病毒性肝炎教学课件

病毒性肝炎教学 1 病毒性肝炎 ViralHepatitis 刘正稳 病毒性肝炎教学 2 病毒性肝炎 viralhepatitis 是由多种肝炎病毒引起的 以肝脏病变为主的全身性传染病 目前已发现的肝炎病毒有5种 HAV HBV HCV HDV HEV HFV HGV和TTV与肝炎的关系尚存争议 其他病毒如EB病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 风疹病毒等虽也能引起肝炎 但各有其临床特点 均不包括在本课程所讨论范围之内 定义 病毒性肝炎教学 3 公元前 流行性黄疸 十九世纪末 卡他性黄疸 包特金氏病 1942年Voegt 病毒性肝炎 传染性 血清性 1965年Blumberg 澳大利亚抗原 HBV表面抗原 1970年Dane Dane氏颗粒1973年Feinstone HAV颗粒从此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名 简史 1 病毒性肝炎教学 4 1974年Prince 经输血传播的 非甲非乙型肝炎 1977年Rizzetto 抗原 丁型肝炎病毒1980年Wong 经肠道传播的 非甲非乙型肝炎 1987年日内瓦 NANB P NANB E 1989年Choo 丙型肝炎病毒1989年Reyes 戊型肝炎病毒1996年Linner 庚型肝炎病毒1997年Nishizawa 输血相关性病毒 TTV 2000年Primi SEN病毒 SENV 简史 2 病毒性肝炎教学 5 病原学 病毒性肝炎教学 6 甲型肝炎 HAV 一 归属 属微小RNA病毒科一种新的病毒属 嗜肝RNA病毒属 二 形态 球形颗粒 直径27 32nm 有核衣壳 基因组HAV RNA 没有外膜 HAV只有一种血清型 没有亚型 三 基因组 7 5kb的单股 直线 正链RAN 病毒性肝炎教学 7 HAV RNA7 5kb 5 3 编码区 0 73kb 7 4kb P1 P2 P3 1A1B1C1D 2A2B2C 3A3B3C3D VPg 多聚病毒蛋白前体 3Dpol 3Cpro 病毒性肝炎教学 8 5 端的双尿嘧啶 U U 部位是与基因组联接蛋白 genone linkedprotein VPg 共价结合的部位 5 NTR中有两个嘧啶 U和C 密集区 顺式调控序列 在肠道病毒的基因组RNA中5 NTR的前约159个核苷酸由茎 环结构形成 三叶草 形结构 135 734nt是HAV RNA的内部核糖体进入部位 病毒性肝炎教学 9 1 5 端非编码区 5 UTR 顺式调控序列 IRES VPg2 P1区 编码4种蛋白 1A 1B 1C和1D 构成病毒的核衣壳 含有病毒抗原决定蔟 主要位于1C和1D 3 P2区 编码3种蛋白 2A 2B和2C 2A是蛋白酶降解HAV复制过程中的中间体 负链RNA 2B的功能不清 2C为调控蛋白调节HAV RNA的复制 是毒力所在基因区 病毒性肝炎教学 10 4 P3区 编码4种蛋白 3A 3B 3C和3D 3A是3B的前体形式 3B是VPg 糖蛋白 是RNA复制时的引物 3C是蛋白酶 3D是RNA聚合酶 具有RNA指导的RNA合成作用 5 3 端非编码区 3 UTR 有顺式调控序列 与HAV RNA的稳定性有关 病毒性肝炎教学 11 四 病毒变异和分型 对P1和P2 保守区和变异区 VP1和2A 交接点基因区进行核酸序列分析 以比较其同源性 根据其同源性的不同 HAV分为7个基因型 和 型为人源HAV株 型为人源或猴源HAV株 而 和 则为猴源HAV株 五 抵抗力 因为HAV不含脂蛋白外膜 所有可耐受有机溶剂 酸 碱 乙醚 对热有一定的耐受性 60 一小时不能灭活HAV 98 1分钟可将其灭活 对低温有一定的耐受力 但不耐受冷冻干燥 对紫外线敏感 病毒性肝炎教学 12 乙型肝炎病毒 HBV 病毒性肝炎教学 13 一 形态和结构 1 形态 Dane颗粒 小球状颗粒 管状颗粒2 结构 外膜 核衣壳 核心成分 一 病毒性状 病毒性肝炎教学 14 病毒性肝炎教学 15 病毒性肝炎教学 16 主蛋白 中蛋白 大蛋白 病毒外膜 核衣壳 HBV DNA DNAp 病毒性肝炎教学 17 二 归属 嗜肝DNA病毒科 Hepadnaviridae 1991年 人乙型肝炎病毒 HBV 土拨鼠肝炎病毒 