第十四章-药物过敏试验法

教学目标 1 了解常见药物过敏反应的发生机制2 熟悉药物过敏反应的临床表现3 掌握过敏性休克的急救4 掌握皮肤过敏试验阳性结果的处理5 掌握常用药物过敏试验液的配制浓度注入剂量和试验液结果的判断 诱发过敏反应的抗原称为过敏原 过敏原是过敏发生的必要条件 它们通过吸入 食入 注射或接触等方式使机体产生过敏现象 常见的过敏原如下 A 吸入式过敏原 如花粉 粉尘 螨虫 动物皮毛 油漆 汽车尾气 煤气 香烟等 B 食入式过敏原 如海鲜 牛奶 鸡蛋 鱼虾 牛羊肉 动物脂肪 酒精 香油 香精 葱 姜 大蒜 水果等 C 接触式过敏原 如紫外线 辐射 化妆品 洗发水 洗洁精 染发剂 化纤用品 塑料 金属饰品 手表 项链 戒指 耳环 细菌 霉菌 病毒 寄生虫等 D 注射式过敏原 如青霉素 链霉素 异种血清等 药物过敏反应的特点 仅发生于少数人 与药理作用和剂量无关 与个体差异有关 一般发生于再次用药 可有发热 皮疹 血管神经性水肿 血清病综合征等 严重者可导致造血系统抑制 肝功能损害 休克 临床表现 基本原因 在于抗原抗体的相互作用 药物作为一种抗原进入机体后 有些个体体内会产生特异性抗体 1gE IgG及IgM 使T淋巴细胞致敏 当再次应用同类药物时 抗原抗体在致敏淋巴细胞上作用 引起过敏反应 预防过敏反应的措施 在使用所有致敏性高的药物前应 询问三史 用药史 过敏史 家族史 作药物过敏试验 2 皮肤过敏试验结果阴性才可用药 3 但应注意有少数病人会呈假阴性反应 还有少数人在皮肤试验期间即可发生严重的过敏性反应 故随车携带急救盒 一 青霉素过敏试验与过敏反应的处理 5 各种类型的变态反应 1 型 都可以出现 1型 超敏反应致过敏性休克 哮喘 荨麻疹 意识丧失 恶心 呕吐 腹痛与腹泻等 型 细胞毒反应致血细胞破坏 型 免疫复合物致血清样反应 型 细胞反应致皮疹或剥脱性皮炎 6 青霉素制剂中所含高分子聚合物及其降解产物 如青霉烯酸 青霉噻唑酸等 作为半抗原进入人体后 可与蛋白质 多糖及多肽类结合而成为全抗原 引起过敏反应 所以 PNC需现配现用 7 半合成青霉素 如阿莫西林 氨苄西林 羧苄西林等 与青霉素之间有交叉过敏反应 用药前同样要做皮肤过敏试验 评估 除了做好一般的给药前评估外 对于青霉素过敏试验尤其要注意 1 仔细询问过敏史 如有青霉素过敏史者则停止该项试验 有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用 2 曾使用青霉素 停药3d后再次使用 或在使用过程中改用不同生产批号的制剂时 需重做皮试 确定结果为阴性才可继续用药 计划 1 用物准备 1 注射盘内盛1ml注射器 2 5ml注射器 41 2 6号针头 青霉素80万U 瓶 生理盐水10ml 2 抢救盒内有0 1 盐酸肾上腺素2支 地塞米松5mg 5ml注射器1支 砂轮1个 无菌纱布1块 3 为避免药物效价下降和降解产物增多引起过敏反应 青霉素皮试液现配现用 2 病人准备 1 病人不宜空腹时进行皮试 个别人于空腹时注射用药 会发生眩晕 恶心等 易与过敏反应相混淆 2 让病人了解注射目的 懂得皮试观察期间不可随意离开 20分钟内 不可搔抓或揉按注射部位 如有异常不适要随时告知医护人员 3 环境准备按一般注射法要求进行 实施 1 配制皮内试验药液皮内试验药液以每1m1含青霉素200 500u的生理盐水溶液为标准 注入剂量为20 50u 0 1m1 具体配制方法如下 1 80万u青霉素 生理盐水4ml 青霉素20万u lml 2 原液0 1ml 生理盐水 0 9ml 青霉素2万u lml 3 原液0 1ml 生理盐水 0 9ml 青霉素2000u lml 4 原液0 1ml 生理盐水 0 9ml 青霉素200u lml 4 皮试结果阳性者不可使用青霉素 并要在病历 门诊和住院 医嘱单 床头卡和注射本上注明 以及将结果告知病人及其家属 如对皮试结果有怀疑 应在对侧同样部位皮内注射生理盐水0 1ml 以作对照 确认青霉素皮试结果为阴性方可用药 二 青霉素过敏性休克及其处理 青霉素过敏性休克 I型变态反应 发生机制 青霉素不具有抗原性 其降解产物青霉噻唑酸和青霉烯酸为半抗原 进入机体后与蛋白质或多肽分子结合成全抗原 有些个体在此作用下能产生相当量的IgE类抗体 IgE能与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合使机体处于致敏状态 当机体再次接触相同的变应原时 变应原立即与上述细胞表面的IgE特异地结合 所形成的变应原 IgE复合物能激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞 使之脱颗粒 生物恬性介质 组胺 激肽 白三烯等 引起毛细血管扩张 血管壁通透性增加 