骨质疏松性骨折治疗

骨质疏松性骨折诊疗策略XXX中医医院 静悄悄的流行病 骨质疏松症 发病率 美国骨质疏松2800万人椎体骨折50 75万人 年 花费150亿美元 年我国上海统计40 49岁18 2 50 59岁25 9 60 69岁54 8 70 79岁67 5 80 90岁90 0 中国骨质疏松8400万人 占总人口6 6 其中50岁以上占15 骨质疏松症最大的危害 骨折 Slide5 骨质疏松症的定义 WHO 骨质疏松症是一种因骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病NIH 骨质疏松症是以骨强度下降 骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病 骨强度反映骨骼的两个主要方面 即骨矿密度和骨质量 正常骨 骨质疏松 骨强度 骨密度和骨质量下降导致骨折图示 治疗高血脂预防心肌梗塞 防治骨质疏松症预防骨折 治疗高血压预防中风 医学界已将这三种疾病放在同样重要位置 关注 骨质疏松性骨折的定义 指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降 骨强度减低 在日常活动中受到轻微外伤 不超过站立位高度 即可发生的骨折 OsteoproticFractures OPF 骨质疏松性骨折的发病率 骨质疏松 严重骨质疏松 骨质疏松性骨折的特点 骨折后需制动或卧床 加速骨吸收 加重OP 骨折部位骨量低 且多为粉碎骨折 复位困难 内固定物易松动 脱出 植骨易吸收 骨折难愈合 时间长 再次骨折机率大 因多见于老年人 治疗时易发生并发症 增加治疗的复杂性与风险性 骨质疏松性骨折的诊断 病史和临床表现 影像学检查 MRI对发现隐匿性骨折及鉴别新鲜或陈旧性骨折有重要意义 骨密度检查 BoneMineralDensity BMD 骨代谢和骨转换生化指标 骨形成指标包括血清碱性磷酸酶 骨钙素 骨源性碱性磷酸酶 骨吸收指标包括尿钙 肌酐 血浆 尿抗酒石酸性磷酸酶及 型胶原C端肽 尿吡啶啉和脱氧吡啶啉 双能X线骨吸收测量仪 DualenergyX rayabsorptiometry DEXA或DXA 是目前国际学术界公认的骨密度检查方法 其测定值作为诊断OP的金标准 其它方法只作为诊断参考 BMD最可靠的检查方法 双能骨密度检测报告 骨质疏松症的诊断标准 BMD测定时注意问题 骨密度报告要结合患者年龄 性别 T值 Z值 临床诊断时建议对于绝经后妇女或者老年男性参考使用T值 而对于绝经前妇女或是中青年男性建议参考使用Z值 高龄老人正位腰椎BMD正常 要主要参考股骨颈和前臂远端数据 因老年人腰椎骨密度测定常受腰椎骨质增生和腹主动脉钙化的影响 诊断时T值就低不就高 您有过这样的症状吗 常见的骨折部位 骨质疏松骨折鉴别诊断 骨转移瘤多发性骨髓瘤甲状旁腺功能亢进上述疾病导致继发性骨质疏松骨折 骨髓瘤并骨折 甲旁亢并骨折 骨质疏松性骨折的治疗原则 基本原则是复位 固定 功能锻炼和抗骨质疏松治疗 理想的治疗是上述四者地有机结合 在不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位 在骨折牢固固定的前提下尽可能不妨碍肢体活动 早期进行功能锻炼 使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果 同时配合使用抗骨质疏松药物 以避免骨质疏松加重或发生再骨折 骨质疏松性骨折的治疗方法 骨质疏松性骨折可以采用非手术治疗或手术治疗 具体方法应根据骨折部位 损伤程度和患者全身状况而定 对老年骨质疏松性骨折患者必须正确 全面地评估其全身与局部状况 权衡手术与非手术治疗的利弊 做出合理选择 老年人骨质疏松性骨折的整复和固定应以方法简便 安全有效为原则 以尽早恢复伤前生活质量为目的 应尽量选择创伤小 对关节功能影响少的方法 