WHV 地松鼠肝炎病毒 DWHV 鸭乙型肝炎病毒 DHBV 1 病毒的大小 形态和结构相类似 2 独特的复制方式 3 组织泛嗜性 4 其感染谱有很强的慢性化倾向 并与肝细胞肝癌的发生有密切的关系 5 有比较严格的种属特异性 病毒性肝炎教学 18 3200bp 不完全等长的双链DNA分子 不完全闭合的环状结构 负链 长链 和正链 短链 粘性末端 224bp 直接重复序列 DR1 DR2 开放读架 openreadingframe ORF 二 病毒基因组 负链 正链 DR2 DR1 病毒性肝炎教学 19 病毒性肝炎教学 20 C区 3213 0 3220 635 1030 2223 484 3079 2771 X区 S区 P区 HBV DNA负链ORF示意图 病毒性肝炎教学 21 Pr S1 Pr S2 S sp1 sp2 2 4kbS mRNA 转录表达 翻译合成 大蛋白 转录表达 2 1kbS mRNA 中蛋白 主蛋白 S区结构 转录表达示意图 病毒性肝炎教学 22 P区 前C区 C区 末端蛋白区 间隔区 DNAp区 RNA酶H区 cp 3 5kbC mRNA 前基因组 翻译合成 反转录 HBcAgP基因产物HBeAg HBV DNA负链 末端蛋白DNApRNA酶H C区 P区结构 转录表达示意图 转录表达 DR1 病毒性肝炎教学 23 X区 Enh1 xp DR2 Enh2 cp DR1 0 8kbX mRNA X蛋白 转录表达 翻译合成 X区结构 转录表达示意图 病毒性肝炎教学 24 三 病毒蛋白及功能 一 外膜蛋白 N S抗原决定簇 亚型共同抗原决定簇 COOH 1 主蛋白 由226aa组成 占病毒外膜蛋白的70 S抗原决定簇 亚型共同抗原决定簇 亚型决定簇 亚型决定簇 病毒性肝炎教学 25 124137139147 122 160 HBsAgS抗原决定簇示意图 赖氨酸AAA d 精氨酸AGA y 赖氨酸AAA w 精氨酸AGA r nt365 nt479 亚型共同抗原决定簇 亚型抗原决定簇 亚型抗原决定簇 病毒性肝炎教学 26 HBV亚型 病毒性肝炎教学 27 2 中蛋白 1 结构特点 pre S2 55aa 10 全序列表达 N端连接着一个三支链的杂交型N 聚糖 2 pre S2早期即可检出 其抗原性强 早期抗 preS2即可出现 如在发病后5个月内不能检出抗 preS2 提示有慢性化的可能或是慢性乙肝的急性发作 3 与HBV附着肝细胞可能有关 pHSA N 聚糖 pre S2的S端 病毒性肝炎教学 28 3 大蛋白 1 由HBsAg和Pre S2和 Pre S1共同组成 其中Pre S1由128aa所组成 占病毒外膜蛋白的20 是成熟病毒颗粒的标志 2 在HBV附着肝细胞的过程中 Pre S1起主要作用 Pre S1有一氨基酸序列AA21 47可以与肝细胞 B细胞表面的特异性受体结合 使HBV附着于细胞表面 3 活化CD4 Th 促进针对S和前S2的免疫应答 4 具有损伤肝细胞的作用 病毒性肝炎教学 29 二 核衣壳蛋白1 HBcAg 属于结构性的核壳蛋白 有保守的三维结构 是细胞免疫应答的主要靶抗原 CTL针对肝细胞表面所表达的HBcAg的细胞免疫应答 这种应答是引起肝细胞损伤的主要机制 HBcAg的AA107 118和AA77 82的区段可能有非连续性的B细胞表位 抗原性强 可刺激B细胞产生抗 HBc 对HBcAg的免疫应答在HBV的清除中可能有重要作用 病毒性肝炎教学 30 2 HBeAg 1 属分泌型核壳蛋白 HBeAg在分泌出肝细胞前 存在一种前体蛋白 前C C蛋白P25 是由前C区合成的 由212个氨基酸所组成 在信号肽酶和细胞蛋白酶的作用下 形成P15 18的HBeAg分泌出肝细胞 可存在于外周血中 2 HBeAg是由前C区编码 故它的出现标志着HBV复制 传染性强 3 分泌HBeAg也是诱导HBV免疫耐受的方式之一 病毒性肝炎教学 31 CD8 CTL 肝细胞 E C HBeAg与免疫耐受 病毒性肝炎教学 32 三 X蛋白 X蛋白 Px 也称HBxAg是由X ORF所编码 由154aa所组成 1 Px抗原性弱 只能在HBV感染的某一阶段检出 在临床上通常检测其抗体 抗 HBx 代表病毒复制活跃 2 转式激活作用 所谓转式激活作用是指某一基因产物转而激活同一基因的远离部位 或另一基因的转录和表达 