平滑肌收缩和腺体分泌物增多 临床表现 1 皮肤过敏反应 可能有丘疹 荨麻疹 皮肤瘙痒 严重者出现剥脱性皮炎 2 血清病型反应 一般发生在用药后7 12天 与血清病样反应相似 表现为关节肿痛 发热 腹痛 全身淋巴结肿大等 3 过敏性休克 过敏反应中最严重的一种反应 呼吸系统症状 由于喉头水肿 支气管痉挛 肺水肿所引起的胸闷 气促 哮喘与呼吸困难 严重者出现呼吸衰竭 循环系统症状 由于周围血管扩张导致有效循环量不足 表现为面色苍白 冷汗 发绀 脉速 血压下降等 中枢神经系统症状 因脑组织缺氧 可表现为头痛 头晕 意识丧失 抽搐或大小便失禁等 评估 青霉素过敏性休克多在注射后5 20min内 甚至可在数秒内发生 既可发生在皮试过程中 也可发生于初次肌内注射时 皮内试验结果阴性 还有极少数病人发生在连续用药过程中 过敏性休克的急救措施1 夹管停药 平卧或中凹位 保暖 2 立即皮下注射0 1 肾上腺素1ml 小儿剂量酌减 症状如不缓解 可每隔半小时再注射0 5ml直至脱离危险期 肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药 3 吸氧 4 呼吸抑制时应立即进行口对口人工呼吸 并静注洛贝林 可拉明等呼吸兴奋剂 有条件者可行气管导管插入 人工呼吸机辅助呼吸 有条件水肿者行气管切开 5 根据医嘱静脉注射地塞米松5 l0mg或琥珀酸钠氢化可的松200 400mg加入5 10 葡萄糖溶液500ml内静脉滴注 应用抗组胺类药物 如肌内注射盐酸异丙嗪25 50mg或苯海拉明40mg 6 静脉滴注10 葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量 如血压仍不回升 可按医嘱加多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注升压 7 若心跳骤停 则立即进行复苏抢救 如施行体外心脏按压 静脉注射心三联 8 密切观察病情 记录病人呼吸 脉搏 血压 神志和尿量等变化 二 链霉素过敏试验法 评估 重点评估病人用药史 过敏史 计划 参阅青霉素皮内试验准备用物 另备链霉素制剂 5 氯化钙或10 葡萄糖酸钙 实施 皮试液配制 含链霉素2500u lml的生理盐水 皮内注射剂量 0 1ml 含链霉素250u 具体配制方法如下 1 生理盐水3 5ml溶解链霉素100万u 即每lml内含链霉素25万u 2 取原液0 1ml 生理盐水0 9ml 链霉素2 5万u 1m1 3 取原液0 1ml 生理盐水0 9ml 链霉素2500u 1m1取含2500u链霉素 lml皮内夜0 1ml皮内注射 三 破伤风抗毒素过敏试验及脱敏注射法 一 TAT过敏试验 评估 重点评估病人用药史 过敏史 首次应用TAT 以往注射过TAT 停药时间超过一周均需作皮内试验进行 计划 1 用物准备参阅青霉素皮内试验法准备用物 另备TAT制剂 2 病人准备参阅青霉素皮内试验有关内容 3 环境准备按无菌操作要求 实施 1 TAT皮试液配制 TAT药液 1500u m1 支 取0 1mlTAT药液加生理盐水0 9m1稀释至1m1 则TATl50u 1ml 即可供皮试使用 2 皮内试验 取上述皮试液0 1ml 内含TATl5u 作皮内注射 20min后判断皮试结果 3 皮试结果判断标准 阴性 局部无红肿 无异常全身反应 阳性 皮丘红肿 硬结直径大于1 5cm 红晕范围直径超过4cm 有时出现伪足或有痒感 全身过敏性反应表现与青霉素过敏反应相类似 以血清病型反应多见 结果为阳性 需采用脱敏注射法 按抢救过敏性休克的需要准备好急救物品 实施 1 按下表安排 每隔20min皮下注射TAT1次 直至完成总剂量注射 TAT ml 生理盐水 ml 第一次0 10 9第二次0 20 8第三次0 30 7第四次0 40 6 密切关注病情变化 如发现病人出现面色苍白 发绀 荨麻疹及头晕 心跳等不适或过敏性休克时 应立即停止注射并配合医生进行抢救 如过敏反应轻微 可待症状消退后 酌情将剂量减少 注射次数增加 在密切观察病人情况下 使脱敏注射顺利完成 四 普鲁卡因过敏试验法普鲁卡因为一常用局部麻醉药 1 普鲁卡因皮内试验配制 取0 25 普鲁卡因溶液0 1ml 含普鲁卡因0 25mg 作皮内注射 20分钟观察结果 皮试液为原药液 2 结果判断 参照青霉素 1 皮内试验法 取碘造影剂0 1ml作皮内注射 20min观察结果阳性 局部有红肿硬块 直径超过1cm2 静脉注射试验法 取碘造影剂1ml注入静脉 10min观察结果阳性 BP P R和面色的改变 六 碘过敏试验法 几种皮试液浓度的比较青霉素 20u或50u 0 1ml 200u或50u0 1ml链霉素 250u 0 1ml 2500u 1mlTAT l5u 0 1