系统性红斑狼疮治疗决策

系统性红斑狼疮的治疗决策Therapeuticstrategyforsystemiclupuserythematosus 治疗前准备 首先必须明确下列问题 然后确定治疗方案 1 病人是否满足系统性红斑狼疮 SLE 诊断标准 a 如果不满足 病人活检标本满足盘状狼疮或亚急性皮肤狼疮吗 如果不满足 能否临床拟诊为SLE b 如果满足 是否排除了相关的疾病 如混合结缔组织病 硬皮病 皮肌炎 2 如果病人为SLE 则重要器官是否有病变 如果无 则病人是否为 轻型SLE 3 病人最符合何种亚型 是否有疾病的特殊表现 如抗磷脂综合征 干燥综合征 癫痫 并发纤维肌瘤 4 判断疾病的炎症活动程度 SLE治疗三原则 SLE目前还没有根治的办法 但恰当的治疗可以使大多数病人达到病情的完全缓解 1 强调早期诊断和早期治疗 因为组织脏器中的活动性损害 经过治疗往往可以逆转 而慢性病理损害则不可逆 2 SLE是一种高度异质性的疾病 临床医生应根据病情的轻重程度 实行个体化治疗方案 3 掌握好风险与效益之比 既要明白药物给病人带来的生机 又要清楚药物的毒副反应 亚临床型SLE的治疗 仅有血清学检查异常 无SLE临床表现 尿常规无异常 或肾活检为I或II型改变者 不用激素等免疫抑制剂 应密切追踪病情发展 轻型SLE的治疗 一些轻型的SLE 虽有狼疮活动 但症状轻微 仅表现光过敏 皮疹 关节炎或轻度胸膜炎 而无明显内脏损害者 可用 1非甾体类抗炎药控制关节炎 2羟氯喹200mg 每日1 2次控制皮疹和减轻光敏感 必要时可加用反应停 小剂量开始 3可加用小剂量激素 4必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤 甲氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂 轻型SLE可因过敏 感染 妊娠生育 环境变化等因素而加重 甚至进入狼疮危象 重型SLE的治疗 已累及内脏的SLE需要积极治疗 分两个阶段 诱导缓解和巩固治疗 诱导缓解 目的在于迅速控制病情 阻止或逆转内脏损害 力求疾病完全缓解 包括血清学 症状和受损器官的功能恢复 注意过分免疫抑制的并发症 尤其是感染 性腺抑制等 多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解 不可急于求成 重型SLE的治疗 糖皮质激素治疗SLE的基础药物 主要起抗炎作用 能缓解急性期症状 但不能阻止或逆转内脏 尤其肾脏 病变的慢性和持续性进展 由于病情和病人对激素的敏感性有差异 临床用药一定要根据实际情况而确定 一般地 泼尼松剂量1mg kg 每日1次 病情稳定后2周或疗程8周内 开始以每1 2周减10 的速度缓慢减量 减至每日泼尼松0 5mg kg后 减药速度可按病情适当调慢 病情稳定后尽可能过度到隔日1次给药 如果病情允许 维持治疗的泼尼松剂量尽量每日小于10mg 重型SLE的治疗 环磷酰胺是目前治疗重症SLE最有效的药物之一 它能有效地诱导疾病缓解 阻止和逆转病变的发展 改善远期预后 由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异 年龄 病情 病程和体质使其对药物的耐受性有所差别 所以治疗时应根据病人的具体情况 掌握好剂量和冲击间隔期 重型SLE的治疗 标准的环磷酰胺冲击疗法是 0 5 1 0g m2体表面积 加入生理盐水中静脉滴注 每月1次 多数病人6 12个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段 也有学者主张每2周冲击治疗1次 虽然可提高疗效 但治疗风险也相应增高 主要针对病情危重者 并在专科医生的密切监视下方可采用 重型SLE的治疗 白细胞计数对指导治疗有重要意义 治疗中注意避免白细胞过低 一般要求白细胞计数低谷时不小于3 0 109 L 环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律 一次大剂量环磷酰胺进入体内 第3天左右白细胞开始下降 7 14天至低谷 21天左右恢复正常 因此 对于间隔期少于3周者 应更密切注意血象监测 重型SLE的治疗 除白细胞减少和诱发感染外 