疗,至少3个月一次,血压、体重等,血压达标,中危层二级管理,随访3个月血压高于140/90开始药物治疗,至少2个月一次,血压、体重、RF 等,高危/很高危三级管理,立即开始药物治疗,至少1个月一次,血压、体重、RF等,血压未达标或需转出者,检出,诊断评估,开始非药物治疗,开