搭桥术后个案.doc

中华护理学会危重症专科护士培训班个案报告罗伊适应模在护理冠脉搭桥术后患者中的应用 学生：杨蒙 单位：北京肿瘤医院 日期：2015年04月5日 目录1、 前言P32、 病例P43、 冠心病相关知识P54、 本个案选择罗伊适应论的原因P125、 利用罗伊适应模式概念为患者进行健康评估P136、 护理计划及评价P167、 讨论P278、 总结P289、 参考文献P29 一、【前言】 随著医学模式的发展，新的护理理论体系日趋完善，许多新的临床护理理论体系被引用。罗伊适应模式(Roy Adaptation Model，RAM)以系统论的方式将人捕述为一个包含生理、心理、社会性的适应系统。它提供了一个独特的概念框架引导护士在临床护理工作中进行健康评估、问题确定、目标建立、计划、干预及评价.在ICU应用RAM可以引导护士全面地评估患者的存在问题，并给予有针对性的护理，提高护理质量，减少医疗并发症，促使病人尽快康复，缩短住院天数，降低医疗成本，从而不断提高服务满意度1。 不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在ICU中选择适合的护理模式能更好的指导护士运用护理程序全面评估患者的健康状况。 在以下的个案研究中，我将采用罗伊的适应模式介绍患者的主要诊疗过程及疾病的相关知识、罗伊适应模式的概念、评估病人的刺激及行为、应用护理程序、提出护理诊断、制定护理目标、选择和实施护理措施、评价实施护理措施的效果，最后对选择罗伊适应模式的优缺点进行归纳总结。二、【病例介绍】现病史患者张广强，男，64岁，3年余前出现阵发性胸骨后痛，活动时发作，休息后10分钟可自行缓解，就诊当地医院行CT检查诊断冠心病，给予药物保守治疗，1月前起上述症状发作频繁，活动耐量明显降低，胸痛程度加重，并有左肩部、背部、左上肢放射痛，伴憋气，大汗。到当地医院就诊，行冠状动脉造影示冠状动脉三支病变，建议手术治疗，为进一步治疗来我院，门诊诊为“冠心病”拟行手术收入院。起病以来，患者精神好，睡眠可，食欲佳，大小便如常，体重无明显改变。入院后完善各项检查，2015年3月25日心电图检查示：心房颤动、T波改变;3月26日行外周血管超声检查示：双侧颈动脉内中膜增厚并斑块形成;超声心动图检查示：主动脉瓣口探及微量反流;4月3日行冠脉造影示：左主干30%狭窄，左前降支80%狭窄，左回旋支中段80%狭窄，右冠主干50%狭窄，右冠状动脉远端后降支近中段50%狭窄，左室后支中段斑块狭窄90%;肺功能检查结果示：轻度限制性通气功能障碍，弥散量稍减少，肺顺应性低于正常范围，拟手术治疗。患者于4月7行冠状动脉旁路移植术，术后带气管插管转入ICU后继续治疗，给予明可欣1.5g ivgttQ12预防感染；硝酸甘油泵入调节循环；复方氯已定含漱液口腔护理预防真菌感染，留置胃管，并给予祛痰，抑酸，保护胃黏膜，输血等对症支持治疗。监测血气分析，生化，血象，胸片，血糖等。患者术后第一日晨体温38.3，白细胞高。4-8凌晨患者完全清醒，肌力及自主呼吸恢复，血气良好，胸腔引流液不多，充分吸痰后，遵医嘱拔除气管插管，予口罩雾化吸氧。2015-4-8转入胸外科继续对症治疗。既往史: 否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史（术前检查提示有），否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史。既往行椎间盘突出治疗手术。个人史：生于安徽，久居本地，未到过传染病史及流行病区。吸烟30余年，20支每天，少量饮酒。否认放射线及有毒物质接触史。三、【冠心病相关知识】（1） 病因冠心病肯定的易患因素是血脂异常，高血压、吸烟、糖尿病，其他的异患因素包括体力活动减少，肥胖，冠心病家族史，年龄，性别，凝血因子，高半胱氨酸血症，饮酒和精神因素。1 血脂异常：血脂异常是指血液循环中脂质或脂蛋白的组成成分浓度异常可因遗传基因和/或环境条件引起，使循环血桨中脂蛋白的成分分解和清除发生改变。1)高胆固醇血症，在各类血脂异常中，高胆固醇血症与冠心病危险增高的相关性最明确，特别是血桨中LDL所带的胆固醇浓度增高。2）高密度脂蛋白浓度降低，HDL胆固醇浓度与冠心病的发病率呈逆相关，在Framingham研究中HDL胆固醇在35mg/dl以下者相比，与HDL胆固醇在65mg/dl以上者相比，冠心病的发病率增高8倍，HDL胆固醇每增高1mg/dl，男性的冠心病危险减少20%、女性减少3%。 3）高甘油三脂血症，甘油三脂在判断冠心病危险时起重要作用，甘油三脂浓度和冠心病发生率直接相关。