社区预防服务与临床预防服务

第二十八章,社区预防服务与临床预防服务,预防医学教研室 牟素华,第一节 社区的概念,人们在一定的地域内形成的区域性的社会生活共同体若干个社会群体（家族，系族）或社会组织（机关，团体）聚集在某一区域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。,社区文化是社区得以存在和发展的内在要素。社区的风土人情、风俗习惯、管理方式、社区成员的心理特质、行为模式、价值观念等都体现着社区文化，是社区内在的凝聚力，从而成为开展社区预防的内在动力。社区是个人及其家庭日常生活、社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源，也是影响个人及其家庭健康的重要因素。,社区不等同于“行政区域”。两者有联系也有区别：联系：有的行政区与社区在地域上可能是重合的，又由于它的主要社会生活是同类型的，所以，常把它们称为社区。区别：但行政区是为了实施社会管理，依据政治、经济、历史文化等因素，人为地划定的，边界比较清楚。而社区则是人们在长期共同的社会生产和生活中自然形成的，其边界比较模糊。,第二节 社区预防服务,采用健康促进的策略，以健康为中心，以社区为范畴、人群为对象，动员社区内多部门合作和人人参与的综合性服务。根据自己需要确定健康问题的重点，寻求解决问题的方法。,强调社区根据各自的需要来确定健康问题的重点，寻求解决问题的方法,并根据社区资源制定适合于自己社区特点的健康项目，在执行项目中加强监测和评价。,操作模式五个阶段,一. 社区动员二. 社区诊断三. 确定需优先解决的健康问题四. 制定社区健康的工作计划五. 社区健康项目的评价,一、社区动员社区动员(community mobilization)是指通过发动社区人民群众的广泛参与，让他们依靠自己的力量实现特定社区健康发展目标的群众性运动。,Community mobilization 是一个在社会各阶层、各部门之间建立对话机制，建立伙伴式的合作共事关系的过程。关键：动员必要的社会资源，有效的信息传递，争取跨部门的合作，建立多学科的联盟。,工作内容: 哪些部门和成员参与？（争取跨部门、多学科的参与合作）与社区建立关系和进行动员建立参与机制（参与决策、参与行动以及参与评估）明确各自职责和任务对需要解决的问题达成共识,二社区诊断 社区诊断（Community diagnosis） 是借用临床诊断这一名词，指的是社区 卫生工作者通过流行病学方法，即通常 所说的定量和定性的方法对社区各方面 进行检查，从而发现问题，为制定及实 施卫生行动计划，充分利用社区现有资 源来解决这些问题打下基础。,社区诊断的目的,分析社区健康状况，发现社区存在哪些问题？确定社区的哪些问题是要优先解决的问题？评价社区卫生资源、可提供的服务及服务方式（有哪些资源可供利用？）了解服务对象对服务的满意度及要求？为项目终期评价提供资料为其他工作打下基础,社区诊断的步骤,第一步：确定所需要的信息 第二步：收集信息（八种方法）第三步：分析信息第四步：做出诊断,(一)社区诊断所需的信息 1.与健康有关的问题 2.与卫生服务相关的问题 3.当地资源及自然环境的情况 4. 社会与经济状况 5.有关健康的政策,1与健康有关的问题 What 什么疾病在威胁社区人群生命和健康 Who 主要受累的人群为何者 Where 哪些地区患病的危险性特别高 When 该病在时间分布上有何特点 Why 导致该病的直接、间接原因何在 How 如何解决这些问题,(二)资料的来源与收集方法 1.资料的来源有两条途径 现存资料和一时性资料 2.资料的收集和分析方法 可分为定量调查和定性调查两种。 (1)定量调查： (2)定性调查：,(三)资料的分析整理 1.定量资料 发病和死亡资料通常按年龄、性别、种族、年代及其他有关死亡的变量分组后进行分析，并与相类似社区、省市和全国的资料进行比较。 2.定性资料 对定性的资料按内容进行分类，在每一类中再根据问题被提出的频率来简单确定问题的严重程度，并分出层次。,(四)报告诊断结果社区诊断报告一般包括如下内容：社区的基本情况、调查内容、调查方法、调查人群、调查的结果和分析、发现的问题及其原因以及解决这些问题的策略和方法。,三、确定需优先解决的健康问题1.确定需优先解决的健康问题 1)考虑其重要性及可改变性 2)可行性（社区能提供的资源和解决问题的能力）2.确定社区的目标人群 1)具有最大危险因素、最严重健康问题的人群 2)阻止该危险因素在儿童中的形成,四、制定社区健康的工作计划,1.明确总目的和具体目标2.确定实现目标的策略3.项目实施的场所4.确定影响行为的因素5.设计干预活动计划,目的（goal）： 广泛而简短的陈述，阐明实施某计划时想取得的结果.目标（objective）： 可测量且特定的陈述，可导致目的的实现，确定社会会达到什么样的变化。,明确总目的和具体目标,目标（objective）：有活力、有效。