第十八章抗高血压药

抗高血压药AntihypertensiveDrugs 第十八章 高血压是一种以体循环动脉压持续升高 即Bp 18 7 12 KPa 140 90mmHg 为主要表现的临床综合征 分类 1 原发性 90 2 继发性 10 原发性高血压发病机制 原发性高血压机制尚未阐明与遗传 环境 行为方式均有关 交感神经神经系统活性亢进 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 胰岛素抵抗 可致交感神经活性亢进 紧张 焦虑 大脑功能紊乱 缩血管神经兴奋 外周阻力 血压 交感神经 肾缺血收缩血管 释放AD释放NA肾素释放 Ang Ang ACE心输出量 血管收缩醛固酮释放 血容量 血压 血压 持续血压 心 脑 血管 肾损害 表现为心室重构 血管重构 脑卒中 冠心病 心 肾功能不全等 分期 一期 无心 脑 肾并发症 二期 有心 脑 肾并发症之一 三期 多种并发症 治疗 限盐 烟 酒 运动 合理应用抗高血压药 紧张 焦虑等 大脑功能紊乱3类 缩血管神经兴奋 外周阻力 血压 交感神经 1类肾缺血收缩血管 释放AD释放NA肾素释放 Ang Ang ACE 心输出量 血管收缩醛固酮释放2类 血容量 4类血压 血压 第1节抗高血压药分类 类别常用药中枢性降压药 可乐定 甲基多巴交感神经节阻断药 咪噻吩影响交感神经递质药 利血平 胍乙啶 1受体阻断药 哌唑嗪 受体阻断药 普萘洛尔血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利血管紧张素 R阻断药 洛沙坦 缬沙坦钙离子通道阻滞药 硝苯地平钾离子通道开放药 吡那地尔直接扩血管药 肼苯哒嗪 硝普钠利尿降压药 氢氯噻嗪 第2节一线抗高血压药 利尿药 R阻断药血管紧张素转化酶抑制药AT 受体阻断药钙通道阻滞药 1受体阻断药 一 利尿药 降压机制 初期 排钠利尿 血容量 BP 长期 排钠 血管壁胞内Na Na Ca2 交换 胞内钙 血管平滑肌舒张 BP 降压作用特点 降压作用缓慢 温和而持久 平均降压10 左右 长期用药 1 心率 心输出量不变 2 无体位性低血压 3 无钠水潴留 4 不易产生耐受性 5 血浆肾素活性 6 血脂 血糖 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 氢氯噻嗪ydrochlorothiazide 临床应用 多数病人在用药后2 4周内见效 可用于各型高血压 基础降压药 轻症 可首选单用 尤适于老年收缩期高血压 中 重症 合用 利尿药降压作用肯定 价廉易得 适合中国国情 可单独用于轻 中度高血压的治疗 高效利尿药 速尿 用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者 不良反应轻 普萘洛尔propranolol 降压作用机制 阻断心脏 1受体 心输出量 Bp 阻断肾小球旁器 1受体 肾素分泌 使血管紧张素 血管平滑肌张力 血管舒张 Bp 同时醛固酮释放 血容量降低 血压 阻断外周NA能神经末梢突触前膜 2受体 取消其正反馈作用 NA释放 阻断中枢 受体 血管运动中枢兴奋性神经元活动 外周交感神经张力 Bp 二 受体阻断药 受体阻断药 普萘洛尔 降压特点 作用缓慢 中等 持久作用 用药1 2周 3 4周降压明显 平均降压15 左右 长期应用 1 心率 心输出量 2 无体位性低血压 3 无钠水潴留 4 不易产生耐受性 5 血浆肾素活性 6 三酰甘油 增加胰岛素抵抗 受体阻断药 普萘洛尔 临床应用 1 单用治疗轻 中度高血压 对伴有心输出量增多和肾素活性偏高的患者疗效较好 2 对伴有心动过速 心绞痛或脑血管疾病的高血压也适用 3 重度高血压常与氢氯噻嗪和 或 肼屈嗪合用 可增强降压效果 减少不良反应 血管紧张素IACE血管紧张素II1 外周阻力增加 BP 2 醛固酮 钠水潴留 三 血管紧张素转化酶抑制药 ACEI RAAS 失活肽 BP AT1受体 ACE Ang原 Ang Ang 肾素 血管收缩 ACEI AT1受体阻断药 缓激肽 血管扩张 PGI2 ACE RAAS 激肽系统 ACEI和AT1受体阻断药降压机制示意图 BP 心室 主A肥厚 醛固酮 1 2 ACEI 降压特点 1 降压时 心率和心输出量不变 2 无体位性低血压 3 无钠水潴留 