2 吸烟:吸用烟草制品是危害公众健康的重要因素，是第一位可改变的冠心病易患因素，在发达国家约3569岁人群中吸烟是引起提前死亡的重要原因，据统计，90年代左右这个年龄组中吸烟引起的死亡占全部死亡的30%，在我国近年来烟民呈逐年递增趋势，吸烟所引起的冠心病死亡率逐年增加。3 高血压：在西方国家高血压的患病率很高，并随年龄增高，高血压与冠心病和卒中发病率直接相关，在对42万人的四顾分析表中，冠状动脉粥样硬化病人60%70%有高血压，高血压病人患病者较正常者高4倍。基础血压水平与随后的冠心病死亡和非导致死亡性心梗的发生率相关，在舒张压最高的20%人中（平均为105mmhg），冠心病的发生率是舒张压最低的20%人群的56倍，舒张压每增高7.5mmhg时，冠心病增加29%。4 糖尿病：糖尿病病人中本病发病率较无糖尿者高2倍，本病病人糖耐量减退者颇常见。糖尿病是工业化国家主要的公共卫生问题之一，对心血管系统有重要影响，糖尿病对冠心病的病程关系比与其严重性关系更密切，因此被认为是冠心病的独立危险因子，在RanchoBernardo研究中发现，经调整其它易患因素后，男性糖尿病人的冠心病相对死亡危1.9%，但在不同人群中糖尿病与心血管病的关系不是完全一样。5 体力活动减少:定期体育活动可减少冠心病的危险，不同职业冠心病的发生率不同，回顾性研究确定，与积极活动的职业相比，久坐的职业人员的冠心病相对危险是19，在MRFI下研究的10年随访中，从事中度体育活动的人中冠心病死亡率降低，比活动少的人减少27%。体力最差的人中，25%中心血管比体力最壮的组高8.5倍，冠心病死亡率高6.5倍。体力活动和摄氧量大的人与摄氧量少的人相比，心梗的相对危险是0.34和0.35。6 肥胖：超标体重的肥胖病易患本病，体重迅速增加者尤其如此，肥胖对健康的危险影响，不单反映在体重超重的程度，还受脂肪在身体7 分布的影响，以腹部脂肪过多为特征的腹部脏器肥胖产生的冠心病危险较大，因此建议中老年男性影保持腰围和臀围的比值在0.9以下，中年老女性保持比值在0.8以下，体重指数越高得本病的危险系数越大。8 不可调整的易患因素： 1) 家族史：冠状动脉粥样硬化有在家族中聚集发生的倾向，冠心病病人的亲属比对照组的亲属患冠心病的危险性大。有冠心病家族史的婴儿与无冠心病家族史的婴儿相比，平均冠状动脉狭窄程度要严重1.4倍。2) 年龄：本病多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快。致死性心梗病人中4/5是65岁以上的老年，高胆固醇血症引起的冠心病死亡率增高，随年增高5倍。3) 性别：男性多见，男女比例为2：1，男子发生有症状冠心病比女性早10岁，但绝经女性的冠心病发生率迅速增加。8.其它易患因素1) 凝血因素：各种致血栓因子2) 纤维蛋白原3) 凝血因子4) 纤维蛋白溶解活性5) 纤溶酶原激活剂抑制剂6) 高半光氨酸7) 乙醇8) A型性格9) 血液中抗氧化物浓度低微量元素锰、锌、硒的摄入量少，铅、镉、钴的摄入量增加。（二）病理生理 冠状动脉粥样硬化最早出现病变部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处，病理解剖显示心绞痛的病人，至少有一支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75%以上，有侧支循环形成，则有关的冠状动脉要有严重的阻塞才会发生心绞痛。 另一方面，冠状动脉造影发现，5%-10%的心绞痛病人，其冠状动脉主要分支无明显病变，提示这些病人的心肌血供和氧供不足，可能是冠状动脉痉挛冠状循环的小动脉病变，血红蛋白氧和离解异常，交感神经过度活动，儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。分型：根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞的程度和心肌供血不足的发生速度，范围和程度的不同本病可分为五种临床类型。1）隐匿型冠心病：病人无症状，但静息时或负荷试验后有ST段压低，T波减低，变平或倒置等心肌缺血的心电图改变，病理学检查，心肌明显组织形态改变。2）心绞痛型冠心病：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起病理学检查心肌无组织形态改变或有纤维化改变。3）心肌梗塞型冠心病：症状严重，由冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血性坏死所致。