不应强求骨折的解剖复位 而应着重于功能恢复和组织修复 尽早手术 且手术干预应获得稳固固定 以便尽早恢复运动和功能 减少并发症 手术干预尽量采用微创技术 经皮椎体成形术 PVPPercutaneousVertebroplasty 经皮椎体成形术 PVP 及后凸成形术 PKP 经皮后凸成形术 PKPPercutaneousKyphoplasty 历史回顾 1984Galibert 法国 PVP C2椎体血管瘤1989Kaemerler 法国 PVP 椎体转移性肿瘤 骨髓瘤1990Galibert 法国 PVP 骨质疏松所致的压缩骨折1998Garfin 美国 PKP椎体后凸成形 骨水泥的注入量 等通过体外生物力学实验发现 以混有20 重量硫酸钡的骨水泥为例 恢复胸椎 胸腰椎和腰椎强度 分别需要4 8和4 50 而要恢复其硬度 各部位只需要2 即可 15 若单侧注射效果差 可行双侧穿刺 PVP术后 PKP止痛机理 1 PMMA产热痛觉神经末梢坏死2 截断肿瘤供血3 热性损伤椎体肿瘤组织4 加强椎体高度 增加微骨折稳定性 适应症 所有良恶性病变引起椎体压缩骨折1 骨质疏松 中 高度疼痛 活动障碍2 椎体骨髓瘤或淋巴瘤 疼痛明显3 椎体转移瘤 疼痛明显 椎体不稳4 侵袭性椎体血管瘤 疼痛明显 禁忌症 1 椎体骨折线越过椎体后缘或后缘骨质破坏2 椎体压缩超过75 3 出凝血功能障碍 有出血倾向4 体质极度虚弱 不能耐受手术5 成骨性转移性肿瘤 设备及麻醉监护 1 C臂 DSA CT或CT和C臂结合2 局麻 术中监护 放射线透不过的标记 可用于 缓解疼痛减少和稳定骨折恢复椎体的高度减少脊柱的畸形 术前准备 1 平片 CT MRI2 碘过敏试验3 术前常规检查4 术前一个小时止痛药 安定肌注5 备脊柱切开减压器械 操作技术 1 俯卧位 局麻同时定位2 经皮插入穿刺针 腰椎 椎弓根胸椎 椎弓根或肋骨头和椎弓间颈椎 前路3 造影 5 10ml泛影葡胺4 注入骨水泥2 15ml 量达椎体体积的15 2 3min注完颈椎2 5ml胸椎5 5ml腰椎7ml 穿针方法 1 俯卧位2 从椎弓根外上到内下15 30度缓慢进针3 动态观察 侧位针尖到椎体后缘之前 正位未越过椎弓根内缘4 进一步穿针至椎体前1 3靠近中线 起始位置 椎弓根内 椎体后壁 椎体内 最终位置 骨水泥调制技术 Corin低粘度骨水泥粉 溶剂 3 2 可加适量造影剂20 24 C可延长粘稠阶段抗压强度无改变 稀薄阶段30 50秒 粘稠阶段3分钟 产热阶段7 12分钟 硬化阶段6 7分钟 4 55岁男性继发性骨质疏松L 1 3天 79岁女性原发性骨质疏松L 2 8天 75岁女性原发性骨质疏松L 3 4周 76岁女性原发性骨质疏松L 1 3月 疗效 镇痛效果90 以上 重度压缩骨折 椎体压缩65 85 镇痛效果67 Gangi187例大宗病例报道有效率压缩性骨折105例 78 注意点 1 骨水泥的量与疗效不成正比2 单侧与双侧 60 65 单侧注入骨水泥可使对侧充盈35 40 需要双侧注入骨水泥3 部位 针尖靠近中线达椎体前1 34 稍慢拔针 并发症 1 骨水泥外漏0 5 神经功能障碍2 神经根或周围组织热损伤3 肋骨骨折4 肺栓塞5 感染 术后间盘漏 术后间盘漏 椎管内漏 骨水泥渗漏控制和处理 术前正确评估椎体的完整正确调配骨水泥 准确掌握骨水泥的注入时机和速度 注射骨水泥在X线电视下密切监视下进行 控制骨水泥的注入压力和注入量 如渗漏且有神经损害 尽早开放手术处理 单侧还是双侧穿刺 无论是经椎弓根单侧还是双侧穿刺 都足以使骨折椎体的强度和刚度得到显著的增强通过斜位穿刺使针尖更靠近中线 虽然骨水泥的填充量与双侧椎弓根穿刺存在差异 但两者临床结果之间不存在任何差异 结论 PKP PVP能有效解除椎体肿瘤或骨质疏松症椎体压缩骨折患者的痛苦 提高和改善生活质量 延长生存时间 四肢骨质疏松性骨折的治疗 钢板内固定尽可能采用锁定板双皮质固定方式 