环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括 性腺抑制 尤其是女性的卵巢功能衰竭 胃肠道反应 脱发 肝功能损害 少见远期致癌作用 主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤 Baltus等长期随访发现 当CTX总剂量超过30g时 CTX治疗病人恶性肿瘤的发生率对照组高10 而总剂量10g以内者 则几乎是安全的 总剂量超过100g时 发生恶性肿瘤的机会更大 出血性膀胱炎 膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见 而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见 重型SLE的治疗 硫唑嘌呤疗效不及环磷酰胺冲击疗法 尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差 而对浆膜炎 血液系统损害 皮疹等较好 还可起到激素递减剂的作用 每日口服50 150mg 副作用包括 骨髓抑制 胃肠道反应 肝功能损害等 少数对硫唑嘌呤过敏者用药4周左右可出现严重脱发和造血危象 严重粒细胞和血小板缺乏症 血象多在2 3周内恢复正常 以后如果再用 即使减少剂量 也还会出现同样的反应 值得临床注意 重型SLE的治疗 甲氨蝶呤疗效不及环磷酰胺冲击疗法 但长期用药耐受性较佳 主要用于关节炎 肌炎 浆膜炎 皮肤损害为主的SLE 剂量10 15mg 每周1次 主要副作用有胃肠道反应 口腔粘膜糜烂 肝功能损害 骨髓抑制 偶见甲氨蝶呤肺炎 重型SLE的治疗 其它免疫抑制剂MMF 骁悉 没有性腺抑制环孢素A 显著的降尿蛋白作用 单独应用时容易复发来氟米特 重型SLE的治疗 巩固治疗目的在于用最少的药物防止疾病复发 尽可能使病人维持在无病状态 此期间每三个月复查一次是必要的 激素以尽量少的剂量隔日一次 部分病人泼尼松5 10mg 隔日一次维持一段时间后可试停药 还有些病人可能需要隔日口服泼尼松15 20mg和每日口服硫唑嘌呤50 100mg才能维持 重症和顽固的SLE在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗每3个月或6个月一次维持数年 SLE必须强调长期随访 这是治疗SLE成功的关键 狼疮危象的治疗 狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害 危及生命 如急进性狼疮性肾炎 严重中枢神经系统损害 溶血性贫血 血小板减少性紫癜 粒细胞缺乏症 严重心脏损害 严重狼疮性肺炎 严重狼疮性肝炎 严重的血管炎等 此时的治疗目的在于挽救生命 保护受累脏器 防止后遗症 在病人度过狼疮危象后的治疗 可按照重型SLE的治疗 继续诱导缓解和继之的维持巩固治疗 狼疮危象的治疗 甲基泼尼松龙冲击疗法剂量0 5 1g 加入5 葡萄糖250ml 缓慢静脉滴注1 2小时 每日1次 连续3天为一个疗程 疗程间隔期5天以上 间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0 5 1mg kg 或静脉注射等效剂量的甲基泼尼松龙 甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立杆见影的效果 疗程多少和间隔期长短应视病情而定 避免过分用药 狼疮危象的治疗 甲基泼尼松龙冲击疗法常见副作用包括 脸红 失眠 头痛 乏力 血压升高 短暂的血糖升高 严重副作用包括 感染 上消化道大出血 水钠潴留 诱发高血压危象 诱发癫痫大发作 精神症状 心律失常 有因注射速度过快导致突然死亡的报道 所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上 用药前需注意水 电解质和酸碱平衡 甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的症状 疗效不能持久 必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用 否则病情容易反复 狼疮危象的治疗 静脉输注大剂量人体免疫球蛋白 