详细明确某关键结果明确达到该结果的日期用数值定量地表达所预期达到的程度明确在何时干什么，不只是为什么和怎么样对于人群来说是易于理解接受的是确实可行的和可达到的，但具有一定的难 度（挑战性）,确定实现目标的策略是实现既定目标而采取的一系列措施的原则采用教育、政策和环境三种策略相结合的方法 项目实施的场所 学校、卫生保健机构、工作场所、居民生活区,确定影响行为的因素,1.倾向因素（predisposing factor） 包括个人或群体的知识、信念、态度、价值观的理解，也是产生某种行为的动机或愿望。例：人们对吸烟危害健康的了解促成因素（enabling factor） 促使行为动机或愿望得以实现的因素，包括技能、资源或执行计划中的障碍，可能促使行为与环境改变的各种因素。例：社区卫生服务中心的戒烟门诊；公共场所无烟区域。,3.强化因素（reinforcing factor） 存在于干预行为后,强化（弱化）某种行为的因素，指奖励或惩罚，能使某行为得以巩固或增强、淡化或消除。多指与个人 行为有直接影响的人，如有关保健者、教师、家庭人员等的态度和反应。 例：国际戒烟大赛、无烟家庭的评选,设计干预活动计划计划要尽可能详细，以便于开展工作,可列一览表。一般包括：工作准备、布置任务、实施和评价。活动时间，总时间表。,1.评价的概念和意义2.评价的类型 3.评价结果的应用,五、社区健康项目的评价,1.评价的概念和意义评价（evaluation）是指判断某些事情价值的过程。 应贯彻于整个课题设计、实施的始终，对整个项目发展实施、适合程度、效率、效果、费用进行比较分析。,2.评价的类型 1）形成评价(formative evaluation)：对将要实施的项目的合理性、可行性及科学性进行评价。 2）过程评价 (process evaluation) ： 测量项目的活动、质量、实施效率，有利于对实施过程中存在的问题作出及时的调整。,3.效果评价 近期影响的评价 即项目执行后的直接效果.如行为或政策改变的作用.对促使环境改变的法规、政策是否制定等。 远期效果评价（结局评价）目的为评价规划目标是否达到.如患病率、病伤率、死亡率的变化或健康状况的改变. 人们的生命质量改进与否；经济效益与社会效益，对结果的可持续性。,3.评价结果的应用1.使有关人员认识评价的意义2.利用各种渠道将信息反馈给有关人员3.评价的结果易为有关人员理解评价报告要根据读者的不同，撰写不同的版本，送交决策者的版本，要求短小精悍，直截了当。,如果把健康促进的5项活动策略(how)、影响健康的决定因素(what)以及行动的合作伙伴(withwhom)结合起来，则形成如图281所示的三维操作性模型。它帮助我们从不同的角度（行动的策略)、不同的切人点(健康的决定因素)以及不同的人群来设计和实施健康促进的项目。,第三节 临床预防服务,概念意义主要内容个体危险因素评价健康维护计划的制定,主要内容,案 例 1,一名49岁的公司经理在一次商务会议上 , 突然手捂胸部跌倒在地 ,45分钟后被送进了急诊室。心电图诊断为急性心肌梗死, 随即进行溶栓治疗,但病情发展至室颤,抢救无效而死亡。尸检发现这位病人血胆固醇高达9.256mmol/L(356mg/dl，正常值为2.825.17MMOLL), 心脏左冠状动脉的旋支和前降支有大块血栓。,问题：该病人患有关节损伤，曾在外科看病。如果你是外科医生，在你的日常诊疗中，除了对于关节的治疗，你认为还应了解哪些情况？,据家人介绍 , 该病人近几年体重持续增加, 吸烟量也越来越多,但其他方面看起来倒挺健康。他的两个姐姐正在治疗高血胆固醇引起的高血脂症 , 而病人的父亲和叔叔均早死于无预兆的心脏病。,该病人成年后只看过三次医生 , 主要是为了治疗因间断性的慢跑所致的关节损伤, 在医生的记录中只注明了关节损伤 , 但未提及病人的吸烟史、家族史、饮食习惯及体力活动较少等问题，病史中无有关病人血胆固醇水平的记录。,问题：如果你了解了上述情况，你将采取哪些措施？,案例 2,一名52岁的妇女到消化科就诊,主诉有进行性的左下腹痛,伴随体重减轻和疲劳3个月,过去几天出现血性粪便。结肠镜活检发现乙状结肠梗阻性腺癌,当即进行了部分结肠切除术和结肠造口术。病史显示,当病人24岁时就曾被诊断患有明显的溃疡性结肠炎,但当时没有得到进一步的治疗。病人以前只看过妇产科医生,但从未有医生怀疑过她患溃疡性结肠炎,也没有人建议她进行定期结肠镜检查。,案例3,一个3岁的女孩因发热、头痛和进行性嗜睡一日收入院。体检提示为流行性脑脊髓膜炎, 脑脊髓液培养显示脑膜炎球菌生长阳性。经完整疗程的静脉注射抗生素治疗后病人出院 , 但遗留永久性的听力损伤。地段医院的记录表明这个女孩在9月龄以前已经进行了常规的免疫接种,但其父母以后再也没有给她继续强化接种,更不用说脑膜炎球菌糖菌苗接种程序。,女孩母亲曾因面部撕裂到地段医院治疗过两次,但没有谈及孩子的免疫水平和家庭情况。6 个月后 , 一个邻居打电话到当地的民政部门, 经调查发现小孩及母亲经常遭到父亲的毒打。,问题：这些案例有什么共同点？