【经典病例】急性心肌梗死合并脑出血.doc

.【经典病例】急性心肌梗死合并脑出血 急性心肌梗死合并脑出血马国强 乳山市人民医院声明 本讨论来源于王海昌介入并发症俱乐部，版权所有，转载请注明出处（专家姓名 本俱乐部）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，本俱乐部不负任何责任。本期责任编辑：高洁马国强（乳山市人民医院）术中用肝素5000欣维宁冠脉内10m，术后病人双眼凝视 双侧病理征阳性怎么办？现病人神志清4肢活动自如，昨天下午7点做的，术后磊入欣维宁4ml每小时用了2个小时讨论：Sunshine停止抗凝抗栓药物，鱼精蛋白中和，请神经外科会诊，紧急手术。若生命体征平稳，可先动态监测头颅CT，若出血不稳定，随时手术周聪（南方医科大附属小榄医院）先按神经内科保守(虽然出血的量有可能超过30，幸运的是后枕叶部位不是脑干)，甘露醇125ml/ q12，我会单纯波立维5-7天后看脑出血复查情况再说加不加阿斯匹林，但跟家属沟通很重要推测:1.当时这样的造影的闭塞血管不处理，不一定会死，其实心率有70，临时起搏我也是不会上。2.做了PTCA不放支架，单抗的再闭可能性比放支架仅单抗的可能性我不知道比例是多少。总之，再闭的话没有支架只是返回原型，没有浪费支架的钱，可是那个医生是孔明？为了救治这闭塞血管放支架有指征！3.脑血管破了，更多的原因是心梗发作时跌倒外伤的可能性大，因为一个出血一个闭塞同时出现在一个人身上，没有外伤而自发出血可能性太不可思议。脑出血不止血脑疝会死人，所以严密观察有没有出血增加是必须的，跟家属说明:急性心肌梗塞会死必须要救，脑出血也会死人，但现在相对来说稳定。用药只能兼顾不可能保证两全其美。同时也请能做介入的神经科医生看看，必要时是不是介入治疗。以上是我的不成熟的一点点看法，仅供参考，结合等看其他更多的大咖老师们的意见现在是考验我们医生说话技巧的时候到了，祝你和病人好运！必要时脑血管介入比开颅好多了王长录（湖南省人民医院）可能危急生命的出血，停用所有抗血栓，加强CT动态观察 我记得长岭老师前两天才说过的，不用双抗，支架内血栓10-20% 评估吧，看堵哪个容易赢Sun停用所有抗凝药，严密观察出血量，3天后，如果出血量没有增加，可以给予泰嘉25mg，一次，然后隔日增加25mg，病情稳定，单抗治疗王长录（湖南省人民医院）更正，10-12%。SUN-SHINE我有个病人支架术后三天脑出血40毫升，停用双抗，逐渐观察加用氯吡格雷，十天后加阿司匹林，一月后出院，几乎没有后遗症张建军（北京朝阳医院）于乐泳潍坊市中医院?当时有没有症状，出血部位在哪里！我们有四个脑出血的，两例死（一例没有机会，一例开颅手术），一例残（穿刺），一例（视物异常）无后遗症出院SUN-SHINE第五天加泰嘉50，因为25毫克几乎没有什么效果，第七天加到75，出血三天复查没变化就几乎不会再出了。右侧颞枕叶，当时水肿影响了视交叉，有一两天烦躁谵妄头痛，水肿期以后就没什么不舒服了。一周以内是个关键阶段，一般能挺过来就可以保命了，当时也是咨询了省内，安贞，阜外好多专家，一个礼拜把我熬瘦了八斤多。张建军（北京朝阳医院）同感，度日如年！我们瘫痪的病人在病房里住了半年，徐浩（上海市一）咨询过神经科，如果不考虑心脏因素，脑出血后三个月可以考虑抗血小板药物，支架病人不太清楚肖平喜（南京医科大学逸夫医院）我也遇到过类似的两个 一个脑疝去世 一个自动出院 右冠有起搏器不会致命 建议停光。一直还有一种不成熟的想法 这时候找神经介入不知道有没有帮助。不知道今年的CMIT上有没有提到类似的主题，如果是后动脉局限的出血 弹簧圈也许真有效 但这时候其他科室都是避之唯恐不及肖平喜（南京医科大学逸夫医院）抗栓治疗前评估颅内出血风险 对我们这样滚了许多年临床的来说是自然的事 最怕的是你问病史了 你谈话签字说了 评估了应该问题不大了 结果是你沾沾自喜告诉送来病人的当地医生手术很成功的当天晚上脑疝了 我其中一个病人术前一个月内有CT平扫是正常的。从报道的案例看来好像女性偏多王春玲（南京浦口中医院）可考虑脑科手术，边引流，边控制血栓(仅用玻立维)充分告知血栓与出血的后果。走一步看一步。不求最好，能保命即可。看家属能否接受陈磊磊（江苏省人民医院）术前评估谈话很重要，前年我们一个老年女性病人，虽然术前术中已经对抗血小板抗凝药减量了，支架术后二小时昏迷，糖尿病多发脑动脉瘤，多处弥漫出血，介入科和脑外科也束手无策，最后死亡了，幸好术前评估谈话充分，家属没有什么意见。昏迷时做了CT，一看到处是动脉瘤弥漫出血灶，心凉了，估计预后肯定不好。我见过的消化道的出血多，尤其现在倍琳达用的广泛了之后林海龙（大连市中心医院）估计患者为小体重女性，右冠病变直，个人认为停双抗5天后复查脑ct ，无进展，单抗阿斯匹林50mg ，负荷量双抗血小版已被重创，5天后恢复一半多，我曾观察过，其实阿丝匹林100后血小版也受重重创，给50毫克对小女性可以，纯属理论猜，没证据张东伟（西京医院）这么大量出血，抗栓已经全停，又放了支架，要也为你多长时间，再抗血小板？抗血小板策略如何？于军（三陆医院）已闭血管开通，就是闭了估计也不要命，现在脑出血再大要命了，建议单抗，阿司匹林，降颅压，2周后据ct 情况双抗。个人意见。柯永胜（皖南医学院弋矶山医院）单抗，密切观察神经系统症状，可少量脱水剂。每天扫描一个头颅C丅，如果颅内高压明显，则要开窗减压。李宇琛（天津海河医院）与神经外科一起商量吧，CT层数没有显示，单从这一层，量已经不小了，幸亏这个病人有脑萎缩，目前占位效应不明显，中线结构还可以，放支架了吗，视频没显示刘晓剑（广医六院）先脑外科会诊一下吧这是流程。波立维是不停的。我上次一病人术后硬膜下血肿，开颅后又肾盂脓肿，最后活过来了。靳志涛（火箭军总医院）群中已经不止第一次出现PCI术后脑出血病例了。 目前需要知道的是，除了这个层面以外，其他层面如何？此例中线尚可，不知其他层面脑室有无受压？ 此为脑实质出血，危害程度远大于SAH，立即请脑外科会诊，观察有无减压指征，如果血肿压迫很急迫的话，只有DAPT全停后减压手术了。而如果动态观察没有增大趋势并且症状没有加重的话，可以保留单抗密切监护。 总之，目前的治疗决策取决于神外科的评估吧。 估计上台时此处就有出血了孟庆槐（延大咸阳医院）我碰到的是单用波利维，密切观察出血量，后来病人安全出院啦，只留了右手活动不灵活，谢天谢地。战吟戈（天