1 激活HBV DNA上的调节序列 增强HBV的复制 2 上调MHC 增强 类和 类抗原的表达 介导CTL 3 与肿瘤的发生有关 特别是肝细胞癌 激活人肿瘤基因 促进肿瘤发生 与DNA修补蛋白作用 DNA变异积累 病毒性肝炎教学 33 四 P基因产物是由816个氨基酸的多蛋白 DNA多聚酶 末端蛋白 DNAp RNA酶H 1 整体的DNA多聚酶可促进前基因组RNA的包装 2 末端蛋白是反转录DNA的引物 3 DNAp具有反转录功能 4 RNA酶H在反转录过程中降解前基因组RNA 病毒性肝炎教学 34 四 HBV细胞感染过程 一 侵入 二 cccDNA形成 三 基因组转录 四 翻译合成蛋白 五 反转录HBV DNA负链 六 转录正链 七 装配 八 分泌 十 整合 cccDNA rcDNA m RNA 转录 侵入 HBV 病毒蛋白 翻译 反转录负链 包装 C蛋白 转录正链 装配 S蛋白 分泌 病毒性肝炎教学 35 五 变异 一 HBV变异的原因 二 HBV变异的意义 三 热点变异及意义 病毒性肝炎教学 36 1 前C区突变 前C区A83点突变也称终28变异 是HBV最常见的变异 发生率约30 57 前C区nt83 nt1896 的G A 使AA28由色氨酸 TGG 变异为终止密码 TAG 前C区A83易发生变异的原因可能与前Cnt83 86有连续四个 G 有关 这样的结构稳定性差 易发生变异 病毒性肝炎教学 37 AAG TP DNAp RNA酶H nt1930 A nt1896 前C A83变异 TGG色氨酸 TAG终止码 GTTGCCG CA TA TC GC GTGC GC GG CA TTTCA TGTCA TTGC GC GTGG CT AA TC GTGT AG CT AA TCTTG5 GCACCATGCAACTTTTTCACCTCTGCCTAATCATCACCCGTATAAAGAATTTGGA 3 nt1858 病毒性肝炎教学 38 前C区A83点突变的意义 1 HBeAg合成障碍 2 A83变异在HBV感染早期即可出现 随年龄 病期以及HBe的血清转换 A83变异株逐渐增加 甚至可形成HBeAg 变异优势毒株 在HBV感染人群中流行 3 HBeAg 变异株HBV复制活跃 变异后前基因组 干襻结构稳定有利于HBV的复制 消除了前C基因的表达产物对HBV复制的抑制作用 4 HBeAg 变异株与HBV持续感染及肝脏炎症活动的关系 是HBV逃避免疫的方式之一 与HBV感染慢性化有关 前C区变异株与HBV感染重型化有关 5 前C A83变异是基因型依赖 A和F的1858位是C 很少变异 病毒性肝炎教学 39 2 C区变异 C区相对保守 但在HBV慢性感染中 C区变异并不少见 C区变异多发生在前C区A83变异之后 这可能是因前C变异后 C蛋白所承受的免疫压力增强所致 C区的变异多集中在C区中1 3处 表现为聚集变异 以多点突变和中段缺失多见 多点突变多集中在多个短小的核苷酸序列上 AA97的异亮氨酸被亮氨酸 L97 所替代 所以也称L97变异 C区变异的结果可导致C蛋白的T B细胞表位发生变化 使HLA 抗原对C蛋白T细胞表位的结合表达障碍或CTL对C蛋白T细胞表位的识别障碍 最终导致CTL对HBV感染靶细胞的清除作用减弱 HBV感染得以持续 病毒性肝炎教学 40 3 X区变异 1 早期的研究发现X基因区3 端有8bp的缺失变异 结果造成X蛋白出现截短 影响X蛋白的反式激活作用 从而以此解释临床上所出现HBV血清标志物阴性 而HBV DNA阳性的病例 2 C基因启动子 cp 变异 cp的变异主要集中在Bcp上 表现为多点变异 Bcp的双点变异nt1762的A T和nt1764的G A 在慢性HBV感染中较常见 Bcp变异株的生物学特性主要表现为HBeAg合成水平下降 但HBV复制水平反而升高 病毒性肝炎教学 41 4 S区变异 S区变异的研究热点主要集中在 决定簇的变异 即AA145变异 AA145位的甘氨酸被精氨酸所替代 其变异的结果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式 临床上HBsAg 的HBV感染可能与S区变异有关 病毒性肝炎教学 42 核苷酸结合槽 HBV多聚酶模型 5 P区YMDD变异 病毒性肝炎教学 43 Y M D D Y 