病史采集病史采集与病例分析课件

病史采集病史采集与病例分析 1 临床医师实践技能应试指导 病史采集与病例分析 病史采集病史采集与病例分析 2 病史采集 15分病例分析 20分答题时间 20分钟 病史采集病史采集与病例分析 3 病史采集 病史采集是收集病史资料的过程 是诊治疾病的第一步 完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用 病史采集为医师体格检查提供重点 为进一步进行实验检查提供线索 某些疾病通过病史采集可确立诊断 病史采集病史采集与病例分析 4 病史采集中的技巧与方法 问诊要抓住重点 条理分明以主诉为中心 有目的 有层次 有顺序地询问 主诉症状问深问透 病史采集病史采集与病例分析 5 现病史根据主诉及相关鉴别问诊诊疗经过相关病史药物过敏史与该病相关的其他病史 病史采集病史采集与病例分析 6 问诊的六要素 起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病史采集病史采集与病例分析 7 与该病有关的其他病史的问诊 可为鉴别诊断提供资料 既往史个人史月经史婚姻生育史家族史病程中的一般情况 这些内容对于评估患者的病情轻重和预后 对鉴别诊断均能提供重要的参考 如 精神状态饮食大便小便睡眠体重变化 病史采集病史采集与病例分析 8 病史采集 举例一 简要病史 上消化道出血患者男性 47岁 黑便2天伴呕血I次 要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上简要病史 请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上 此病人可能为消化性溃疡 注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史 病史采集病史采集与病例分析 9 六要素 起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病史采集病史采集与病例分析 10 现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊黑便出现的时间黑便的性状 干 稀 色泽 量与次数 呕血的性状与量 用以判断出血总量 主要症状的特点 黑便的同时有无腹痛 发热及解便时的肛门坠胀感 以了解出血的病因 伴随症状 有无冒酸 胃部不适 有无胃痛 腹胀 黄疸等 发病前的有关症状 起病前有无饮酒 暴饮暴食 粗糙食物 药物等 病因与诱因 病史采集病史采集与病例分析 11 诊治经过 发病后的处理经过 用药情况 效果如何 血压 心率 血常规等测定结果 有无做有关检查如胃镜 钡餐等 病史采集病史采集与病例分析 12 相关病史 上消化道出血的常见有关病因胃炎 溃疡病 肝炎 肝硬化病史 非甾体类药物的使用 抗凝药物的使用史 鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病 病史采集病史采集与病例分析 13 问诊技巧条理性强 能抓住重点能够围绕病情询问 病史采集病史采集与病例分析 14 病史采集 举例二 简要病史 呼吸道感染患者男性 25岁反复咳嗽伴脓痰2年 加重3天 要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上简要病史 请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上 此病人的诊断可能为支扩伴感染 病史采集病史采集与病例分析 15 现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊咳嗽的性质与特点 咳嗽出现的时间与规律 时间及体位的影响等 脓痰的颜色 气味 量及体位的关系 有无咯血 咳痰的特点 每次发作的诱因 持续时间 有无发热 胸痛 呼吸困难等 3天来加重的原因 诱因及伴随症状 患病以来的精神 饮食 睡眠 大小便 体重变化 一般情况 病史采集病史采集与病例分析 16 诊治经过去过哪家医院就诊 检查情况 治疗情况 具体的用药 疗效如何 病史采集病史采集与病例分析 17 相关病史 与支扩伴感染的有关疾病的病史如 有无百日咳支气管肺炎支气管哮喘结核病史等 病史采集病史采集与病例分析 18 问诊技巧条理性强 能抓住重点能够围绕病情询问 病史采集病史采集与病例分析 19 病史采集 举例三 简要病史男性 30岁 间断喘息发作5年 加重1周 要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上简要病史 请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上 此病人的诊断可能为支气管哮喘 病史采集病史采集与病例分析 20 现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊 起病时的情况 患病5年来何时发病 起病急缓 发病诱因 有无激发因素 如 花粉 动物 食物 运动 气候 感染等主要症状的特点 呼吸困难是吸气性还是呼气性 与运动 体位是否有关 可否自行或药物缓解 有无规律 夜间 每年持续时间 伴随症状 是否有哮鸣音 咳嗽 咳痰 意识障碍 咯血 胸痛等 有无双下肢水肿 尿少 一般情况 大小便 饮食 睡眠 病史采集病史采集与病例分析 21 诊治经过去过哪家医院就诊 检查情况 