IVIG 可以明显提高狼疮危象治疗的成功率 大剂量免疫球蛋白 一方面对SLE本身具有免疫治疗作用 另一方面具有非特异性的抗感染作用 标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是 每日剂量0 4g kg体重 静脉滴注 连续3 5天为1个疗程 特殊脏器受累的治疗 神经精神性狼疮 神经精神性狼疮见于10 80 的SLE病人 过上认为是中枢神经系统严重的不可逆的损害 一旦明确诊断 应立即给予大剂量激素冲击治疗 但目前认为此举并非必需 神经系统最常见的表现癫痫 脑血管病变 头痛和周围神经病 特殊脏器受累的治疗 神经精神性狼疮 神经精神性狼疮的治疗方案亦讲究个体化 关键要鉴别出病变是免疫性还是非免疫性的脑部血管病变通常可分为两大类 脑血管意外 包括栓塞和出血 弥漫性损伤者 首选激素和免疫抑制剂冲击治疗 特殊脏器受累的治疗 神经精神性狼疮 癫痫如无其他系统狼疮活动的表现 抗癫痫药可能是最合适的选择 大发作常用苯妥英钠和巴比妥酸盐治疗 如果考虑与急性炎症反应有关的新发癫痫或者伴有狼疮活动者 应给激素和免疫抑制剂冲击治疗 注意排除药物 外伤 感染等其他原因引起癫痫的可能性 特殊脏器受累的治疗 神经精神性狼疮 头痛偏头痛和紧张性头痛较常见 一般对NSAlDs或对乙酰氨基酚有效 也可使三环类抗抑郁药 如阿米替林5 100mg d 除非有其他中枢神经系统狼疮的表现者 否则头痛通常不用特殊处理 特殊脏器受累的治疗 神经精神性狼疮 横贯性脊髓炎常在狼疮活动时发生 主要表现为突发的下肢无力和 或 感觉缺失 直肠和膀胱括约肌障碍 其病理基础是脊髓血管炎 必须尽快积极治疗 通常需联用甲基泼尼松龙和CTX冲击治疗 必要时血浆置换 存活病人完全康复的很少 特殊脏器受累的治疗 神经精神性狼疮 狼疮性精神紊乱主要包括精神病 认知缺陷和痴呆 对疑为SLE性精神紊乱的病人要注意排除所有其他可能的原因 如感染 电解质紊乱 肾衰竭 药物 肿瘤 动脉栓塞和原发精神病 治疗 除积极行免疫治疗外 还应与精神科医生密切合作 共同治疗 特殊脏器受累的治疗 APS 继发性抗磷脂抗体综合征SLE病人常可继发抗磷脂抗体综合征 APS 其特征是动静脉血栓 习惯性流产 血小板减少 以及血清中存在抗磷脂抗体 aPL 高水平的IgG型抗心磷脂抗体更提示血栓发生的危险性 特殊脏器受累的治疗 APS 治疗原则 在治疗SLE的基础上 进行对症处理 防止血栓和流产再发生 抗凝治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓形成的病人 或aPL阳性又有反复流产史的孕妇 对无症状的aPL阳性病人不宜进行抗凝治疗 如有狼疮的病情活动 则根据病情加用激素或免疫抑制剂 特殊脏器受累的治疗 APS 常用的抗凝药物 1 肝素和低分子量肝素 2 华法令 通过抑制维生素K依赖的凝血因子的合成 一般要服12 24h后才起作用 从小剂量开始 初期给子2 5 5mg d 维持剂量因人而异 一般小于7 5 10mg d 平均4 6mg d 华法林因过量可致出血 因此需监测凝血酶原时间 PT 3 抗血小板药 阿司匹林 50 300mg d 双嘧达膜 培达等4 羟氯喹 减少aPL生成 抗血小板聚集 特殊脏器受累的治疗 APS 血栓形成治疗急性期急性期血栓可行取栓术 静脉血栓在72h内手术 动脉血栓在8 12h内手术 尿激酶 链激酶等药物溶栓效果不好 慢性期以口服抗凝为主 以降低血栓的复发率 但要注意出血机会也增加 必要时加用羟氯喹 特殊脏器受累的治疗 APS 妊娠期治疗1 既往无流产史 或妊娠前10周发生的流产 通常以小剂量阿司匹林 75mg d 治疗 2 既往有妊娠10周后流产病史 在妊娠后 皮下注射低分子肝素 直至分娩前停用 必要时合用小剂量阿司匹林 3 如果肝素和阿司匹林治疗不能预防流产 下次妊娠期应该试用丙种球蛋白 0 4g kg d 每月用5d 必要时使用泼尼松 20 30mg d 和小剂量阿司匹林 4 既往有血栓史 在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗 5 产后治疗 由于产后的前3个月发生血栓的风险很大 故产后应该继续抗凝治疗6 12周 特殊脏器受累的治疗 APS 血小板减少