酪氨酸M 蛋氨酸D 天冬氨酸V 缬氨酸I 异亮氨酸 HBV DNAp 野生株 拉米夫定和野生株 核苷酸 3TC HBVDNA 反转录复制 V I 550 C mRNA 病毒性肝炎教学 44 丙型肝炎病毒 HCV 病毒性肝炎教学 45 NANB肝炎黑猩猩血浆 1L 稀释后超速离心提取沉降物中的DNA和RNA变性处理单链DNA和RNA用随机引物逆转录DNA或cDNA克隆噬菌体载体括增 高效表达多肽抗原NANB患者血清硝酸纤维滤膜放射性自显影特异性抗原 5 1 1 纯化阳性克隆 基因序列分析丙肝病毒基因序列NANB肝炎病毒基因发现过程 病毒性肝炎教学 46 一 HCV基因结构 ORF 9033nt 结构基因 功能基因 5 UTR 3 UTR C E1 E2 NS1 NS2 NS3 NS4 NS5 9 4kb 翻译 多聚蛋白前体 3010aa 裂解 C HVR1 HVR2 NS2 a b NS3 NS4 a b NS5 a b 病毒性肝炎教学 47 二 HCV病毒蛋白 一 结构蛋白 1 核心蛋白 具有T细胞的表位 T细胞表位在肝细胞膜上的表达 T细胞表位与CTL细胞 具有B细胞的表位 基因调控作用 抑制HBV表达 对肝细胞原癌基因的调节 P53 c myc 病毒性肝炎教学 48 肝细胞 CTL MHC I C蛋白 TCR CD3 CD8 病毒性肝炎教学 49 2 包膜蛋白 1 E1蛋白具有与肝细胞的结合部位 2 E2具有中和抗原表位 可刺激机体产生中和抗体 与病毒清除和疫苗制备有关 3 变异性较大 E2 NS1区为高变区 变异是持续性的 与HCV逃避机体免疫监视使感染慢性化有关 同时也给疫苗的研制带来很大的困难 病毒性肝炎教学 50 1 NS3 NS3区的前1 3有蛋白酶作用 对所有非结构蛋白的位点有切割作用 所以 NS3对于HCV非结构蛋白的产生是必须的 但NS3蛋白酶必须与Zn 和NS4结合后才能发挥作用 NS3可裂解肝细胞肿瘤基因 如c raf等 的产物 使其激活而诱发HCC 有人认为 抑制NS3的活性可能成为抗HCV治疗的方向 NS3的后2 3有ATP酶和解旋酶的作用 NS3可通过解旋酶活性诱导肝细胞基因组的不稳定性 以至发生基因突变诱发肿瘤 近期有研究表明NS3的C末端存在CD4 T细胞的应答表位 认为含有该表位的T细胞免疫疫苗有望提高特异性免疫应答水平 有文献证实NS3含有一个序列 具有介导免疫细胞粘附的作用 其结果导致免疫细胞消耗 作者认为NS3的这一功能与HCV的免疫逃逸有关 二 功能蛋白 病毒性肝炎教学 51 2 NS5 主要表达RNA指导的RNA聚合酶 与HCV RNA的复制有关 NS5有一短小序列的变异与干扰素的疗效有关 将该区域称 干扰素敏感决定区 研究发现NS5序列的变异以点突变为主 主要变异集中在第AA2218附近的40aa内 其变异的结果主要影响NS5编码蛋白的磷酸化程度 从而影响NS5的功能 干扰素敏感区可与RNA依赖的蛋白激酶 PKA 结合 影响其活性的发挥 PKA是抑癌因子 PKA的功能被抑制后 使宿主细胞蛋白合成无法停止 最终导致永生性细胞形成 NS5可编码一种IFN的抑制蛋白 其结果导致患者对IFN治疗的应答率降低 病毒性肝炎教学 52 现有的资料表明HCV属于黄病毒科丙型肝炎病毒属 在血液中完整的HCV病毒颗粒直径约55nm 有7nm厚的外膜 表面有7nm的凸起 除去外膜后可见30 35nm大小的病毒核壳 呈正二十面体结构 除完整的HCV颗粒外 还可见其他形式的HCV病毒颗粒 如与脂蛋白或免疫球蛋白结合的病毒颗粒 异常或不完整的裂解病毒 感染细胞释放的HCV颗粒小泡等 据文献报道HCV颗粒密度的高低与病情和治疗有一定的关系 低密度颗粒主要见于急性HCV感染 且对干扰素的应答良好 而高密度颗粒主要见于慢性HCV感染 且对干扰素治疗的应答不良 三 HCV形态 病毒性肝炎教学 53 四 HCV的分型研究 目前对HCV的分型尚无统一的标准 有按作者命名的分类法 基因分型法 血清学分型法 遗传树分型法以及DNA 酶免疫法等分类的方法 目前应用基因分型较多 可根据不同序列核苷酸的同源性将HCV分为若干基因型 一般多按NS5区核苷酸同源性的差异分型 将同源性 72 视为新的HCV基因型 而同源性在75 86 视为新的亚型 目前将HCV分为I VI型 及9个亚型 病毒性肝炎教学 54 丁型肝炎病毒 HDV 