脑梗塞患者护理教学查房

脑梗塞患者护理教学查房 2016 6 24李 目标 常见病多发病 三大死亡原因之一 遗留瘫痪 失语等严重残疾 社会和家庭带来沉重负担 CVD 脑梗塞的概念由于脑动脉粥样硬化 血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄 进而因多重因素使局部血栓形成 使动脉狭窄加重或完全闭塞 导致脑组织缺血 缺氧 坏死 引起神经功能障碍的一种脑血管病 病因 1 起病突然 常于安静休息或睡眠时发病 数小时或1 2天内达到高峰 2 头痛 眩晕 耳鸣 半身不遂 可以是单个肢体或一侧肢体 可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重 并出现吞咽困难 说话不清 恶心 呕吐等多种情况 严重者很快昏迷不醒 每个病人可具有以上临床表现中的几种 临床表现 先兆症状 病人多在安静休息时发病 一觉醒来 发现口眼歪斜 半身不遂 流口水 常使人猝不及防 部分病人发病前有肢体麻木 说话不清 头晕 恶心 血压波动等短暂脑缺血的症状 一般很轻微 持续时间短暂 常常被人忽视 治疗重点 病情介绍 患者 陈丽 女性 69岁主诉 突发右侧肢体无力 活动不能伴言语含糊既往史 高血压10余年 脑梗塞5年 自服阿司匹林 倍他乐克 急诊行头颅CT示 脑萎缩 颅内多发腔梗 诊断 脑梗塞 高血压 急诊给予 20 甘露醇250ml快速静点 留置尿管入科时间 2015年3月11日13 00 平车推入入院评估 神志呈嗜睡状 双侧瞳孔等大等圆约2 5mm 对光反射灵敏 测T 36 1摄氏度 P 65次 分 R 18次 分 BP 179 98mmhg SPO295 跌倒坠床13分 压疮13分 日常生活能力15分护理查体 言语含糊 饮水呛咳 全身皮肤清洁完好 右侧肢体肌力1级 肌张力减弱 左侧肢体肌力5级 肌张力正常 治疗及护理 遵医嘱 内科一级护理 通知病危 持续低流量吸氧治疗 静点依达拉奉 诺可 法舒地尔 醒脑静等药物治疗 护理 管道护理 气垫床应用 病情进展 入院第2天 患者神清 言语含糊 右侧肢体肌力1级 HDA示 焦虑8分 抑郁7分 哇田饮水试验4级 遵医嘱鼻饲饮食入院第3天 生命体征平稳 给予言语 吞咽 肢体 膀胱肌功能锻炼 神经肌肉电刺激 空气压力波等 入院第9天 言语清晰欠流利 HAD评定 焦虑7分 抑郁5分 吞咽功能2级 遵医嘱拔出胃管 右侧肢体肌力2级 留置导尿管通畅 尿液清亮淡黄 继续给予康复训练入院第13天 遵医嘱拔除留置尿管 患者可自行排尿入院第15天 患者情绪稳定 言语清晰欠流利 可进软食 右侧肢体肌力3级 遵医嘱通知患者出院 给予出院指导 住院期间阳性体征 查同型半胱氨酸 23 81umol l颈动脉彩超示 颈动脉斑块形成 左侧椎动脉血流速度减低头颅MRI示 左侧基底节区亚急性期脑梗死 脑内多发慢性缺血灶 老年性脑改变 护理查体 护理查体 患者入院第九天 心电监护示 T 36 5 P 80次 分 R 20次 分 BP 130 72mmhg双眼无凝视 眼球无震颤 右鼻唇沟变浅左侧指鼻试验阴性 右侧无法配合吞咽功能 2级 少量流食 无呛咳 可拔除胃管 双侧肢体健反射正常 右侧肢体肌力2级 右侧深浅感觉较左侧减弱HAD评定 焦虑7分 抑郁5分 护理诊断 1 躯体移动障碍 与脑梗死损伤N引起偏瘫有关2 营养失调 与机体需要 疾病消耗有关3 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关4 有受伤的危险 与患者肢体肌力下降有关5 语言沟通障碍 与意识障碍 语言中枢受损有关6 潜在并发症 窒息 坠积性肺炎 深静脉血栓 泌尿系感染 便秘 腹泻 废用性萎缩与长期卧床有关7 焦虑 与偏瘫失语有关6 知识缺乏 与对病情及治疗不了解有关 护理目标 患者病情平稳 无压疮发生 全身皮肤完好右侧肢体肌力较前好转 无肌肉萎缩及关节畸形发生吞咽功能 可进少量的流食 无营养不良发生患者言语较前清晰患者无跌倒 坠床不良事件发生患者情绪稳定 HAD评定 焦虑7分 抑郁5分 无焦虑抑郁发生无泌尿系感染 患者可自行排尿患者及家属掌握康复锻炼方法 首优护理问题 首优 严密观察病情 保持皮肤完整性 肢体功能位的摆放护理措施 急性期 严密监测患者生命体征 意识 瞳孔的变化 定时给予翻身拍背 保持皮肤完好 给予肢体功能位摆放 防止肌痉挛及足下垂 