腕和手部检查法.doc

腕和手部检查法% x7 W# e4 z6 je（一） 望诊8 C* X0 a B2 x% P( V; 1腕和手的姿势观察手的休息位与功能位的变化，以助诊断。3 h7 E* t) T4 L+ q& F1 C手的休息位是手处于自然静止状态，此时手部的肌肉处于相对的平衡状态。休息位时腕关节背伸10一15，并有轻度尺偏，手的掌指关节及指间关节半屈曲，拇指轻度外展，指腹接近或触及食指远端指间关节的桡侧，第25指的屈度逐渐增大，呈放射状指向舟骨。如果损伤中枢神经、周围神经、肌肉或肌腱时，破坏了手部肌肉原有的平衡，则改变了休息位而产生畸形。5 g, y) . V6 c* T . l5 手的功能位为腕背伸2030，拇指充分外展，掌指关节及指间关节微屈，其他手指略为分开，各指间关节的屈曲位置较为一致：即掌指关节及近端指间关节半屈曲，而远端指间关节微屈曲。( q& z8 G0 M( G9 S6 k7 K3 e2腕和手的皮肤和皮纹手掌有3条主要的皮纹：大鱼际纹（或称近端掌纹）、掌中横纹、远端掌横纹。大鱼际纹，于大鱼际基底勾划出大鱼际轮廓；掌中纹从大鱼际纹的桡侧开始，朝远端掌横纹相平行的方向延伸；远端掌横纹，从食、中指的指蹼间到手掌尺侧。# 1 Y9 L( % 7 B* h拇指掌侧基底有掌指横纹，拇指掌侧指间关节处有指间横纹，其余4指的掌指横纹位于近节指骨的中部平面。掌侧的近端指间关节和远端指间关节处，有近端指间横纹和远端指间横纹。 R+ I/ Th9 M Y手背的指蹼位于近节指骨的中部，指蹼从背面观形成一斜面。0 j1 + x* |# o5 m. M; d3 F皮肤瘢痕，常可为深部组织损伤提示检查线索。7 n2 f A9 n4 F/ l3指甲的形状和颜色正常指甲呈粉红色。甲床苍白是贫血或循环系统疾病的一个征象。正常指甲无凹陷或劈裂，其根部小新月形区域应是白色，异常指甲呈匙状甲或杵状甲。: 1 |* j$ U4 8 Y, t& K匙状甲呈凹形，是霉菌严重感染的结果；杵状甲呈半球形，宽而大，指甲下常发生软组织增生，多见于呼吸系统疾病或先天性心脏病患者。* & A) E: Y SZ4腕和手部肿胀8 d( V/ F0 B/ B（1）腕部肿胀：腕部出现肿胀，多因关节内损伤或病变。腕部挫伤、韧带或关节囊撕裂、腕骨骨折或月骨脱位则肿胀明显。急性化脓性腕关节炎则全腕肿胀显著，且发红发热。腕关节结核呈梭形肿胀，不红不热。风湿性关节炎肿胀发展迅速，时肿时消，往往呈对称性肿胀。; W d / T! l; H（2）鼻咽窝肿胀：正常的生理凹陷消失，多因腕舟骨骨折。5 x7 F8 9 V7 E& w6 p（3）龄腕背侧肿胀：多见于伸指肌腱腱鞘炎、腕骨骨折、腱鞘囊肿等。4 e* U7 z6 h! G4 O0 h% Q（4）掌指关节与指间关节肿胀：外伤可引起肿胀。如无明显外伤，远端指间关节肿胀，中年以上患者多见于骨性关节炎；近端指间关节梭形肿胀，多见于类风湿性关节炎。 K H m% O0 W5 l5腕和手部畸形 & - S& _# q3 _( K ) z( T/ u（1）腕部餐叉样畸形：发生于伸直型桡骨远端骨折。2 y% k+ I( t1 V（2）爪形手：若因前臂缺血性肌挛缩所致，出现掌指关节过伸，近端指间关节屈曲畸形。9 % E2 b+ E! x由尺神经损伤所致，则掌指关节过伸，指间关节半屈曲，无名指、小指不能向中间靠拢，且小鱼际肌萎缩。1 p% $ g/ E( s# M% + A7 Q8 C（3）铲形手：由正中神经和尺神经合并损伤所致，表现为大、小鱼际肌萎缩，掌部的两个横弓消失，掌心变为扁平，状如铲形。8 % y. h9 y! x7 ! L( 6 c- （4）腕下垂：桡神经损伤后，前臂伸肌麻痹，不能主动伸腕，形成腕下垂。此外，外伤性伸腕肌腱断裂亦可出现垂腕畸形。4 H% i% r2 i) G) （5）锤状指：主要由指伸肌腱止点及附近断裂，或止点处发生撕脱骨折，引起远端指间关节屈曲，不能主动伸指，形成锤状。 |( I: ?9 n t（6）并指畸形：多属先天性畸形，也可由损伤、烧伤后处理不当引起常为2个指并连，也有3个或4个手指连在一起，涉及拇指者少见。+ m9 E- t2 N( ) H# n& （7）短指畸形：此为先天性畸形。其手部掌骨、指骨数目不缺少，只是短小。可为纵排或横排一列或数列的指骨或掌骨短小。, E! G- w2 c) Q$ J( A6 U（8）缺指畸形：可为先天性遗传引起，也可为外因造成，如被羊膜索条或脐带缠绕压迫所致，或因外伤而造成。% M0 m( $ R; K0 D# A6 u（9）巨指畸形：为先天性畸形，原因不明。患指过度生长粗大，可发生于1个手指或几个手指。! n1 ?+ j- c& Z# J（10）多指畸形：大多发生在拇指桡侧，其次发生在小指尺侧，在食、中、无名指两侧者较少见。* |% w* B5 r: t& l6.手部肌肉萎缩0 N. b2 : e7 X3 R（1）大鱼际肌萎缩：多由正中神经损伤，肌肉麻痹造成，或腕管综合征正中神经长期受压所致。大鱼际处创伤，造成正中神经运动支损伤，也可引起大鱼际肌萎缩。: - v, F5 T9 x4 （2）小鱼际肌萎缩：由尺神经损伤或在肘后内侧尺神经沟处长期受压，或尺神经炎，可造成小鱼际肌萎缩。/ m# R) H7 R, H0 i5 k) R x（3）骨间肌萎缩：掌侧骨间肌萎缩因解剖位置关系，临床表现不明显，而背侧骨间肌萎缩可清楚看到。; ( n+ O$ z% O, K（二）运动检查7 c& O f# V: f& X# . It0 E腕关节、掌指关节、远端及近端指间关节的运动，都以中立位0起点，其运动的幅度即为运动度数。6 g u6 G; Q1 Z1 O. W5 w3 U C1伸腕运动检查时患者屈肘90。，前臂旋前位，掌心向下，嘱患者作伸腕运动，正常伸腕可达60。8 i & y; % Q+ M7 E+ G2屈腕运动检查时患者体位同前，嘱其作屈腕运动，正常屈腕可达60。7 j7 b% i* X8 l, O3腕桡偏运动检查时患者体位同前，嘱患者的手向桡侧作桡偏运动，正常可达30。+ nX, W7 h% y& k: U2 w+ A4腕尺偏运动检查时患者体位同前，嘱患者手向尺侧作尺偏运动，正常可达40。 l q/ |/ x0 E U! R. w, N1 C5伸指运动检查时患者体位同前，掌指关节伸直位0，可过伸1525。近端指间关节与远端指间关节达到伸直位0为正常。, c$ p9 U2 |a9 * S9 L6屈指运动掌指关节的屈曲正常可达8090。近端指间关节屈曲，正常可达90100。远端指间关节屈曲，正常可达6090。) e7 . v6 wN: M: : x m7手指外展检查时嘱患者将手指伸直，并分别以中指为轴线作食指、无名指、小指分开动作，即手指外展，正常可达20。7 b& s7 n: K! 6 F5 9 x8手指内收检查时手指外层位，嘱患者将食指、无名指、小指向中指并拢，正常运动度数为内收0。9 C3 v9 l1 h- 3 9 _9拇指背伸检查时嘱患者拇指向桡侧外展，拇指与食指之间的夹角可达50，即为拇指背伸的运动度数。3 c; C j* vU4 J% - G/ B10拇指屈曲检查时患者掌心向上，嘱患者拇指运动横过手掌，拇指端可触及小指基底，拇指掌指关节屈曲正常可达50，指间关节屈曲可达90。: I2 2 A3 o |; , 8 P11拇指掌侧外展检查时患者手伸直，拇指离开手掌平面向掌前方运动，拇指与掌平面构成的角度约为了0，即为拇指掌侧外展运动的度数。G7 v0 M9 d+ l+ w% I12拇指背侧内收患者拇指在充分掌侧外层位再回到解剖位置，正常拇指背侧内收为0。( & C% + J7 $ S9 B13拇指对掌检查时先将拇指置于掌侧外层位，然后向各指端作对掌运动，正常时拇指端可触及其他各手指指端。1 r/ g( x1 / / D; . z6 W U（三）触诊& N1 V5 f- F# w) M/ w2 J, z# M2 C1骨触诊先检查患者的桡骨茎突、尺骨茎突、桡骨及尺骨远端，触诊其骨轮廓及有无压痛；然后检查近排、远排腕骨，依次触诊掌骨、指骨，注意有无骨中断、触痛。