如 肺功能 心电图 血气分析 治疗情况 有否用过支气管舒张剂 2受体激动剂 抗胆碱能药 茶碱 糖皮质激素 疗效如何 病史采集病史采集与病例分析 22 相关病史有否药物过敏史与该病有关的其他病史 过敏性疾病 过敏性鼻炎 湿疹 病史 心脏病 慢性支气管炎 肺结核等病史 吸烟史 过敏性疾病家族史 病史采集病史采集与病例分析 23 问诊技巧条理性强 能抓住重点能够围绕病情询问 病史采集病史采集与病例分析 24 病史采集 举例四 女性 28岁 尿少 水肿7天要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上简要病史 请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上 此病人可能为 肾病综合征 病史采集病史采集与病例分析 25 诱因 有无前驱感染 水肿症状的了解水肿出现的时间水肿出现的急缓开始出现的部位及发展情况全身性或局部性是否对称凹陷性或非凹陷性是否与体位有关水肿部位有无红肿热痛 根据主诉及相关鉴别问诊 病史采集病史采集与病例分析 26 伴随症状是否有尿量异常 较患病前尿量的变化 血尿及尿中泡沫有否 心悸 气促咳嗽 咳痰 咯血是否伴有头昏 头痛是否伴有腹胀腹痛 病史采集病史采集与病例分析 27 起病后的诊治经过去过哪家医院就诊 检查情况 治疗情况疗效如何 病史采集病史采集与病例分析 28 相关病史既往是否患有心 肝 肾 内分泌及过敏性疾病 水肿是否与饮食 药物 月经 妊娠等因素有关 是否有慢性消耗性疾病及营养不良 病史采集病史采集与病例分析 29 问诊技巧条理性强 能抓住重点能够围绕病情询问 病史采集病史采集与病例分析 30 病史采集 举例五 心律失常患者男性 40岁 半年多来间断发作性心悸 近20分钟再次发作 要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上简要病史 请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上 此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸 病史采集病史采集与病例分析 31 现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊发作的诱因 间隔时间 每次发生是否突然及持续时间 脉率和脉律 心悸的诱因 发作时的具体症状 如何恢复 此次发作与以往是否相同 具体表现心悸的特点 有无心前区的疼痛 呼吸困难 消瘦和出汗 心悸的伴随症状 患病以来的精神 饮食 睡眠 大小便 体重变化 一般情况 病史采集病史采集与病例分析 32 现病史的采集 诊治经过半年来做过哪些检查 心电图等 诊断为什么病 每次发病的治疗情况如何 缓解因素等 病史采集病史采集与病例分析 33 相关病史的采集 药物过敏史与心悸有关的其他病史 如高血压 心脏病 贫血 甲亢 神经官能症等 个人吸烟及饮酒史 病史采集病史采集与病例分析 34 问诊技巧条理性强 能抓住重点能够围绕病情询问 病史采集病史采集与病例分析 35 病史采集 举例六 简要病史患者男性 70岁 突发胸闷 咳粉红色泡沫样痰1天 既往有高血压病史 要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上简要病史 请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上 此病人可能为急性左心衰 病史采集病史采集与病例分析 36 根据主诉及相关鉴别问诊 病因 患高血压病病的时间 程度及治疗情况诱因 有无血压升高 感染 输液过快 劳累等咯血痰的具体性状及量 与呼吸 体位 活动的关系 是否混有食物伴随症状 有无发热 胸痛 端坐呼吸 烦躁 少尿 黄疸 是否有身体其他部位的出血一般情况 大便 饮食 睡眠 体重 病史采集病史采集与病例分析 37 诊治经过是否到医院就诊 做过哪些检查 心电图等 诊断为什么病 治疗用药情况 病史采集病史采集与病例分析 38 相关病史的采集 药物过敏史与该病有关的其他病史 如有无类似发作 有无其他 心脏病 肺病 出血性疾病史及结核接触史 职业和吸烟史 病史采集病史采集与病例分析 39 问诊技巧条理性强 能抓住重点能够围绕病情询问 病史采集病史采集与病例分析 40 病史采集 举例七 女性 34岁 突发胸痛 憋气 咯血10小时要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上简要病史 请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上 此病人可能为肺栓塞 病史采集病史采集与病例分析 41 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因 长期卧床 手术等胸痛的部位 性质 是否放射 胸痛的持续时间及呼吸和体位的关系咯血的量和性状呼吸困难的程度 加重和缓解的方式伴随症状 有无发热 咳嗽 咳痰 下肢水肿患病以来的一般情况 精神状况 饮食 睡眠 大小便 病史采集病史采集与病例分析 42 诊治经过是否到医院就诊 做过哪些检查 治疗用药情况 病史采集病史采集与病例分析 43 相关病史的采集 药物过敏史与该病有关的其他病史 有无心脏病 肺疾病及结核病史 个人职业 是否服用避孕药 病史采集病史采集与病例分析 44 问诊技巧条理性强 