给你什么启示？,每个病人所经历的疾病或死亡都是在生命的早期可以有效预防的。在发生疾病 ( 如冠心病和肠癌 ) 、外伤 ( 如车祸和家庭暴力 ) 以及感染(如脑膜炎)的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态 ,但都没有得到很好的检查和干预治疗。,像这些病人一样不重视预防而导致疾病或早死的情况并不少见。在我国,每天有成千上万的人去医院看病, 其中有很多人如果能在早年认识到潜在的健康危险因素并采取一定的预防措施是能够阻止疾病和早死的发生的。,如果在病人看似健康的时候就能检测和处理这些危险因素 , 就可以避免危险因素的长期作用而导致最终不得不进行创伤性治疗( 如化疗、外科手术、透析等 ) 及发展为慢性疾病 ( 疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡等 ) 。事实表明可以通过相对简单的干预措施( 改变不良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等 ) 预防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早死 。,作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还应着眼于他/她将来的健康问题!,一、临床预防服务概念及内容 概念：临床预防服务(clinical preventive services)指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的干预措施来促进健康和预防疾病。 它是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。 在具体的预防措施上，它强调纠正人们不良的生活习惯、推行临床与预防一体化的卫生服务。,优势,临床医务人员与个体接触面大临床医生易与个体病人接触 ，并易于随访了解病人的健康状况和行为改变的情况 病人对医生的建议有较大的依从性,临床预防服务的内容,对求医者的健康教育（health education）筛检（screening）免疫接种（immunization）化学预防（chemoprophylaxis）,在筛检、免疫接种、健康教育和化学预防这四类临床预防中,改变人的行为是预防疾病最有效的方式。 临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防将来的疾病。换句话说，对话比体格检查更重要。,临床医生的习惯思维,临床医生更钟情于疾病的筛检。他们常常认为提供预防服务应该是做结肠检查或胆固醇检测 ,而不是要问他们是否吸烟,他们吃什么,或他们是否锻炼。,不重视健康教育的原因可能是没有时间、没有经济效益以及看不出立竿见影的效果。临床医生习惯于处理当时当地的情况,而不去考虑危险因素对将来健康的影响。,我们面对的事实,尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率 , 但对多数疾病而言,不健康的行为是人们主要的死因。全世界每年死于各种原因的成年人有3000 万,其中300万死于吸烟。中国每年死于吸烟的人数已达到100万。,通过健康教育培养健康的行为以及纠正不良的健康行为,与第一、第二和第三级预防都有密切的关系。预防高血压 第一级预防: 教育病人不吸烟、不酗酒、避免吃过咸的食品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等 ; 第二级和第三级预防: 教育病人定期测量血压以早期发现血压问题、发现有高血压后及时看医生、治疗中遵从医嘱以及坚持非药物和药物治疗等。 对筛检来说，只有当疾病产生可测量的病理改变时,才能检出疾病。,对求医者的健康教育,通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制定改变不良健康行为的计划，随访求医者执行计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。,向患者进行教育咨询的十条原则,1.建立良好的医患关系。 2.向全体患者提供有针对性的咨询。 3.让病人了解行为与健康之间的关系。 4.与患者一起估计行为改变的障碍 （权衡利弊：行为改变的好处与代价可能产生的副作用与可能产生的危险的比较 ） 5.取得患者行为改变的承诺,6.患者参与选择改变危险因素，鼓励患者先选择一个最重要的危险 因素采取行动；7.使用多种途径门诊咨询、上课、宣传材料等 保证各途径知识来源的准确一致。8.设计改变行为的计划9.随访检测患者的进展10.