检查掌指关节、近端及远端指间关节有无肿胀、触痛、畸形、运动障碍。 f2 i! a# Y& t; G0 X2软组织触诊$ B3 M, B! N- b- + （1）腕管触诊：由各种原因引起的腕管内压力增高，使正中神经受压出现功能障碍，为腕管综合征。检查时可发现正中神经分布区皮肤感觉迟钝，拇短展肌肌力弱、肌萎缩，甚至完全麻痹。嘱患者屈腕，医者用拇指压迫腕管近侧缘，麻木加重，疼痛可放射至食指、中指。7 B4 |& Z2 z8 R% i0 u9 c+ P0 |（2）腕部尺神经管触诊：触诊腕部尺神经管，检查小指及无名指尺侧半，若有皮肤感觉迟钝，小鱼际肌及骨间肌肌力减弱、肌萎缩或麻痹，提示有腕部尺神经管综合征。1 K$ 8 k2 u+ H; h6 x( U（3）肌腱触诊：触诊屈腕肌主要为桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌；伸腕肌主要为桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌；触诊伸指肌，依次检查指总伸肌腱、食指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱。接着触诊拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌。注意其肌张力有无变化，有无触痛，运动有无障碍。0 v _; l2 X2 C) _) t6 , w. o固定患者拇指的掌指关节，嘱患者屈曲指间关节，检查拇长屈肌收缩运动。嘱患者屈曲食、中、无名、小指掌指关节并伸展两指间关节，以检查骨间肌和蚓状肌功能。并可嘱患者外展手指，医者触诊背侧骨间肌收缩；内收手指，触诊掌侧骨间肌收缩。# U7 . L0 o. O. x5 h进一步检查大鱼际肌群的拇展短肌、拇短屈肌、拇内收肌，触诊其收缩；拇指对掌肌因位置深，不易触及，拇指充分对掌时，可触到该肌收缩。: |) 6 e; I( % p检查小鱼际的掌短肌、小指展肌、小指短屆肌，触诊其收缩；小指对掌肌被小指短屈肌所覆盖，不易触及。0 k& P7 f* f9 V（四）特殊检查$ s6 h4 u9 J: v7 Y( X+ ! g3 1腕三角软骨挤压试验检查时嘱患者屈肘90，掌心向下，医者一手握住患者前臂远端，另一手握住手掌部，使患手被动向尺侧偏斜，然后伸屈腕关节，使腕关节尺侧发生挤压和研磨，如疼痛明显即为阳性，表明三角软骨有损伤。4 H( h* W! oV2握拳试验又称芬克斯坦（Finkel-stein）试验，用于诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。检查时嘱患者屈肘90，前臂中立位握拳，并将拇指握在掌心中，医者一手握住前臂远端，另一手握住患者手部使腕关节向尺侧屈腕，若桡骨茎突部出现剧烈疼痛，则本试验为阳性。; % K i. * f: _4 p3指浅屈肌试验医者将被检查处的手指固定于伸直位，然后嘱患者屈曲需检查手指的近端指间关节，若不能屈曲，表明该肌腱有断裂或缺如。7 A) W& N- jB9 h- k$ b1 p6 a4.指深屈肌试验检查时将患者掌指关节和近端指间关节固定在伸直位，然后让患者屈曲远端指间关节，若不能屈曲，表明该肌腱可能有断裂或该肌肉的神经支配发生障碍。0 N4 v/ F+ Z# S6 r( w8 i3 W. B9 W5屈指试验又称本奈-李特（Bunnel-Littler）试验，本试验可评价手内在肌的张力。检查时，使患者掌指关节略为过伸，然后屈曲其近端指间关节，若近端指间关节不能屈曲，则可能是内在肌紧张或是关节囊挛缩。5 s9 Y1 e7 s% X: B/ B* M区别內在肌紧张或关节囊挛缩的方法：使患指在掌指关节部位略为届曲。然后被动屈曲其近端指间关节。该关节若能充分屈曲，则提示内在肌紧张。如果该关节仍不能完全屈曲，活动受限，提示近端指间关节的关