能抓住重点能够围绕病情询问 病史采集病史采集与病例分析 45 病史采集 举例八 女性 50岁 进食油腻食物后 右上腹不适伴恶心 呕吐一天 要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上简要病史 请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上 此病人可能为胆囊炎 病史采集病史采集与病例分析 46 根据主诉及相关鉴别问诊 呕吐的起病情况 诱因 急缓 呕吐的时间和地点 呕吐物的性质 有无胆汁 粪臭味等 伴随症状 有无腹痛 腹泻 头痛 发热 黄疸等 大小便 饮食 睡眠等一般情况 病史采集病史采集与病例分析 47 诊治经过 是否到医院就诊做过哪些检查 血常规 B超等 相关病史有否药物过敏史与该病有关的其它病史 有无胆囊结石 有无高血压 有无青光眼 有无前庭疾病等 病史采集病史采集与病例分析 48 问诊技巧条理性强 能抓住重点能够围绕病情询问 病史采集病史采集与病例分析 49 有关腹痛的临床特点 病史采集病史采集与病例分析 50 急性胰腺炎腹痛的临床特点腹痛 95 的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状 其特点 突然起病 常在饮酒及饱餐后发生 腹痛程度轻重不一 呈持续性 伴阵发性加重 伴呕吐 但呕吐后症状不缓解 疼痛向腰背部呈带状放射 疼痛为一般解痉药不能缓解 进食可加剧疼痛 病史采集病史采集与病例分析 51 急性胰腺炎的鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔有溃疡病史 腹痛时伴有急性腹膜炎体征 X线腹部平片 胆石症及急性胆囊炎有胆绞痛史 Murphy征阳性 B超及X线胆道造影有助诊断 急性肠梗阻腹痛为阵发性 腹胀 呕吐等 无肛门排气 见肠形 腹部平片有液气平面 心肌梗死有冠心病史 突然发病 心电图有异常 血清心肌酶学升高 血 尿淀粉酶正常 病史采集病史采集与病例分析 52 病史采集 举例九 女性 17岁 恶心 呕吐伴上腹痛1天要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上简要病史 请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上 此病人可能为急性胃炎 病史采集病史采集与病例分析 53 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因 有无不洁饮食史呕吐的方式 呕吐发生时间 呕吐物的性质有无咖啡色液体腹痛性质 特点 持续时间 呕吐后腹痛情况有无发热 黄疸等伴随症状大小便 饮食 睡眠等一般情况 病史采集病史采集与病例分析 54 诊治经过 是否到医院就诊 做过哪些检查 血常规等 治疗情况如何 相关病史有否服用药物与该病有关的其他病史 有无溃疡病及慢性胃炎史 病史采集病史采集与病例分析 55 问诊技巧条理性强 能抓住重点能够围绕病情询问 病史采集病史采集与病例分析 56 病史采集 举例十 简要病史 腹泻患者女性 30岁 腹泻3天要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上简要病史 请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上 此病人很可能为急性肠炎 病史采集病史采集与病例分析 57 现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊有无不洁饮食 生冷食物等 诱因 三天来每天排便的次数 大便性状 量及气味等 腹泻的特点 有无发热 恶心呕吐 腹痛及里急后重感 腹痛与腹泻的关系 有无肠外表现如关节炎等 伴随症状 三天来的饮食 睡眠 小便及体重变化 一般情况 病史采集病史采集与病例分析 58 诊治经过三天来有无到医院就医 做过什么检查 如大便常规及细菌学检查 血常规等 如何治疗的 效果如何 病史采集病史采集与病例分析 59 相关病史的采集 药物过敏史与该病有关的其他病史 既往有无类似发作及流行病史 心理及情绪对此病的影响 病史采集病史采集与病例分析 60 问诊技巧条理性强 能抓住重点能够围绕病情询问 病史采集病史采集与病例分析 61 病史采集 举例十一 男性 35岁 反复发作性上腹痛10余年 突发剧烈疼痛半小时 病史采集病史采集与病例分析 62 答题要点 病史采集病史采集与病例分析 63 一 现病史 发病的诱因 劳累 精神紧张 进餐不当 腹痛的发作特征和病程 腹痛的性质 部位 起始部位和转移及呼吸 体位的关系 是否伴有腹胀 有无排便 排气等伴随症状 全身中毒症状 大小便 饮食 睡眠 体重等一般情况 病史采集病史采集与病例分析 64 二 相关病史 有无药物过敏史 有无类似发作 有无胆道及胃肠病 糖尿病及胰腺疾病 病史采集病史采集与病例分析 65 诊断考虑 消化性溃疡穿孔 病史采集病史采集与病例分析 66 相似主诉男性 36岁 突发上腹剧痛8小时 病史采集病史采集与病例分析 67 病史采集 举例十二 男性 18岁 左上腹部外伤10天 突发心慌 出虚汗4小时 病史采集病史采集与病例分析 68 诊断 失血性休克 病史采集病史采集与病例分析 69 现病史 受伤的具体情况 状态 体位 作用力的方向 部位 受伤后的情况 疼痛 神态 受伤后的生命体征及腹部体征 大小便 饮食等一般情况 