两端安置足够的锁定螺钉 如果骨折粉碎严重或伴大块骨缺损 可再加用其他固定和人工骨移植 锁定型交锁髓内钉 四肢骨质疏松性骨折的治疗 外固定应用含有羟基磷灰石涂层的固定螺钉 可有效避免发生固定钉松动 关节置换辅助材料骨折内固定同时加用注射性骨水泥 术后早期骨折的移动较传统固定方法减少39 累及关节面 正位片 观察内容 尺骨变异腕骨的排列尺骨茎突下尺桡关节桡骨茎突 桡侧柱 骨折块 侧位片 观察内容 月骨窝关节面的情况桡骨茎突的位置腕骨有无脱位关节面塌陷 桡骨远端骨折外科治疗方法 外固定支架钢板松质骨螺钉骨水泥或人工骨 钢板螺钉内固定 外固定架治疗桡骨远端骨折 按骨折部位 头下型 经颈型 基底型 骨折类型及移位 骨折线越接近于股骨头 骨折近端血供越差 发生股骨头缺血坏死的可能性也越大 72 72 人工关节置换术 老年人头下型骨折 陈旧性骨折 骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 人工全髋关节置换人工股骨头置换 人工全髋关节置换 全髋关节 人工股骨头置换 半髋关节 76 77 肱骨近端骨折主要治疗方法 保守治疗微创内固定切开复位内固定肩关节置换 骨折后手术治疗恢复骨骼的解剖结构 还应该注意什么 抗骨质疏松治疗 内固定物的松动二次骨折的发生 84 骨质疏松症的最终治疗目标 预防骨折的初次和再次发生 中骨质疏松的综合药物治疗方案制定国治疗 预防骨质疏松的药物 86 基础措施 Ca与维生素D的摄入 我国营养学会推荐 元素钙总摄入量 成人800mg 天绝经期后妇女及老年人1000mg 天维生素D摄入量 成人200IU 天老年人400 800IU 天 87 钙剂 用于治疗骨质疏松症时 应与其他药物联合使用 维生素D用于治疗骨质疏松症时 应与其他药物联合使用 基础措施 重要但不足够 钙及维生素D补充是不是越多越好 小剂量单独使用 小于1微克每天 一般无不良反应 食物补钙比药物补钙更安全 最安全有效的补钙方式是在日常饮食中加强钙的摄入量 而且食物补钙比药物补钙更安全 不会引起血钙过量 每天坚持喝两杯牛奶 多吃奶制品虾皮 黄豆 青豆 豆腐 芝麻酱等含钙丰富的食物 选择健康的生活方式 少喝咖啡和可乐 不要吸烟 这些都会造成骨量丢失 晒太阳和户外运动利于钙的吸收和利用 降钙素 钙代谢调节剂甲状腺细胞分泌的多肽激素抑制破骨细胞活动 阻滞钙由骨释出骨骼对钙的摄取仍在进行 因而可见降低血钙 降钙素 鲑鱼降钙素注射液50国际单位每日一次鼻喷剂200国际单位每日一次依降钙素注射液20单位 每周一次肌肉注射 鲑鱼降钙素 优点 骨质疏松性骨痛有良好的止痛效果连续应用4 6周缺点 过敏第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应针剂止痛效果较鼻喷剂强 依降钙素 20单位每周一次过敏现象少止痛弱 单独应用降钙素 必须在充分补钙的基础上应用低血钙小腿痉挛 双磷酸盐类药物 阿伦磷酸钠 70毫克每周一次唑来膦酸注射液5毫克每年一次 阿仑膦酸钠服用注意 导致食管排空延迟的食管异常 例如狭窄或弛缓不能不能站立或坐直至少30分钟者对本品任何成份过敏者低钙血症 98 阿仑膦酸钠 福善美 服用方法 福善美用法用量 70mg 1片 合一周一次患者应于清晨空腹服用 需一满杯200ml白水送服 并保持直立体位至少30分钟后方可进食 若想取得较好的疗效 应至少连续服用6个月 并鼓励病人长期服药 在每周的同一天服用一片福善美 每周一次 漏服了一次每周剂量 在记服药的第2天早晨服一片福善美 之后按其最初选择的日期计划 仍然保持每周服药一片 唑来膦酸钠应用 唑来膦酸钠5毫克250毫升生理盐水静脉滴注至少15分钟以上每年只用一次注意 肾脏肌酐清除率小于35毫升的患者不用 唑来膦酸钠 静脉输注可引起一过性发热 骨痛 肌痛类流感样不良反应用药3天后明显缓解发热及疼痛可用非甾体抗炎药物或普通解热止痛药物对症治疗 骨折术后患者