全体医务人员共同努力 医务人员的共同参与 医院的健康教育氛围 医生的榜样作用,健 康 协 议患者姓名：我的健康目标：为达到目标我将采取如下措施：家人/朋友同意采取如下措施帮助我：医生同意采取如下措施帮助我：如果我未达目标： 签名： 日期,筛检：指运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。,健康筛检,哪些疾病值得进一步检查？,1.疾病的严重程度 对个人的影响：丧失人年数；伤残 程度；生活质量的影响; 治疗费用等； 对社会的影响; 发病率、死亡率、疾病负担等。,2.检测后干预方法的效果3.检测方法的效果如何 敏感度、特异度、阳性预测值； 安全、有效、经济、病人的接受程度。,有关筛检的建议,常规的年度体检应该取消，采用针对不同年龄阶段、特殊问题的健康保护方法。筛检的方法、项目、针对的人群、使用的频度应该随着不断地研究修正。,目前通过筛检可有效地发现的早期疾病有：定期测量血压 称量体重胆固醇的测定视敏度筛检听力测试宫颈癌筛检乳腺癌筛检结肠直肠癌的筛检牙科检查,高血压的筛检,建议：30岁以上的人都应经常测量血压,高血压是最常见的心血管疾病，不仅患病率 高，而且可引起严重心、脑、肾并发症，是 脑卒中及冠心病的主要危险因素。 筛检方法：定期测量血压。在内科医生的诊疗室里，应常规测量血压。,定期测量血压,建议18岁以上成年人既往舒张压在85mmHg以下者，每2年检查一次血压，舒张压在85-89mmHg之间，每年检查一次，舒张压90mmHg则检查更需频繁。在其他原因就诊时都应该常规检查血压。高血压患者更要按照管理要求经常性地测量血压。,注意：,1.正确操作，减少漏诊与误诊；2.高血压的诊断应通过3次门诊测量方能证实；3.对确诊的高血压患者应按照管理要求予以干预。4.多次检查可能会增加受检者的心理负担。5.儿童由于缺乏血压正常值，可确定不同年龄的第95百分位数。,体重测量： 建议成年人每2年测量一次身高、体重、腰围和臀围。胆固醇的测定： 建议3565岁的男性和4565岁的女性定期测定血胆固醇。 中年男性定期检查胆固醇非常重要。,血清胆固醇升高与动脉粥样硬化之间有因果关系。高胆固醇、吸烟和高血压是冠状动脉疾病的主要危险因素。冠状动脉疾病引起的心肌梗死可以引起突发性死亡。,意义：,胆固醇筛检,方法：静脉穿刺或指尖穿刺。胆固醇具有生理波动性。因此至少需要两次以上的检查。实验仪器和方法影响了测定的准确性。毛细血管测定法测定效果不如静脉穿刺测定。3565岁的男性，4565岁的女性定期测定胆固醇,还有视敏度筛检、听力测试、宫颈癌筛检、乳腺癌筛检、结肠直肠癌的筛检、牙科检查等的筛检从略。 免疫接种见29章,化学预防,是指对无症状的人使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。,常用的化学预防方法,对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物降低龋齿患病率;（高氟地区不可）孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。,雌激素预防,用于绝经后妇女的骨质疏松的预防； 受益：保存骨质、改善脂蛋白、降低心血管疾病的死亡率、减少绝经期后症状； 危险：阴道出血、子宫癌； 禁忌症：乳腺癌病史、怀孕者、子宫内膜癌、诊断不明的阴道出血史，活动性肝病、血管栓塞。,阿司匹林能抑制血小板在动脉粥样斑块上形成血栓；作为一级预防，对于40岁以上，有心肌梗塞倾向（高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林。,阿司匹林预防,副作用：胃肠道副作用如腹痛、烧灼感、恶心、便秘等。血小板抑制 为减少大剂量阿司匹林的副作用，采取低剂量疗法。,二、个体健康危险因素评价（health risk factor appraisal） 与健康维护计划 (health maintenance schedule),(一)危险因素及其评价的概念危险因素(risk factor)是指机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的诱发因素，包括个人特征、生理参数、症状或亚临床疾病状态等。,健康危险因素评价(health risk appraisal)：在临床工作从采集病史、体检和实验室检查等过程中收集有关个体的危险因素信息，为下一步对危险因素的个体化干预提供依据。,危险因素（Risk factor） 在机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的诱发因素：包括个体特征，生理参数，症状或亚临床疾病状态等。 可增加疾病发生危险性的个人特征包括不良的行为（如吸烟）、疾病家族史、暴露于不良的环境因素以及有关的环境因素以及有关的职业。,健康维护计划(health maintenance schedule),是指在特定的时期内，依据求医者的年龄、性别及危险因素而计划进行的一系列干预措施。,健康维护计划的实施,建立流程表单个危险因素的干预计划提供健康教育资料,病人教育资料,健康