病史采集病史采集与病例分析 70 诊治经过 受伤后的处理情况 有否到医院 用药情况 病史采集病史采集与病例分析 71 相关病史 肝病 寄生虫病史出血倾向药物过敏 病史采集病史采集与病例分析 72 病史采集 举例十三 女性 54岁 间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月 病史采集病史采集与病例分析 73 诊断直肠癌 病史采集病史采集与病例分析 74 现病史 诊治经过 大便性状 便血色泽和量伴随症状 腹胀 腹痛和下坠感有否消瘦 头晕 乏力 食欲不振 发热等体重变化等一般情况检查情况 Hb OB 肛查或镜检 治疗效果 病史采集病史采集与病例分析 75 相关病史 有无肠道炎症既往肛肠疾病药物过敏及抗凝药物应用 病史采集病史采集与病例分析 76 考试例题 病史采集病史采集与病例分析 77 简要病史 男性 70岁 突发胸憋 咳粉红色泡沫样痰4小时 既往高血压病史30年 要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上简要病史 请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上 病史采集病史采集与病例分析 78 初步诊断 仅供考官参考 不记分 急性左心衰竭 评分要点 总分15分 一 问诊内容 13分 一 现病史 10分 1 根据主诉及相关鉴别询问 8分 病因 高血压的程度及治疗情况1分诱因 有无情绪激动 劳累 感染 输液过快等1分呼吸困难的特点 与呼吸 体位 活动的关系1分 病史采集病史采集与病例分析 79 咯血痰的具体性状及量2分伴随症状 有无发热 胸痛 烦躁不安 少尿 是否有身体其他部位的出血2分大便 饮食 睡眠 体重1分2 诊疗经过 2分 是否到医院就诊 作过哪些检查 1分治疗用药情况 1分 病史采集病史采集与病例分析 80 二 相关病史 3分 是否有药物过敏史1分与该病有关的其他病史 有无类似发作 有无其他心脏病 肺病 出血性疾病史及结核病接触史 下肢静脉血栓 职业和吸烟史2分二 问诊技巧 2分 条理性强 能抓住重点1分能够围绕病情询问1分 病史采集病史采集与病例分析 81 简要病史 女性 26岁 腰痛伴血尿2天要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上简要病史 请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上 病史采集病史采集与病例分析 82 初步诊断 仅供考官参考 不记分 尿路结石 评分要点 总分15分 一 问诊内容 13分 一 现病史 10分 1 根据主诉及相关鉴别询问 8分 是否进食引起红色尿的药物 食物 是否与月经 外伤等有关2分是否全程血尿及血尿的颜色等2分伴随症状 排尿困难或中断 膀胱刺激征 发冷发热肾区包块 疼痛有无放射等2分食欲 睡眠 体重变化等一般情况2分 病史采集病史采集与病例分析 83 2 诊疗经过 2分 是否到医院就诊 做过哪些检查 尿常规 KUB 1分治疗用药情况 1分 病史采集病史采集与病例分析 84 二 相关病史 3分 有否药物过敏史1分相关其他病史 泌尿系感染病史 外伤史 结核病史等2分二 问诊技巧 2分 条理性强 能抓住重点1分能够围绕病情询问1分 病史采集病史采集与病例分析 85 简要病史 女性 35岁 消瘦 多食伴心悸2周 要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上简要病史请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上 病史采集病史采集与病例分析 86 初步诊断 仅供考官参考 不记分 甲状腺功能亢进症 评分要点 总分15分 一 问诊内容 13分 一 现病史 10分 1 根据主诉及相关鉴别询问 8分 发病诱因 劳累 精神紧张1分体重下降 与平时比较衣服变大 裤腰带变松 皮下脂肪减少 皮肤松弛 消瘦指体重较平时明显下降或下降超过正常的10 2分 病史采集病史采集与病例分析 87 饮食量比平时增加情况 饮食量与体重变化的关系2分心悸发生时间 脉率快慢 是否规整1分有无气急 出汗 怕热 颈部变粗 眼部不适等情况 有无情绪变化1分有无多饮 多尿 大便和睡眠情况1分 病史采集病史采集与病例分析 88 2 诊疗经过 2分 是否到医院就诊 作过哪些检查 1分治疗用药情况 1分 病史采集病史采集与病例分析 89 二 其他有关病史 3分 是否有药物过敏史1分与该病有关的其他病史 结核病 糖尿病史 肿瘤 慢性腹泻 心脏病史 月经婚育史2分二 问诊技巧 2分 条理性强 能抓住重点1分能够围绕病情询问1分 病史采集病史采集与病例分析 90 病例分析 病史采集病史采集与病例分析 91 病例分析 根据所提供的病例摘要分析 讨论结合基本的临床医学知识和实践知识经验作出所提供病例的诊断及鉴别诊断实际上就是如何采取正确的逻辑思维方法分析病例 病史采集病史采集与病例分析 92 病例分析的相关问题 诊断及诊断依据诊断主诉 往往仅一 两句话 但确是病例的主要症状表现 与所诊断的疾病密切相关 一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例病人的疾病诊断有一个大致的范围 考虑诊断时要结合患者的性别 年龄 病史采集病史采集与病例分析 93 病例分析的相关问题 如 反复右上腹痛半年排便次数增加 