4) 心力衰竭和心律失常型冠心病：表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起，临床表现与扩张性原发性心肌病类似，近年有人称之为“缺血性心肌病”5) 猝死型冠心病：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部生电生理絮乱，引起严重心率失常所致。（3） 临床表现本部主要介绍，不稳定心绞痛的表现。1）症状a.部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区有手掌大小范围，甚至横贯前胸界限不很清楚，常放射至左肩，右臂内侧达无明指和小指，或至颈，咽或下颌部。b.性质:为压迫性发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感，发作时病人不自觉的停止原来的活动，直到症状缓解。c.诱因：因劳累或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速，休克亦可诱发，疼痛发于苦累或激动当时，而不在一天或一阵劳累之后。d.持续时间：疼痛出现后逐渐加重，在3-5min内渐渐消失，在停止诱发活动后即缓解，舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解，可数天或数星期发作一次，也可一天内多次发作。2）体征 平时无异常体征，发作时心率加快、血压升高、表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马率。（四）诊断标准1) 有典型的心绞痛发作或心肌梗塞，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、心肌病等证据。2) 休息时心电图有明显的心肌缺血表现或心电图运动试验阳性，而无其它原因（如各种心脏病、显著贫血、阻塞性肺气肿、植物神经功能紊乱、应用洋地黄药物及电解质紊乱等）可查。如病人仅有心电图的缺血表现而无心绞痛者，可诊断为无症状性心肌缺血。3) 40岁以上病人有心脏增大，心力衰竭，以及乳头肌功能失调，而不能用心肌疾病或其它原因解释，并有下列三项的两项者：a.高血压b.高胆固醇血症c.糖尿病。（五）辅助检查1.X线检查：常发现或见心影增大，肺充血等。2.心电图检查：a) 静息时心电图：约半数病人在正常范围，也可能出现陈旧性心梗的改变或非特异性ST段和T波异常。b) 心绞痛发作时心电图：ST段压低，有时出现T波倒置，变异型心绞痛：ST段抬高。c) 心电负荷试验：ST段水平形成下斜型压低大于或等于0.1MV持续0.08秒作为阳性标准。d) 心电图连续监测：连续记录24小时心电图，可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间与病人活动和症状相对照，心电图中显示ST-T改变而当时并无心绞痛时称无痛性心肌缺血。3放射性核素检查：根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查 。核素心肌显像可以显示缺血区，明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，可提高检出率。4冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄，狭窄的部位、程度、范围等，并可根据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时进行左心室造影，可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术；胸痛似心绞痛而不能确诊者。可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度，一般认为，管腔直径缩小至70%-75%以上会严重影响血供，50%-70%也有一定意义。5肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变，便可明确诊断为急性心肌梗塞。6心血池显像：可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像，对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值。7.其它检查：血管内超声显像和血管镜检查已用于冠状动脉病变的诊断。四、 治疗1. 