病毒性肝炎教学 55 HDV是一种缺陷型RNA病毒 也有人称之为嵌合性 chimeric 嗜肝RNA病毒 是嗜肝DNA病毒的卫星亚病毒 其归属目前仍无定论 有资料显示HDV具有植物类病毒 viroid 和卫星RNA病毒的一些特点 与类病毒有很高的同源性 认为是由卫星RNA进化而来 一 归属 病毒性肝炎教学 56 二 形态 36nm HBV外膜蛋白 S前S1前S2 HDAg HDV RNA 病毒性肝炎教学 57 三 HDV基因组 795 795 1638 1638 HDV基因组 HDV抗基因组 L HDAg S HDAg 0 8kbmRNA 核酶序列 一 基因组 负链RNA 闭合环状 棒状结构 1685nt 二 抗基因组 1 存在于肝细胞内 2 是HDV复制的中间体 3 有5 10个ORF 编码2个HDAg 三 核酶 85nt 四 基因型 I型 世界各地 同源性80 以上 致病性强 II型 东南亚 致病性弱 III型 南美 与暴肝有关 病毒性肝炎教学 58 四 病毒复制 G AG G AG 病毒性肝炎教学 59 五 病毒蛋白 HDV的核壳蛋白有大小两种 一个是由214个氨基酸组成的大HDAg 一个是由195个氨基酸组成的小HDAg 对HDAg的了解甚少 有资料显示 小HDAg对HDV的复制有转式激活作用 大HDAg对HDV复制有转式抑制作用 大HDAg的C端具有装配信号 参与病毒的装配 HDAg有独特的功能是将HDV RNA蓄留在肝细胞核内 病毒在此活跃复制 HDAg的抗原性较弱 抗HD似非中和抗体 大HDAg有几个B细胞表位 其优势表位在AA52 93 T细胞表位尚无所知 病毒性肝炎教学 60 戊型肝炎病毒 HEV 病毒性肝炎教学 61 戊型肝炎过去也称肠道传播的非甲非乙型肝炎 世界上首次记载本病的流行是于1955 1956年发生在印度新得里 共计发病97000例 其中29300例为黄疸型肝炎 1980年Wong用血清学排除法证实此次流行属肠道传播的非甲非乙型肝炎 1983年Balayan等用免疫电镜技术从粪便中检出27 38nm病毒颗粒 1989年Reyes获得病毒基因序列 同年东京国际肝炎会议正式将肠道传播的非甲非乙肝炎命名为戊型肝炎 病毒性肝炎教学 62 一 病毒颗粒 HEV属于杯状病毒科 萼状病毒科 是RNA病毒的第三亚组 病毒颗粒呈球形 无包膜 大小为27 34nm 表面有锯齿状突起 病毒颗粒有二种形态 一种是内部完整的致密颗粒 另一种是有缺陷的内部透亮的不完整颗粒 病毒性肝炎教学 63 二 基因组及表达产物 HEV基因组为单股正链RNA 全长7 5kb 分为结构区和非结构区 有三个部分重叠的ORF ORF 1编码非结构蛋白 ORF 2编码核壳蛋白 可能是中和抗体的表位 ORF 3位于ORF 1和ORF 2之间 与ORF 1部分重叠 与ORF 2广泛重叠 可能编码部分核壳蛋白 其表达产物含有病毒特异性免疫应答的抗原决定簇 病毒性肝炎教学 64 病毒性肝炎教学 65 庚型肝炎病毒 HGV 病毒性肝炎教学 66 输血传播病毒 TTV 病毒性肝炎教学 67 流行病学 病毒性肝炎教学 68 一 传染源 一 患者 1 甲肝和戊肝 传染性主要在潜伏期末和急性期 2 乙肝 丙肝 丁肝 慢性患者为主要传染源 二 病毒携带者 暂时携带和慢性携带1 暂时携带 包括急性肝炎患者和隐性感染者2 慢性携带 乙 10 丙 3 丁型肝炎 1 6 无症状HBsAg携带者 AsC 是HBV感染的最主要的传染源 甲型和戊型肝炎不存在慢性携带 病毒性肝炎教学 69 二 传播途径 一 甲型肝炎和戊型肝炎 主要是经消化道 二 乙型肝炎 丙型肝炎等 1 血液 医源性传播 血液 药瘾者感染 HBV50 HCV35 医源性传播 吸血昆虫 蚊子 臭虫 病毒性肝炎教学 70 2 母婴传播 垂直传播 包括种系传播和宫内传播 围生期传播 围生期传播是婴儿HBV感染的最重要方式 水平传播 超过垂直传播2倍 关于母乳喂养HBV感染的问题 3 日常生活 社区传播 4 性接触传播 病毒性肝炎教学 71 乙型肝炎传播途径 病毒性肝炎教学 72 三 易感性 1 甲型肝炎 免疫力牢固 可维持终身 2 乙型肝炎 中和抗体在成年人体内滴度较低 新生儿缺乏先天性的被动免疫 故出生后对HBV普遍易感 随年龄的增长 因隐性感染而获免疫的人群增加 在我国30岁以上的成年人近50 抗 