大便带血3个月胸痛 咳嗽 咯血2个月尿频 尿急 尿痛伴发热一天 病史采集病史采集与病例分析 94 病例分析的相关问题 病史 对主诉的详细描述 即对主诉中症状的特点及有关问题的具体说明 通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小查体及辅助检查 是帮助医生诊断的客观指标 若辅助检查很全面 可直接明确诊断通过以上三项内容对病例可作出初步诊断 病史采集病史采集与病例分析 95 病例分析的相关问题 例如 女性 反复右上腹疼痛半年 半年来在进食较多肉食后出现右上腹痛 疼痛可向右侧背部放射 可伴恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物及胆汁 不含咖啡样液体 经消炎治疗可缓解症状 曾做B超 胆囊结石 PE 阳性体征 墨非氏征 实验室检查 血常规 WBC 10X109 L N 78 病史采集病史采集与病例分析 96 病例分析的相关问题 诊断依据对所作出的诊断 按症状 体征及各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出 鉴别诊断从所提供病例中的症状及查体 辅助检查中排除所考虑的初步诊断中症状相似的其他疾病 病史采集病史采集与病例分析 97 病例分析的相关问题 进一步检查为明确初步诊断 排除鉴别诊断所安排的检查治疗原则根据诊断及病情 列出治疗方案 病史采集病史采集与病例分析 98 病例分析 举例一 男性 58岁 司机 因咳嗽 咳痰2个月 痰中带血1周入院 患者2月前无明显诱因出现刺激性咳嗽 有少量白色粘痰 伴右胸背胀痛 不伴发热 寒战 心悸 盗汗等 就诊于当地医院 诊为 呼吸道感染 经抗生素及中药治疗 症状缓解不明显 1周前在上述症状的同时出现间断痰中带血 无大量咯血 即来我院 患病以来 精神尚可 食欲及大小便正常 体重无明显减轻 既往无肺炎 结核史 吸烟30余年 病史采集病史采集与病例分析 99 病例分析 举例一 查体 生命体征平稳 营养中等 右上肺可闻及少许干鸣 余正常 辅助检查 Hb120g L WBC8 1X109 L 胸部X线片 右上肺有一约3cmx4cm的卵园形块状影 边缘模糊毛糙 根据以上病例摘要 请写出诊断及鉴别诊断 进一步检查及治疗原则 病史采集病史采集与病例分析 100 病例分析 举例一 分析步骤此病例的病史特点 也就是诊断依据 老年男性 起病缓慢 病程短 无明显诱因出现刺激性咳嗽2月 近1周痰中带血 伴右胸痛 无发热 心悸 盗汗等 经抗感染治疗无效 既往有长期吸烟史 无慢支炎史及结核史 查体发现右上肺局限性干鸣 辅助检查胸片示右肺上叶有块状影 边缘模糊毛糙 病史采集病史采集与病例分析 101 病例分析 举例一 诊断及诊断依据初步诊断根据以上病史特点考虑 支气管肺癌鉴别诊断与主诉中咳嗽 咳痰 痰中带血的有关疾病肺炎 特点 起病急 有畏寒发热等慢支炎 特点 慢性过程 反复发作 抗感染有效肺结核 特点 年轻人多见 有结核中毒症状 胸片块影有钙化等 病史采集病史采集与病例分析 102 病例分析 举例一 进一步检查目的是明确初步诊断及排除其他鉴别诊断胸部CT片纤维支气管镜及活检 痰脱落细胞检查 CEA 腹部B超 病史采集病史采集与病例分析 103 病例分析 举例一 治疗原则手术化疗 放疗等 病史采集病史采集与病例分析 104 病例分析 举例二 男性 56岁 干部 反复头晕 头痛1年 患者1年以前在劳累及情绪激动时出现头晕 头痛时无旋转 不伴恶心和呕吐 休息后症状可缓解 仍正常工作及生活 上述症状未引起重视 3月前体检时发现血压140 90mmHg 未服药 发病以来无心悸 气短和心前区痛 食欲 睡眠正常 大小便正常 体重无明显变化 既往体健 无高血压 糖尿病和心 肾 脑疾病 无药物过敏史 无特殊用药史 不饮酒 其父亲死于高血压病 病史采集病史采集与病例分析 105 病例分析 举例二 查体 T P R正常 BP145 95mmHg 一般情况好 体形稍肥胖 余无异常 辅助检查 血常规 尿常规正常 大便常规正常 根据以上病例摘要 请写出诊断及鉴别诊断 进一步检查及治疗原则 病史采集病史采集与病例分析 106 病例分析 举例二 分析步骤此病例的病史特点 也就是诊断依据 老年男性 起病缓慢 病程长 间断头晕 头痛1年 无旋转及呕吐 曾测血压高于正常 有高血压家族史 无糖尿病等病史 无特殊用药史 查体血压145 95mmHg 大小便常规正常 病史采集病史采集与病例分析 107 病例分析 举例二 诊断及诊断依据初步诊断根据以上病史特点考虑 原发性高血压病1级鉴别诊断与继发性高血压鉴别 原发性醛固酮增多症 嗜络细胞瘤 肾性高血压等 病史采集病史采集与病例分析 108 病例分析 举例二 进一步检查确定高血压的程度 查血脂 血糖 肾功 X线胸片 心电图 眼底检查血钾动态血压监测治疗原则非药物治疗 降压药物治疗 合理用药 终身服药 病史采集病史采集与病例分析 109 病例分析 举例三 男性 35岁 农民 反复上腹痛5年 加重1周伴呕血一次 患者于5年前开始间断出现上腹胀痛 空腹时明显 进餐后缓解 有夜间痛 疼痛无放射 伴嗳气 冒酸 不伴呕吐 进食不当及情绪不好时可诱发 每年冬春季节易复发 曾服过中药可缓解 未行检查 1周前因吃生冷食物后上述症状复发 且伴呕吐一次 呕吐物为咖啡色胃内容物 约300ml 无明显心悸 头晕等 急诊入院 发病以来精神可 食欲好 小便正常体重无明显变化 病史采集病史采集与病例分析 110 病例分析 举例三 