发作时的治疗(1) 休息(2) 药物治疗：硝酸酯制剂，扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠脉循环血流量，扩张外周血管减少回心血量，减少心脏前后负荷心肌需氧。常用药物有，硝酸甘油，硝酸异山梨酯，亚硝酸异戊酯。2. 缓解期的治疗(1) 休息(2) 药物治疗：a) 硝酸酯制剂b) 钙拮抗剂c) B受体阻滞剂d) 抗血小板凝集剂e) 还原酶抑制剂3. 外科手术治疗主要行主动脉冠状动脉旁路移植手术，取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉的远端，引主动脉的血流以改善该冠状动脉所供血心肌的血流供应，术后心绞痛症状改善者可达80%90%，且65%85%病人生活质量提高，本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普通的择期性心脏外科手术。手术适用于：(1) 左冠状动脉主干病变，冠状动脉狭窄的程度应在管腔阻塞70%以上，狭窄段的远端管腔要通畅和心室功能要好。(2) 稳定型心绞痛，对内科治疗反应不佳，影响工作和生活。(3) 恶化型心绞痛(4) 变异型心绞痛冠状动脉有固定狭窄者(5) 急性冠状动脉功能不全(6) 梗塞后心绞痛，其中左冠状动脉或右冠状动脉完全阻塞，兼有左冠状动脉前降支70%以上阻塞的病人，可延长其寿命，手术指征强。4. 经皮内冠状动脉成形术采用经皮股动脉穿刺法，将球囊导管沿主动脉逆行送入冠状动脉病变部位，利用加压充盈球囊的机械作用，直接扩张粥样硬化性狭窄，从而增大血管内径，改善心肌供血，达到缓解症状和减少心肌梗塞发生的目的。5. 冠状动脉支架置入术PTCA作为缺血性心脏病的主要治疗手段之一，已经被广泛地接受和应用，但相关的急性血管闭塞等并发症制约了它的即刻和远期疗效。冠状动脉支架置入术是处理PTCA急性血管闭塞最有效的手段，它是将金属支架永久性地置放于冠状动脉病变处，经过球囊扩张或自体膨胀方式撑住血管壁，以保持冠状动脉管腔的开放。6. 其它治疗1. 运动锻炼2. 中医药治疗3. 体外反博等（七）护理要点1. 机械通气期间的病情观察应观察病人的生命体征，如呼吸、脉搏 、血压、体温情况，注意病人的神志，另外注意听诊双肺呼吸音，观察皮肤的颜色、湿度，观察尿量等。2. 呼吸系统的护理管通道的护理、呼吸情况监测、保持气道的通畅。3. 观察伤口情况胸部及双下肢伤口较大，注意观察伤口有无渗血、渗液，术后严密监测生命体征变化。4. 引流管的护理保持引流通畅，防止受压扭曲、堵塞，观察引流液的色、量、质，详细记录。(1) 心包纵隔引流管接水封瓶计量，引流液的形状，颜色和量，保持引流管路通畅并妥善固定。(2) 留置导尿管：留置导尿管一般放置35天左右，必须做好留置导尿管的护理5. 其它(1) 观察病人疼痛和不适情况，使用镇静剂和心理支持帮助。(2) 维持循环系统稳定，必要时监测血液动力学变化，准确记录24小时出入量。(3) 保证病人营养，维持体液平衡、禁食期间给予静脉输液，补充水、电解质，记24小时出入量，做好口腔护理。(4) 保证休息，早期鼓励病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上肢体活动锻炼。 (5) 评估患者心理状况，做好心理护理，提供关爱和支持。(6) 预防伤口感染：术后给予抗生素，观察体温变化。 【介绍罗伊适应模式】罗伊的适应模式是目前各国护理工作者广泛运用的护理学说。它从整体的观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中各种刺激的适应层面与适应过程。四、【选择罗伊适应模式应用于病例】 RAM自1970年问世以来，罗伊模式已用于多种急、慢性病人的护理，包括哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心绞痛、心肌梗死、肝肾疾病、癌症、产妇、酗酒、手术病人等，同时，也用于指导康复护理和家庭与社区护理实践。 （1）RAM突破了“以疾病为中心”的限制，转向以人的身、心、社、灵为中心的系统化整体护理。（2）RAM提供了一个独特的概念框架引导护士在临床护理工作中进行健康评估、问题确定、目标建立、计划、干预及评价，在ICU应用罗伊适应模式可以引导护士有效地评估忠者的存在问题并给予全面的护理。（3）RAM是围绕着刺激以及人对环境中的心激原进行适应的过程。病人由于病情危重入住ICU，无论对患者或其家属都是一个极大的心激原。护士面对护理对象，应了解其面对的各种刺激，帮助他客观分析存在的问题，选择有利于自我心理平衡的适应性反应行为；识别病人的各种需要及其对需要的适应，帮助和支持病人创造性运用自身的适应机制，是ICU护士义不容辞的责任。