HBs阳转 故HBV新近感染多发生于婴幼儿和青少年 成年人中的HBV感染多属于HBV的慢性感染 3丙型肝炎 凡未感染过HCV者 不分年龄和性别对HCV普遍易感 4 丁型肝炎 HDV的感染只发生在HBV感染者 且抗 HDIgG并非保护性抗体 5 戊型肝炎 凡未感染HEV者对HEV普遍易感 各年龄组均可发病 小儿感染HEV后多表现为隐性感染 而成年人感染HEV后多表现为显性感染 感染后其免疫力维持时间较短 一年后其抗体基本消失 故丙种球蛋白预防戊型肝炎无效 病毒性肝炎教学 73 四 流行特征 1 地区性 2 流行性 3 季节性 病毒性肝炎教学 74 HBV慢性携带者 3 5亿慢性携带者 分布 百分率 2 低分布区 2 7 中度分布区 8 高度分布区 HBV慢性携带者的地区分布情况 Margolisetal 1991 病毒性肝炎教学 75 慢性乙肝感染的自然史 死亡 100 30 9 病毒性肝炎教学 76 肝组织损伤机制 病毒性肝炎教学 77 乙型肝炎肝细胞损伤机制示意图 病毒性肝炎教学 78 APC CTL HC Th1 B M CD4 TCR IFN IL 4 IL 10 IL 2 MHC MHC CD8 IL 12 TNF TCR Th0 Th2 IFN IL 4 IL 2 IL 4 ADCC C 内毒素 HBV 乙肝细胞免疫基础 病毒性肝炎教学 79 病理解剖 病毒性肝炎教学 80 一 基本病理改变 一 肝细胞变性 1 气球样变 2 嗜酸性变 二 炎症坏死1 点状和灶状坏死 2 碎屑状坏死 3 桥状坏死 4 融合性坏死 三 汇管区和血窦炎性反应 四 纤维组织增生及肝细胞再生 病毒性肝炎教学 81 二 各型肝炎的主要病理改变 一 急性肝炎 二 慢性肝炎 慢性肝炎的病理表现差异较大 病理学上根据炎症 坏死和纤维组织增生的程度对慢性肝炎进行了分期和分级 1 慢性肝炎 轻度 2 慢性肝炎 中度 3 慢性肝炎 重度 病毒性肝炎教学 82 分级汇管区小叶内分期纤维化程度G0无炎症无炎症S0无G1汇管区炎症变性为主S1汇管区纤维化G2轻度PN点 灶状坏死S2纤维间隔形成G3中度PNBNS3肝小叶结构紊乱G4重度PN融合性坏死S4假小叶形成 慢性肝炎的分期和分级 病毒性肝炎教学 83 三 重症肝炎 1 急性重症肝炎 大块性坏死 2 3 网状结构塌陷 2 亚急性重症肝炎 亚大块坏死 50 可见肝细胞 胆小管再生 3 慢性重症肝炎 在慢性肝病的背景下出现亚大块坏死 四 淤胆型肝炎 病毒性肝炎教学 84 病理生理 病毒性肝炎教学 85 以肝细胞性黄疸为主1 胆小管壁破裂 胆汁反流入血 2 胆小管受压 胆栓形成 导致肝内梗阻 3 肝细胞摄取 结合 排泄胆红素功能障碍 一 黄疸 病毒性肝炎教学 86 二 肝性脑病 一 氨中毒学说 二 假神经递质学说 三 氨基酸代谢紊乱学说 四 其他 1 氨基丁酸 GABA 2 5 羟色胺 3 短链脂肪酸 病毒性肝炎教学 87 三 出血 1 凝血因子合成障碍 2 血小板生成障碍 破坏 消耗增加 3 DIC4 其他 门脉高压食道胃底静脉破裂 病毒性肝炎教学 88 四 肝肾综合征 Hepatorenalsyndrome HRS 一 肾素 血管紧张素系统 二 内毒素血症 三 激肽释放酶 激肽系统 四 花生四烯酸 Arachidonicacid 代谢产物 五 心钠素 六 假性神经递质 七 肾小球加压素 病毒性肝炎教学 89 五 腹水形成机制 1 钠水潴留 2 门脉高压 3 低蛋白血症 4 淋巴回流障碍 病毒性肝炎教学 90 临床表现 病毒性肝炎教学 91 病毒性肝炎的临床分型 一 急性肝炎二 慢性肝炎三 重症肝炎四 瘀胆性肝炎五 肝炎肝硬化 1 急性无黄疸型2 急性黄疸型 1 轻度2 中度3 重度 1 急性重症肝炎2 亚急性重症肝炎3 慢性重症肝炎 1 代偿性2 失代偿性3 活动性 病毒性肝炎教学 92 各型肝炎的临床表现 一 急性肝炎 1 临床分型和分期 2 主要表现 黄疸型 1 黄疸前期 5 7天 乏力 纳差 发热 尿黄 2 黄疸期 2 6周 黄疸 肝脏肿大 热退黄疸现是急性黄疸肝炎的一大特点 黄疸出现后患者症状开始缓解是另一个特点3 肝功能化验 ALT和AST升高 TBILL升高 蛋白正常 病毒性肝炎教学 93 4 关于急性肝炎临床问题的解释 1 总病程小于6月 以儿童和青少年多见 2 甲肝 戊肝最为常见 