既往体健 无肝肾及胆道疾病 无手术及外伤史 查体 生命体征平稳 一般可 巩膜无黄染 上腹正中有压痛 无反跳痛及肌紧张 Murphy 移浊 辅助检查 Hb132g L WBC5 5X109 L PLT250X109 L 病史采集病史采集与病例分析 111 病例分析 举例三 分析步骤此病例的病史特点 也就是诊断依据 中年男性 起病缓慢 病程长 5年前无诱因间断出现节律性上腹胀痛 空腹时明显 进餐后缓解 有夜间痛 伴嗳气 冒酸 无呕吐 症状因饮食及情绪因素可诱发 有季节性 1周前因吃生冷食物后上述症状复发 且伴呕吐一次 呕吐物为咖啡色胃内容物 约300ml 无明显心悸 头晕等 发病以来精神可 食欲好 大便色深 小便正常 体重无明显变化 无特殊用药史 病史采集病史采集与病例分析 112 病例分析 举例三 无肝脏及胆道疾病史 查体生命体征平稳 上腹正中有压痛 余正常 所做的实验室检查中血常规正常 诊断及诊断依据初步诊断 根据以上病史特点考虑 消化性溃疡并出血 病史采集病史采集与病例分析 113 病例分析 举例三 鉴别诊断 与可引起上腹痛的其他疾病鉴别 慢性胃炎 呕血者较少 腹痛无明显规律 进餐可加重 胃癌 45岁以上者较多 进餐后加重 常伴有消瘦 慢性胆囊炎 胆石症 右上腹痛 向右肩背放射 Murphy 可伴发热 肝硬化 有乙肝或饮酒史 有肝功能减退的其他表现及门脉高压的表现 病史采集病史采集与病例分析 114 病例分析 举例三 进一步检查确定消化性溃疡的诊断 排除其他鉴别诊断 X线钡餐检查或胃镜检查 大便潜血试验 腹部B超 乙肝两对半 治疗原则一般治疗抗溃疡治疗 抗HP及抗溃疡治疗 病史采集病史采集与病例分析 115 病例分析 举例四 女性 22岁 教师 因面色苍白 乏力 头晕5月 加重伴心慌1周入院 患者5月来无明显诱因出现乏力 头晕 面色苍白 但仍能照常上班 近1周症状加重伴活动后心慌 曾到当地医院检查为 贫血 具体不详 未坚持服药 患病期间未出现过旋转 腹痛 腹泻呕吐等 发病以来精神稍差 睡眠 进食正常 大小便正常 无黑便 无鼻出血及牙龈出血 体重变化不大 病史采集病史采集与病例分析 116 病例分析 举例四 既往体健 无胃病史 无药物过敏史 近2年月经量多 有血块 无痛经 查体 体温正常 脉搏100次 分 血压正常 一般可 贫血貌 皮肤粘膜无出血点 浅表淋巴结不大 余均为阴性 实验室检查 Hb65g L RBC3 0X109 L Ret1 5 MCV70fl MCH25Pg MCHC30 WBC7 0X109 L PLT210X109 L 尿常规 大便潜血 病史采集病史采集与病例分析 117 病例分析 举例四 分析步骤此病例的病史特点 也就是诊断依据 青年女性 起病缓慢 病程长 无明显诱因出现乏力 头晕 近1周加重伴心悸 近2年来月经过多 无痛经 无旋转 腹痛 腹泻呕吐等症状 精神稍差 进食正常 大小便正常 无黑便 无鼻出血及牙龈出血 体重变化不大 体检 贫血貌 余无异常 辅助检查Hb65g L RBC3 0X109 L Ret1 5 MCV70fl MCH25Pg MCHC30 大便OB 余正常 病史采集病史采集与病例分析 118 病例分析 举例四 诊断及诊断依据初步诊断 根据以上病史特点考虑缺铁性贫血 小细胞低色素性 鉴别诊断 与可引起贫血的其他疾病鉴别慢性病性贫血 有感染 炎症或肿瘤性疾病海洋性贫血 常有遗传家族史消化道出血 有慢性胃病史 肝病史及特殊药物服刺激性食物等 胃镜检查 大便潜血 病史采集病史采集与病例分析 119 病例分析 举例四 进一步检查确定小细胞低色素性缺铁性贫血的诊断 排除其他鉴别诊断 血清铁 血清铁蛋白 总铁结合力 可见血清铁和血清铁蛋白降低 而总铁结合力升高 骨髓检查和铁染色 骨髓增生正常 成熟红细胞中心明显淡染 骨髓细胞内外铁均减少 妇科检查 以明确月经过多的原因 治疗原则祛除病因和诱因补充铁剂 病史采集病史采集与病例分析 120 病例分析 举例五 患者男性 58岁 因心前区疼痛1周就诊 患者1周前因工作劳累出现胸骨后闷痛 无放射痛 不伴大汗 休息同时含服 消心痛 2片约5分钟后缓解 3日前 情绪激动时再次出现上述症状 含服 消心痛 3分钟后缓解 既往有高血压病史十余年 一直服用降压药物 无心脏病史 吸烟30年 20 30支 日 少量饮酒 父亲死于高血压病 病史采集病史采集与病例分析 121 病例分析 举例五 体检 T36 8 P88次 分 BPl40 90mmHg R18次 分 双肺未闻及干湿罗音 心律规整 心率88次 分 肝脾不大 双下肢无浮肿 辅助检查 心电图 窦性心率86次 分 心电轴 13 Rv5 Svl 4 2mV V1 V5 T波低平 病史采集病史采集与病例分析 122 病例分析 举例五 分析步骤 诊断 根据病史的初步诊断考虑为 高血压 冠心病 心绞痛 诊断依据 中老年 主要症状为心前区疼痛1周 在因工作劳累的诱因下出现 休息及含服 消心痛 后可缓解 情绪激动时可再次诱发 既往有高血压病十余年 长期服降压药物 病史采集病史采集与病例分析 123 病例分析 举例五 鉴别诊断心脏神经官能症 常伴心悸 疲乏及其他神经衰弱症状 急性心肌梗塞 疼痛与心绞痛类似 但程度重 持续时间长 含服硝酸甘油片多不缓解 ECG特点 肋间神经痛 累及1 2肋间 刺痛或灼痛 多为持续性 咳嗽及用力呼吸加重 沿神经行径处有压痛 带状疱疹 颈椎病等 不典型疼痛 反流性食管炎 消化性溃疡 胆道疾病等 疼痛常与发热同时出现 可有心包摩擦音 ECG 无异常Q波 病史采集病史采集与病例分析 