（4）护士较好地应用RAM，必须对相关的医学基础知识、基础护理、专科护理知识等有全面的了解与掌握，在RAM的应用过程中，护士的理论基础与实践能力得到进一步的巩固与提高。五、【利用罗伊适应模式概念为患者进行健康评估】 2015-4-7护理评估适应模式第一阶段评估第二阶段评估F:主要刺激:C:相关刺激:R:残余刺激生理模式1. 氧合状态患者经口气管插管，呼吸机辅助呼吸,模式SIMV+Ps4,PEEP3cmH2O,FIO2 45%。,SPO2100%。PO2135mmHg患者术后未清醒，持续镇静镇痛状态。双肺呼吸音粗。全麻下手术（F）经口气管插管（F）手术造成的肺缺血再灌注损伤（F）麻醉未醒（C）应用镇静剂（C）2. 循环功能持续床旁心电图心电图示：窦性心律T35.2,P76次/分BP103/62mmHg24小时尿量2080ml。术后4h胸引500ml，予血浆400ml/iv。术中造成的出血（F）手术创伤（C）疼痛（C）3. 神经功能患者术后泵入镇静药神志镇静全麻下行手术治疗（F）镇静状态（C）经口气管插管（C）4.体液和电解质患者皮肤黏膜正常皮肤弹性正常留置胃管胃肠减压褐色胸腔引流管，波动好，颜色红色,24小时1010ml。24小时尿量2080ml,入量3455mlNa+:146.6(mmol/L),K+:3.91(mmol/L), Cl+:113.9(mmol/L)。持续15%氯化钾注射液泵入。手术原因体液血液丢失（F）手术后禁食水（F）5.营养术后禁食水给予静脉补液经口气管插管（F）术后禁食水（C）6.排泄留置尿管胃肠减压胸腔引流管手术（F）术前禁食水（C）胃肠蠕动慢（C）7.活动和休息术后意识为镇静状态留置尿管、胃肠减压、胸腔引流管、中心静脉肢体活动受限定时协助翻身手术（F）麻醉后镇静（C）气管插管（C）卧床（C）引流管的刺激（C）8.感觉镇静状态手术（F）镇静（F）9.皮肤完整性保护患者术后应用胸带敷料清洁胸部手术切口周围无皮下气肿发生患者术后双足跟及骶尾压红，指压变色手术（F）手术切口、皮肤创伤（F）手术时间长（C）10.内分泌功能血糖：15.7mmol/l手术（F）手术应激（C）心理功能模式11.自我概念镇静状态手术（F）术后镇静（C）经口气管插管（C）12.角色功能主要角色：男性，年龄64岁次要角色：父亲、丈夫手术后入住ICU，暂时与家人分开（F）13.相互依赖患者术后镇静状态自理能力缺陷住院期间依赖护士的照顾手术后入住ICU，暂时与家人分开手术后入住ICU，暂时与家人分开对病人的影响有关（F）（二）经评估，护士诊断患者有以下10个不适应行为： （1）有体液不足的危险 （2）疼痛(Pain)（3）有感染的危险(Risk for Infection) （4）活动无耐力(Activity Intolerance) （5）焦虑(Anxiety) （6）潜在并发症（Complications）：出血六、【健康计划及评价】 护理诊断护理目标护理措施护理评价1.有体液不足的危险相关因素：（1） 术后体液丢失（2） 术中失血主要表现：(1) 胸引量较多。维持体液电解质平衡1.密切观察是否出现体液不足的症状，如尿量减少、脉搏加快等。2.监测CVP、血压作为补液指标。3.准确记录每小时尿量及24小时出入量。4.密切观察引流管引流液量、性状。5.遵医嘱补液，并给悬血浆400ml静点，观察病情改善情况。6.注意监测电解质情况。2015-4-7 15点 Bp126/76mmHg,HR87次/分，CVP：5mmHg尿量100-200ml/h2015-4-8 0点患者生命体征平稳Bp111/66mmHg，HR82次/分，CVP：6cmH2O，尿量100-200ml/h2.疼痛相关因素：手术主要表现：手术伤口疼痛通过药物治疗和心理护理后可以耐受。1严密观察生命体征，定时观察疼痛性质、程度、范围、胸部症状和体征有无牵涉性痛，及时告知医生。2遵医嘱使用镇痛剂，观察用药效果。 3. 改变体位时动作宜慢 4. 妥善固定引流管，避免因引流管移动引起的牵拉疼5. 协助病人按压伤口后，再鼓 励咳痰和深呼吸。6. 予心理护理，利用环境因素 使患者转移注意力。2015-4-8患者未诉疼痛主诉3.有感染危险相关因素：1. 与各种置管有关，中心静脉置管等2. 机械通气3. 伤口主要表现：1. 白细胞计数增多2. 呼吸音粗1. 病人无感染2. 病人感染早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度1. 评估引起感染的危险因素。2. 随时监测生命体征，观察感染早期征象，正确采集标本，为确诊感染提供参考依据。