可见到因输血制品引起的丙肝 3 急性乙型肝炎 及 乙肝慢性化 4 肝功化验 5 重叠感染 协同感染 HBV HDV 6 妊娠合并肝炎 7 警惕重症肝炎 病毒性肝炎教学 94 二 慢性肝炎 1 慢性肝炎根据其临床表现可分为轻度 中度和重度2 慢性肝炎主要见于乙 丙和丁型肝炎3 病程超过6个月 注意无肝炎病史的患者 4 其临床表现个体差异大5 临床分型与病理分型之间有一定的距离6 慢性肝炎肝功能化验特点 7 肝外表现和自身免疫现象 病毒性肝炎教学 95 8 各型慢性肝炎的特点 1 慢性肝炎 轻度 症状和体征不突出 主要是单项转氨酶升高 2 慢性肝炎 中度 症状轻重不等 乏力 纳差 恶性 厌油 腹胀 多种慢肝体征 慢肝面容 肝脾肿大 黄疸 肝功损害明显 重点是出现蛋白代谢异常 预后较差 5 10年发展为肝硬化 3 慢性肝炎 重度 症状严重 中度以上的黄疸 可出现中度以下的腹水 肝功损坏严重 各项指标不够诊断慢性重症肝炎 病毒性肝炎教学 96 三 重型肝炎 一 肝功能衰竭的定义 肝功能衰竭是指各种因素造成的广泛性肝细胞死亡或肝细胞功能损害 致使肝源性凝血因子II 凝血酶原 凝血酶原活动度 40 是一组危重的临床症候群 也是各种肝病晚期的最终结局 病毒性肝炎教学 97 二 肝功能衰竭分型 1 国外分型 国际肝病专题委员会 1999年印度新德里 AHFSAHFHAHFFHF010d4w24w2 国内分型 全国病毒性肝炎学术会议 2000年西安 急性重症亚急性重症慢性重症超急性急性脑型腹水型混合型010d2w24w 病毒性肝炎教学 98 三 重症肝炎的发生机理 1 剧烈的T细胞毒反应 2 剧烈的特异性体液免疫反应 局部 型变态反应3 剧烈的内毒素反应 LPS所致肝内微循环障碍 4 剧烈的M TNF 细胞毒反应 5 病毒变异 前C区变异 A83变异 病毒性肝炎教学 99 四 各型重症肝炎的临床特点 1 急性重症肝炎 急起病 病情进展凶险 病死率高 可有诱因 早期出现肝性脑病是其主要特点 2周内 乏力 纳差十分明显 黄疸急剧加重 肝脏进行性缩小 出血 酶 胆分离 PT延长 病毒性肝炎教学 100 2 亚急性重症肝炎 发病2 24周出现肝性脑病 称亚急性重症肝炎 病情进展较急性重症肝炎略缓 但病死率极高 部分病人出现明显腹水 肝脏坏死 缩小程度不如急性重症明显 乏力 纳差 黄疸和出血十分严重 病程较长者可出现低蛋白血症 病毒性肝炎教学 101 3 慢性重症肝炎 在肝病的基础上 出现亚急性重症肝炎 高度乏力 纳差 高度黄疸 高度腹胀 明显的低蛋白血症 病毒性肝炎教学 102 各种重型肝炎临床特点的比较FulminanthepatitisSubfulminanthepatitis慢性重型肝炎2周内出现极度乏急性起病 15天 24临床表现同亚急性力 消化道症状明显周出现重型肝炎表重型肝炎迅速出现 度以上现有慢性肝病的病史 肝性脑病 肝脏缩脑病型 首先出现临床症状和体征 小 PTA 40 度以上肝性脑病实验室指标改变者腹水型 首先出现腹水及相关表现者 病毒性肝炎教学 103 四 淤胆型肝炎 1 属于毛细胆管肝炎2 自觉症状轻 主要有肝内淤胆的表现 3 黄疸与症状不平行4 肝功主要表现为肝内梗阻5 注意与肝外梗阻鉴别 病毒性肝炎教学 104 五 肝炎肝硬化 注意排除其他原因引起的肝硬化 一 临床分型 1 代偿性肝硬化 2 失代偿性肝硬化 3 活动性肝硬化 二 临床表现 1 慢性肝病表现 2 门脉高压症表现 3 全身各系统症状 病毒性肝炎教学 105 实验室检查 病毒性肝炎教学 106 肝脏受损的相关检查肝功能检查AST ALT 肝脏炎症活动最敏感的指标 与肝坏死的严重程度不成正比 AST ALT增加 说明肝脏病变较明显 或有慢性肝炎肝硬化 血清蛋白 Serumproteins SP 白蛋白 A 降低 球蛋白 G 增加 A G倒置 见于慢性肝炎肝硬化 病毒性肝炎教学 107 血清和尿胆色素 血清总胆红素 血总胆红素 TBIL 升高代表肝细胞有坏死 其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比 重型肝炎患者TBIL 171 mol L 尿双胆检测 尿胆原与尿胆红素均增加 病毒性肝炎教学 108 二 与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标 