胰岛素自身免疫综合征

病例汇报 患者 男性 74岁主诉 发现血糖高12年 反复出现低血糖1年 现病史 患者于2000年体检发现空腹血糖7 2mmol l 此后多次查空腹血糖波动在7 8mmol l 无多尿 多饮 消瘦 烦渴症状 诊断为 2型糖尿病 口服 消渴丸5粒 3 日 二甲双胍0 5 2 日 中药等 治疗 空腹血糖控制在7 9mmol l 2010 11月患者因 腹股沟斜疝修补手术 术前换用人胰岛素治疗 术后改为 优泌林70 30早14u 晚14u 出现过睡前低血糖症 后调整为优泌林70 30早18 20u皮下注射 长期应用 监测空腹血糖5 6mmol l 偶有清晨末梢血糖3 4mmol l 但无心慌 胸闷 饥饿 出汗症状 未在意 现病史 2011 12月患者再次手术 应用胰岛素泵控制血糖 血糖控制差 术后反复出现夜间饥饿 心慌 出汗 进食可缓解 24小时动态血糖监测 夜间0点 6点血糖2 4mmol l 白天血糖10 16mmol l OGTT试验提示4次胰岛素均超过1000uIU ml 3 17uIU ml C 肽11 15ng ml 0 78 1 89ng ml 复测胰岛素1次仍升高 IAA IgG阳性 我院巴建明教授远程会诊 考虑胰岛素自身免疫综合征 自2012 1 6停用胰岛素及口服降糖药 停药后10天内仍有6 7次夜间低血糖反应 监测血糖3mmol l左右 需加餐方可缓解 停药半月后至今未再出现心慌饥饿 症状 现病史 近半年来患者体重降低4kg 无明显多尿 口渴 多饮 未再出现夜间心慌 出汗 饥饿症状 3个月前测糖化血红蛋白8 7 空腹胰岛素322uIU ml 10天前测糖化血红蛋白9 8 空腹胰岛素243 9uIU ml 患者一直无毛发脱落 皮肤变黑 无视物不清 足部麻木 疼痛 无腹泻便秘交替 胰岛素变化趋势医院2011 12至2012 8 10 腹部超声 2011 12 肝 胰 脾无异常 胆囊多发息肉 胰岛素 2012 5 322 3uIU L 空腹血糖 2012 8 13 96mmol l 胰岛素 2012 8 243 9uIU L 糖化血红蛋白 2012 5 8 7 2012 8 9 8 2012 1 6停用胰岛素 既往史 2010年11月及2011年12月两次性腹股沟斜疝修补手术 余无特殊 个人史 20岁结婚 育有3子 妻子患有高血压 3个儿子健康 家族史 父母去世 母亲曾患有糖尿病 2个弟弟患有糖尿病 查体 血压 110 60mmHg BMI 22kg 全身皮下脂肪薄 全口义齿 心肺腹未见明显异常 双侧肢体感觉对称 双侧足背动脉搏动减弱 双侧病理征阴性 入院后辅助检查 2012 8 15我院随机血糖 19mmol l 尿常规 尿糖定性试验1000mg dl 尿酮体试验阴性 血 大便常规正常 血生化 葡萄糖13 57mmol L 无机磷0 73mmol L 糖化血清蛋白384 2umol L TG0 50mmol L LDL2 20mmol L HDL1 36mmol l 肝肾功能正常 入院后辅助检查 糖化血白蛋白27 19 糖化血红蛋白9 8 尿微量尿白蛋白 肌酐 8mg g ESR8mm h 抗核抗体 抗双链DNA抗体阴性 IAA ICA GAD结果未回 查真胰岛素 脂联素未回 心电图示 窦性心动过缓伴不齐心电图正常范围 辅助检查 皮质醇节律 75gOGTT延长试验 饥饿试验 饥饿24小时患者未出现低血糖症 监测最低末梢血糖8 2mmol L 动态血糖监测 动态血糖监测 动态血糖监测 胰岛素耐量试验 诺和灵R共静脉泵入8u 1 5h 即出现低血糖2 35mmol l 静脉泵入0 7 1 0u h血糖基本能维持于7 9mmol l 正常餐试验 肿瘤标志物 骨代谢 血清IgG亚类四项 入院诊断 1 2型糖尿病2 低血糖原因待诊胰岛素自身免疫综合征 3 腹股沟斜疝修补术后 查房目的 明确诊断指导下一步治疗 病史特点 1 男性 74岁 2 糖尿病史12年 口服降糖药治疗10年 血糖控制尚可 3 1年半前换用胰岛素 半年前反复出现低血糖症 动态血糖监测示夜间0点 6点血糖2 4mmol l OGTT试验 4次胰岛素均超过1000uIU ml 3 17 IAA阳性 近半年停用胰岛素 口服药 未在出现低血糖症 复查空腹胰岛素逐渐下降 高胰岛素血症的鉴别诊断 内分泌学 廖二元主编 胰岛素自身免疫综合征 IAS是以进食后反应性低血糖或空腹低血糖 高胰岛素血症和与胰岛素结合的自身抗体为特征的自身免疫性疾病 一旦胰岛素从复合物中大量解离 便导致低血糖症 本病多伴发其他自身免疫病 部分患者有使用甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶史 口服卡托普利史 含巯基药物可导致胰岛素结构异常产生自身抗体 低血糖发作与饮食无关 常很严重 常表现高血糖与低血糖交替发生 该患者低血糖表现 胰岛素水平高 IAA阳性比较符合 此患者近半年未再出现低血糖 并且静脉应用胰岛素抵抗不明显 不太支持 B型胰岛素抵抗综合征 多有肥胖 黑棘皮样表现 有伴发内分泌自身免疫性甲状腺疾病 糖尿病 艾迪生病和非内分泌恶性疾病如 SLE RA SS等自身免疫病 可有针对胰岛素受体的抗体存在 可有胰岛素抵抗和高胰岛素血症存在 可有TgG增加 对自身抗原 抗核抗体或DNA产生的各种自身抗体 包括胰岛素受体抗体 胰岛素受体抗体具有多克隆性 亦可具有拟胰岛素作用 导致空腹低血糖 本病人查需进一步排除 胰岛素拮抗激素缺乏 胰升糖素 儿茶酚胺 生长激素 皮质