3. 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。4. 及早拔除各管道。5. 及时倾倒呼吸机冷凝水防止反流。6. 严格执行无菌操作，避免交叉感染。7. 强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观及探视人员。8. 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。9. 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。10. 保持皮肤干燥、经常翻身，按摩、防止皮肤破损。11. 更换引流瓶内液体时，先用两把血管钳双重夹闭引流管，防止气体进入。更换时要严格无菌操作，防止发生感染。2015-4-7WBC 9.98109/L给予加强湿化，保持呼吸机的湿化温度并给予雾化吸入。无导管相关性感染及呼吸机相关性肺炎的发生，给予患者保护性隔离。2015-4-8凌晨4点拔除气管插管。患者可自行咳出黄色稀痰，无感染发生，给予患者保护性隔离。患者伤口清洁干燥。WBC 7.64109/L4.活动无耐力相关因素：术后卧床主要表现：主诉易疲乏、无力病人活动耐力逐渐增强1. 指导病人有效咳嗽、咳痰、深呼吸。2.评估病人的日常活动方式、活动程度。 3 .与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。 4.把用物放在病人伸手可及的地方。5.维持病人良好的营养状态，给予高热量、高蛋白、高纤维饮食，必要时遵医嘱合理静脉营养。6. 鼓励早期下床活动2015-4-7给予患者翻身，活动四肢。2014-4-8患者在协助下能自动翻身，活动四肢。5.焦虑相关因素：与自我概念不适应及角色失败有关主要表现：1. 易激动、发怒2. 心率增快1. 焦虑的症状和体征减轻或消失2. 病人能有效的应对焦虑的技巧1. 给病人介绍病区环境，减少对ICU恐惧。2. 为病人提供一个安全舒适的休息环境。保持适宜的温度和湿度，室温18-20，湿度50%-60%。3. 鼓励病人表达自己的想法了解病人焦虑的原因。2015-4-7给予镇静。2015-4-8患者接受所有治疗，表现平静。6.潜在并发症出血相关因素：1. 手术创伤大2. 术前抗凝治疗主要表现：1.胸腔引流液颜色鲜红，量大。1.减轻或控制出血2.病人敷料和引流管内血性物减少。 3 病人生命体征平稳。 1加强胸腔闭式引流的护理，定时挤压胸腔引流管，保持胸腔引流管位置正确，引流通畅，严密观察引流液的颜色、性质、量的变化以及水柱波动。2. 每小时记录患者出入量的情况，发现引流液每小时引流量大于100ml时，及时通知医生给予相应处理。3注意患者血流动力学的改变，如血压下降、脉搏增快，应警惕是否有出血的发生。4. 注意患者血色素情况，当低于60g/L时，应积极寻找原因并及时补液、输血8。 2015-4-7术后4小时胸腔引流量500ml,血性液。血红蛋白 99.0(g/L)，输注血浆400ml，患者血流动力学稳定。2015-4-824小时胸腔引流量1010ml,淡血性液。血红蛋白 98.0(g/L)。生命体征平稳，血流动力学稳定。7. 皮肤完整性受损的危险相关因素：（1） 术后卧床（2） 术中体位固定，手术时间长（3） 采用低温手术1. 术后骶尾压红区域好转2. 无再发生压疮1. 评估引起皮肤受损的危险因 素。2.保持皮肤清洁干燥，切口敷 料无渗液。3.使用褥疮垫，保持床单位清洁、干燥、平整。4.每两小时协助翻身，减轻局 部受压。5. 每日用温水清洗受压部位加 以按摩，促进局部血液循环。2015-4-8患者皮肤完好，无褥疮，无压红。七、【讨论】罗伊适应模式是围绕人的适应行为而建立的通过仔细地收集资料、分析资料，找出适应性问题并找出每个问题的主要刺激、“相关刺激护士帮助患者控制或适应刺激艺术性地应用护理知识，满足病人的需要以最大限度地维护病人的健康运用罗伊适应模式将这种适应方式贯穿于呼吸衰竭患者护理之中护士通过有效的沟通交流取得病人的信任针对各种适应性问题“提出问题，采取有效的护理措施以促进患者生理、自我概念、角色功能、相互依赖方面的适应性，从而使患者能够正确面对呼吸衰竭治疗过程，提高生命质量充分享受生活的快乐。7.1优点： RAM是关于人、健康、环境及护理的理念，从生理、心理和社会全方面为患者提供服务，利于实施全人护理。 RAM整体护理结构完整，6步的护理程序是连续的过程，随病情变化而不断修改和完善护理计划。 RAM中的几个适应模式分类清楚，尤其在生理功能方面，引导