124 病例分析 举例五 进一步检查继续ECG检查 动态观察其变化 静息时ECG 心绞痛发作时ECG ECG负荷试验 动态ECG 血清心肌酶学检查 血酯 血糖及肾功能 选择性冠状动脉造影 为 金标准 病史采集病史采集与病例分析 125 病例分析 举例五 治疗原则治疗动脉粥样硬化的各种危险因素 积极改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧 一般治疗 监测 休息 吸氧 护理 药物治疗 硝酸酯类 受体组织机滞剂 钙拮抗剂 抗血小板药 抗凝治疗 控制高血压 生活有规律 治疗其他伴随疾病 病史采集病史采集与病例分析 126 病例分析 举例六 女性 36岁 突发右下腹痛6小时 月经规律5 28天 一周前因停经40天在外院行人工流产术 具体情况不详 术后一直有少量阴道出血 3天前感右下腹隐痛 4小时前突感右下腹撕裂样疼痛 伴肛门坠胀感 恶心呕吐两次 既往体健 G4P1 上环8年 病史采集病史采集与病例分析 127 查体 BP80 50mmHg P120次 分 一般情况虚弱 面色苍白 屈曲位心肺 腹肌紧张 压痛 反跳痛 以右下腹为著 移动性浊音 妇科检查 阴道通畅 粘膜苍白 少量暗红血 宫颈举痛 子宫压痛 后穹隆饱满 子宫漂浮感 双附件触诊不满意 右附件区压痛明显 尿酶免 WBC15X109 L N80 Hb102g L 病史采集病史采集与病例分析 128 病史特点 诊断依据 生育期女性 有停经史上环8年突发腹痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐下腹压痛反跳痛 肌紧张 移动性浊音 后穹隆饱满 子宫漂浮感 宫举痛 尿酶免 一般情况 虚弱BP80 50mm Hg P120 分 Hb102g L 病史采集病史采集与病例分析 129 初步诊断 异位妊娠 宫外孕 失血性休克右输卵管妊娠破裂贫血 病史采集病史采集与病例分析 130 鉴别诊断 急性阑尾炎急性盆腔炎吸宫不全卵巢囊肿蒂扭转 病史采集病史采集与病例分析 131 进一步检查 B超后穹隆穿刺血 hcG 绒毛膜促性腺激素 病史采集病史采集与病例分析 132 治疗 输液输血剖腹探查或腹腔镜手术 病史采集病史采集与病例分析 133 病例分析 举例七 病史摘要 男性 45岁 突然剧烈头痛 伴恶心 呕吐2小时 2小时前在就餐时突然出现剧烈头痛 不能忍受 同时伴有恶心 呕吐 为胃内容物 无肢体活动受限 神志清楚 既往无高血压和偏头痛史 无药物过敏史 体格检查 T37 2 P100次 分 BPl20 80mmHg R20次 分 急性痛苦病容 烦躁不安 心肺听诊无异常 腹部平软 肝脾未扪及 躯干四肢无活动障碍 病史采集病史采集与病例分析 134 神经系统检查 意识清楚 言语流利 双瞳孔等大等圆 光反射敏感 双眼球运动正常 双侧额纹对称 双侧眼裂等大 鼻唇沟双侧对称 咽反射正常 转头 耸肩有力 伸舌居中 四肢肌力5级 肌张力正常 生理反射存在 病理反射未引出 颈强直 Kernig阳性 头部CT 鞍上池 环池及左侧侧裂可见高密度影 病史采集病史采集与病例分析 135 一 诊断及诊断依据 一 诊断 蛛网膜下腔出血 二 诊断依据1 中年男性 突然发作的剧烈头痛2 脑膜刺激征阳性 颈强直 Kernig阳性 无其他神经系统定位体征3 头部CT 病史采集病史采集与病例分析 136 鉴别诊断 脑出血颅内感染 结核性 真菌性 细菌性和病毒性脑膜炎颅内肿瘤发生瘤卒中进一步检查DSA MRI经颅多普乐 TCD 超声血常规肝功能及凝血功能 病史采集病史采集与病例分析 137 四 治疗原则 绝对卧床休息4 6周 避免引起血压及颅内压增高的诱因 头痛可用止痛药 保持大便通畅可用缓泻剂 心电监护 注意营养支持 脱水降低颅内压治疗 20 甘露醇 10 甘油果糖 速尿及白蛋白等 应用抗纤容药物防止再出血 6 氨基己酸 止血芳酸 应用钙通道拮抗剂 尼莫地平预防脑血管痉挛 病史采集病史采集与病例分析 138 病例分析 举例八 男性 45岁 发作性胸痛1年 1小时前再次发作 患者1年前开始间断出现晨练时心前区疼痛 有压迫感 伴出汗 疼痛向左肩背部放射 持续数分钟 休息后可缓解 无恶心 呕吐 曾多次到医院就诊 做心电图均 正常 疑为 冠心病 给于消心痛10mg 次 3次 日 2日后因患者服药后头痛而自行停药 此后仍有类似发作 1小时前 患者劳累后再次出现心前区疼痛 伴出汗 持续发作8 9分钟 无恶心 呕吐 含服 速效救心丸 后缓解 病史采集病史采集与病例分析 139 患病以来 睡眠差 大小便正常 无消瘦 既往 无糖尿病史 无药物过敏史 吸烟30年 少量饮酒 喜食肉 查体 T36 6 P90次 分 BPl20 80mmHg R18次 分 神志清 巩膜无黄染 睑结膜无苍白 口唇无紫绀 心肺 腹部平软 肝脾未扪及 双下肢不肿 辅助检查 CK72IU L CK MB8IU L 病史采集病史采集与病例分析 140 答题要点 一 诊断及诊断依据诊断 冠心病稳定型心绞痛心脏不大心功能1级 病史采集病史采集与病例分析 141 诊断依据中年男性 有吸烟史 与劳累有关的胸痛 向肩背部放射 每次发作情形相似持续时间短 休息可缓解心肌酶正常 病史采集病史采集与病例分析 142 二 鉴别诊断心脏神经官能症不稳定型心绞痛肋间神经痛胃食管反流病 GERD 三 进一步检查超声心动图血脂及生化检查放射性核素检查心导管检查 病史采集病史采集与病例分析 143 四 治疗原则一般治疗 去除诱因 禁烟禁酒 