血清胆色素 肝细胞性黄疸时血总胆红素 TBIL 升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比 黄疸越深预后越差 凝血酶原活动度 PTA 降低程度与肝细胞坏死严重程度相关 胆碱酯酶活性 降低程度与肝细胞坏死严重程度相关 血清白蛋白 降低程度与肝功能衰竭程度成正比 病毒性肝炎教学 109 三 肝纤维化相关血生化指标Hyaluronicacid HA Procollagen peptide P P Collagen C Laminin LN 病毒性肝炎教学 110 三 肝活组织病理学检查 是诊断病毒性肝炎的金标准 能准确的病理分型和肝纤维化的进展 也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒 四 影像学检查 超声检查 对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值 CT MRI 尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超检查 但对肝癌的诊断价值较大 病毒性肝炎教学 111 ALTTBILLAlbA GPTA轻度351 5 1 380 70中度3 1034 5 85 532 351 3 1 070 60重度 10 85 5 32 0 9 60 肝功能损伤的分度 病毒性肝炎教学 112 肝炎血清标记物检测 一 乙肝血清标记物检测的临床意义 1 HBsAg Anti HBs 1 HBsAg 表示有HBV感染 HBsAg本身不具有传染性 2 HBsAg阴性不能排除HBV感染 3 单一HBsAg阳性 急性感染 可能HBV DNA整合 C区变异有关 4 Anti HBs是保护性抗体 其阳性表明对HBV不易感 5 单一Anti HBs阳性是疫苗接种的表现 6 Anti HBs与HBsAg或HBV DNA同时阳性 S区变异 病毒性肝炎教学 113 2 Anti HBc Anti HBc IgM 1 Anti HBc阳性是既往感染HBV的标志 2 IgM型抗体阳性表示新近感染或HBV复制 3 单一Anti HBc阳性 HBsAg表达低下或S区变异 Anti HBs水平低 可用疫苗刺激 4 抗 HBc阴性 抗原复合 种族差异 免疫缺陷 病毒变异 病毒性肝炎教学 114 3 HBeAg Anti HBe 1 HBeAg是HBV感染和复制指标 其阳性表示HBV复制活跃 传染性强 2 Anti HBe阳性表示HBV复制相对较低 传染性相对较弱 3 HBeAg与Anti HBe在体内可互相转换 4 前C变异可导致HBeAg阴性 可见于重症肝炎 病毒性肝炎教学 115 Windowphase HBV急性感染的恢复期 HBsAg消失 抗HBs尚未出现的空隙期 AcuteHepatitisB 病毒性肝炎教学 116 二 其他肝炎病毒血清标志物检测的临床意义 1 甲型肝炎病毒 HAV 抗体检测 Anti HAV IgM 其阳性表示新近感染 病后3 6月消失 Anti HAV IgG 存在时间较长 用于流行病学调查 2 丙型肝炎病毒 HCV 抗体检测 Anti HCV属于总抗体 属非保护性抗体 其阳性表示有HCV感染 3 Anti HDV和Anti HEV的检测 病毒性肝炎教学 117 病毒肝炎的分子生物学检测 一 HBV DNA的PCR检测 二 HCV RNA的PCR检测 病毒性肝炎教学 118 诊断与鉴别 病毒性肝炎教学 119 一 流行病学史 了解即往病史 接触史 家族史和预防接种史等 二 临床资料 肝病的症状和体征三 实验室检查 肝功和血清标志物检测四 诊断模式 病毒性肝炎 乙型 慢性中度五 鉴别 主要与其他因素引起的肝损害相鉴别 如酒精性肝炎 脂肪肝 自身免疫性肝炎 营养不良性肝炎 其他病毒以及全身性疾病引起的肝损伤等 病毒性肝炎教学 120 肝炎病毒型别与肝炎临床分型的关系 有区别有联系 病毒性肝炎教学 121 治疗 病毒性肝炎教学 122 治疗原则 休息 营养为主 辅以适当药物 避免劳累 饮酒和损伤肝脏的药物 病毒性肝炎教学 123 治疗理念 1 正确认识肝病 1 良性经过 2 可治性 3 传染的局限性 4 个体差异性 2 建立良好的个人生活习惯 1 良好的心理状态 2 合理的营养饮食