患者病情平稳后给予肢体被动锻炼 吞咽 言语及膀胱肌功能锻炼 如 良姿位摆放 Bobath手 桥式运动 空气压力波及物理治疗 肌肉电刺激治疗 恢复期 患者康复锻炼由被动变为主动 指导其自行进食 膀胱肌收缩功能锻炼 中优护理问题 中优 补充营养 避免并发症的发生及安全护理护理措施 留置胃管时抬高床头 注意饮食的温度与量 缓慢注入 拔除胃管后给予饮食指导 定时夹闭尿管 指导患者多饮水 保持外阴清洁 给予桥式锻炼 鼓励患者主动锻炼 并指导其正确方法 床档保护 患侧肢体避免过冷或过热 给予安全指导 次优护理问题 次优 给与心理护理 指导患者及家属正确的康复锻炼方法护理措施 向患者及家属提供与疾病相关的知识 鼓励患者做力所能及的事情 增强患者自我照顾的能力及信心 效果评价 患者的肌力较前好转无压疮 烫伤 跌倒 坠床的发生患者可进行有效沟通患者自主进食无呛咳 营养状况良好患者情绪稳定 积极配合治疗患者及家属掌握基本的疾病知识及康复锻炼方法 健康宣教 生活起居有规律 合理饮食 克服不良嗜好 忌烟酒及辛辣刺激食物 忌暴饮暴食按医嘱服药 掌握药物的不良反应 定期复查 若有头晕或肢体麻木 及时就诊气候变化时 注意保暖 避免感冒变换体位时 动作缓慢 避免受伤保持乐观情绪 适当参加户外活动 脑梗塞相关知识链接 3 脑CT检查的意义 脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66 5 89 2 显示初期脑出血率的准确率100 因此 早期CT检查有助于鉴别诊断 排除脑出血等病变 这是十分重要的 发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方 当脑梗塞发病在24小时内 或梗塞灶小于8mm 或病变在脑干和小脑处 脑CT检查往往不能提供正确的诊断 必要时应在短期内复查 以免延误治疗 脑梗塞相关知识链接 4 有一种称为 腔隙性脑梗塞 的疾病 病人可以无症状或症状轻微 因其他病而行脑CT检查发现此病 有的已属于陈旧性病灶 这种情况以老年人最多见 病人常伴有高血压病 动脉硬化 高脂血症 糖尿病等慢性病 腔隙性脑梗赛可反复发作 有的病人最终发展为有症状的脑梗塞 有的病人病情稳定 多年不变 故对老年人 无症状性闹卒中 应引起重视 在预防上持积极态度 脑梗塞的救护措施 治疗原则 改善脑循环 防治脑水肿 治疗合并症 1 适当的活动可以起到改善脑循环的作用 但有神志不清的硬卧床休息 加强护理 2 改善脑部血液循环增加脑血流量 促进侧肢循环建立 以便缩小梗塞面积 选用低分子右旋糖酐 706代血浆 维脑通路 复方丹参注射液 川穹嗪等药物 每日1 2次 每次250毫克 3 溶栓疗法常用尿激酶 链激酶溶解血栓 用国产尿激酶2万 5万单位加入0 56摩尔 升10 葡萄糖液中静滴 每日1次 每疗程10天 也有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞 一般在24小时之内应用 由于采用颈动脉穿刺注药 难度较大 必须在医院应用 溶栓治疗应早期应用的原因 是由于血栓形成的第一天内 富含水分 易溶解 这样见效快 疗程短 但要密切观察病情 以免引起脑出 脑梗塞的救护措施 血的严重后果 4 高压氧治疗经实践证明对治疗脑梗塞效果很好 可以大大降低脑梗塞的病残率 宜于早期应用 每日一次 10次为疗程 每次吸氧时间90 110分钟 必须在密闭加压舱进行 受条件限制 5 调节血压 控制高血脂 高血糖目的是控制发病的危险因素 但血压过高的不要降压太快 血压过低时适当给予提高 脑梗塞病人往往血糖高 对治疗不利 必须积极控制 6 昏迷病人注意保持呼吸道通畅 及时吸痰 翻身拍背 活动肢体 预防肺炎和褥疮的发生 脑梗塞的预防措施 梗塞容易复发 而且一次比一次严重 提倡小剂量阿司匹林口服 以降低红细胞 血小板聚集 防止血液粘稠 改善微循环 降压药应根据自身情况相应加量 目的是有效控制血压 控制并减少短暂性脑缺血发作 先兆症状时 可以选用低分子右旋糖酐 复方丹参注射液 4 碳酸氢钠注射液静滴 每日1次 连用7 10天 积极治疗动脉硬化 糖尿病 冠心病等 有效减低血液中的 粘 稠 浓 聚 注意保暖 保持平衡心态 情绪要稳定 劳逸结合 保证充足睡眠 切忌激动 暴怒及过度疲劳 消除诱发因素 饮食指导 饮食清淡 以低热量 递延饮食为主 并保证足够的蛋白质 维生素 纤维素和微量元