低脂饮食 适当运动药物治疗 B受体阻滞剂 钙拮抗剂 硝酸盐制剂 抗血小板药物 调脂药物介入或手术治疗 病史采集病史采集与病例分析 144 病例分析 举例九 男性 60岁 腹痛 腹胀 停止排便排气2天 患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛 呈绞痛以右下腹为重 同时感腹胀 停止肛门排便排气 恶心呕吐 呕吐物为胃液及部分胆汁 以后呕吐物有粪臭味 每日呕吐数次 呕吐物约1000ml 2000ml 尿量每日约500ml 于当地输液 对症治疗未见明显好转 既往大小便正常 2年前曾作阑尾切除术 病史采集病史采集与病例分析 145 查体 T37 P100次 分 BPl30 80mmHg R20次 分 急性病容 神志清 双眼凹陷 全身皮肤未见黄染 皮肤粘膜干燥 弹性差 心肺正常 腹部膨隆 右下腹可见手术疤痕 可见肠型及蠕动波 全腹轻压痛 无反跳痛 未及明显肿块 肝脾肋下未及 肠鸣音高调 肛门指检 腔内空虚 未及明确肿块 指套无血迹 X线腹部平片检查发现有多个气液平面 实验室检查 Hb160g L WBC11 5X109 L K 135mmol L CL 10 5mmol L 病史采集病史采集与病例分析 146 答题要点 一 诊断及诊断依据初步诊断 急性肠梗阻诊断依据 有腹部手术史腹痛 腹胀 呕吐 肛门停止排气排便腹部膨隆 肠鸣音亢进X线腹部平片有多个气液平面 水 电解质紊乱 病史采集病史采集与病例分析 147 二 鉴别诊断急性胃肠炎输尿管结石消化道穿孔胃肠肿瘤三 进一步检查大小便常规动态进行影像学检查 如立位平片 复查肝肾功能 复查血清电解质和酸碱度 病史采集病史采集与病例分析 148 四 治疗原则禁食胃肠减压输液维持血容量 维持水 电解质平衡保守治疗无效则手术治疗 病史采集病史采集与病例分析 149 病例分析 举例十 患者男 14岁 由3米高处坠落12天 突发心慌 出汗1小时 患者12天前上树玩耍 不慎由3米高树上坠下 臀部及左季肋部着地 除受伤部位疼痛外 可以行走 到医院检查 P84次 分 BPl08 80mmHg 胸部X线透视未见异常 医生嘱观察 1小时前解大便时突感心慌出虚汗 立即来院 查体 P120次 分 BP80 60mmHg 神志清 面色苍白 全腹压痛 左上腹部为重 伴有轻度肌紧张 反跳痛 移动性浊音 肠鸣音8次 分 Hb80g L 病史采集病史采集与病例分析 150 答题要点 初步诊断闭合性腹部损伤脾破裂 被膜下 失血性休克诊断依据 外伤史 左腹部 失血性休克表现腹部体征血红蛋白下降 病史采集病史采集与病例分析 151 进一步检查 胸腹部X线片腹穿B超鉴别诊断肝破裂肠破裂肾破裂 病史采集病史采集与病例分析 152 治疗原则 积极抗休克同时准备剖腹探查根据脾损伤程度决定手术方式 病史采集病史采集与病例分析 153 考试例题 病史采集病史采集与病例分析 154 病史摘要 男性 29岁 车祸后左大腿疼痛1小时 患者驾驶小轿车与前车追尾 伤后神志清楚 无恶心呕吐 无皮肤活动出血及四肢麻木 由救护车送来我院急诊室 查体 P110次 分 BP80 50mmHg 神志清楚 面色口唇苍白 心肺腹未见异常 专科情况 左大腿肿胀明显 可及骨擦音及骨擦感 左下肢皮肤感觉正常 足背动脉搏动弱 辅助检查 血常规 Hb92g L WBC7 8x109 L血小板102x109 L 病史采集病史采集与病例分析 155 要求 根据以上病史摘要 请将 诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗则写在答题纸上 病史采集病史采集与病例分析 156 评分要点 总分20分 一 诊断及诊断依据 8分 一 初步诊断 4分 左股骨干骨折2分创伤性失血性休克2分 二 诊断依据 4分 车祸后左大腿疼痛1小时1分面色口唇苍白 血压 80 50mnnHg 心率110次 分1分左大腿肿胀明显 可及骨擦音及骨擦感 足背动脉搏动弱 1分血常规 Hb92g L WBC7 8x109 L 1分 病史采集病史采集与病例分析 157 二 鉴别诊断 4分 病理性骨折 4分 病史采集病史采集与病例分析 158 三 进一步检查 5分 左股骨X线平片3分尿常规 以除外尿路损伤 1分拍胸片 以除外脂肪栓塞 1分 病史采集病史采集与病例分析 159 四 治疗方案 3分 1 抗休克 输液1分2 监测血压 脉搏等生命体征0 5分3 必要时输血0 5分4 待情况稳定后行手术 髓内钉或钢板 内固定1分 病史采集病史采集与病例分析 160 病史摘要 男性 40岁 右腿外伤后疼痛 不能活动4小时 4小时前乘公共汽车时 右下肢搭在左下肢上 突然刹车 右膝顶撞于前座椅背上 即感右腹部疼痛 不能活动 逐来我院 患者既往体健 无特殊嗜好 检查 全身情况良好 心肺腹部无异常 骨科情况 仰卧位 右下肢缩短 右髂呈屈曲内收内旋畸形 各项活动受限 右大粗隆上移 右膝踝及中部关节主动活动尚可 右下肢感觉正常 病史采集病史采集与病例分析 161 答题要点 一 诊断及诊断依据 一 初步诊断右髋关节后脱位 二 诊断依据典型的受伤机制大粗隆上移典型的右下肢畸形表现右下肢其他关节功能正常 感觉正常 说明未合并坐骨神经损伤 病史采集病史采集与病例分析 162 二 鉴别诊断股骨颈骨折和转子间骨折 骨折机制 走路滑倒时 身体扭转倒地所致患肢缩短 患髋呈屈曲内收外旋畸形 三 进一步检查右髋正侧位片可证实脱位 并了解脱位情况及有无合并骨折 血 尿常规 出凝血时间 为可能手术做准备 病