4 不易产生耐受性 5 增加肾血流量 保护肾脏 6 降血脂 TG CH 增强机体对胰岛素敏感性 7 可逆转心肌与血管重构 适应症 各型高血压 尤其是伴CHF 缺血性心脏病和糖尿病 肾病的高血压 不良反应1 低血压 2 应从小量开始 2 刺激性干咳 5 20 因肺血管缓激肽 所致 3 高血K 血管神经性水肿 肾功能受损 4 影响胎儿发育 4 久用血Zn2 味觉 嗅觉缺损 脱发 应补Zn2 ACEI 一 短效类 卡托普利 作用 降压作用 快 强 短 4 6h 用途 对各种高血压有效 用于治疗轻 中 重度高血压 对常规降压药治疗无效的高血压患者亦有效 静注可治疗高血压危象 二 长效类 依那普利 苯那普利特点 作用慢 强 长效 有蓄积 不含 SH ACEI 选择性阻断AT1受体 阻滞Ang 介导的血管收缩 醛固酮释放 促心肌和血管重构等效应 降压特点 1 降压作用缓慢 强大 持久 50mg d 口服1周起效 可持续24h 降压平稳 3 6周达最大效应 2 不良反应较ACEI少 较少引起干咳及血管神经性水肿 仍可致低血压及高血钾 禁用于妊娠期 四 血管紧张素 受体阻断药氯沙坦 五 钙通道阻滞药 一 分类 按选择性分类 1 选择性钙通道阻滞药1 维拉帕米类 维拉帕米 加洛帕米等 2 二氢吡啶类 硝苯地平 氨氯地平等 3 苯硫卓类 地尔硫卓等 2 非选择性钙钙通道阻滞药4 桂利嗪 氟桂利嗪5 普尼拉明类普尼拉明等6 其它类哌克昔林等 1987年WHO分类 按药物发展过程及特点分类第一代 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫卓第二代 血管选择性 非洛地平 尼莫地平第三代 血管选择性强 半衰期长 作用久 氨氯地平 钙通道阻滞药 电压依赖性钙通道的三种功能状态 药理作用与机制 一 对心脏的作用1 负性肌力作用 Ca2 内流 兴奋 收缩脱耦联 心肌收缩力 耗氧量 扩血管 反射性交感 收缩力 抵消 硝苯地平 维拉帕米 4 地尔硫卓 2 硝苯地平 1 2 负性频率和负性传导作用 Ca2 内流 4相自发除极速率 窦房结自律 0相除极 房室结传导速度 心率 维拉帕米 地尔硫卓 5 硝苯地平 0 1 钙通道阻滞药 二 对平滑肌的作用 1 松弛血管平滑肌 特点 扩小 外周阻力 后负荷 对痉挛性收缩血管作用更强 对冠脉较敏感 脑血管亦敏感 硝苯地平 5 地尔硫卓 3 维拉帕米 2 2 松弛其他平滑肌 支气管 胃肠道 输尿管 子宫平滑肌 钙通道阻滞药 不良反应 1 过度扩张血管 颜面潮红 头痛 恶心 眩晕等 踝部水肿 硝苯地平 扩血管 反射性心率 诱发心绞痛2 心脏抑制 维拉帕米 房室传导阻滞 心动过缓 负性肌力 加重心衰 禁忌证 ver及dil忌用于严重心衰 病窦综合征 度房室传导阻滞 窦性心动过缓 低血压者忌用硝苯地平 钙通道阻滞药 硝苯地平 nifedipine又名心痛定 降压特点 1 口服吸收好 起效快 强 2 作用短暂 降压急剧 可致血压剧烈波动 3 久用反射性心率 心输出量 合用 受体阻断剂 血浆肾素活性 4 目前主张用缓释剂 起效缓慢 降压平稳 钙通道阻滞药 氨氯地平 nitrendipine络活喜 降压特点 对血管平滑肌选择性更强 2 口服起效和缓 渐进降压 疗效维持久 t1 240 50h 每日给药一次 3 长期用药无体位性低血压 无钠水潴留 不易产生耐受性 增加肾血流量 对脂肪无不良影响 不增加交感活性 4 轻中度高血压 钙通道阻滞药 受体阻断药 哌唑嗪 Prazosin 机制 选择性阻断交感神经突触后膜 1受体1 降压作用特点 起效快 中等偏强 扩张阻力血管和容量血管 可致体位性低血压 不影响心率及肾素分泌 久用可产生耐受性 长期应用 TC TG LDL 降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率2 用于各型高血压 重度高血压合用利尿药 受体阻断药 受体阻断药 不良反应 首剂现象 严重体位性低血压 晕厥 心悸等 哌唑嗪首剂0 5mg 临睡前服可避免 长期用药可致水钠潴留 加服利尿药同类药 特拉唑嗪 terazosin 多沙唑嗪 doxazosin 歌诀 一线降压六类药最为基本是利尿钙拮抗药诸 地平 阻断药 洛尔 叫众 普利 与 沙坦 浩还有 体阻断药 第3节二线抗高血压药 一 中枢性抗高血压药 中枢神经系统 抑制性神经元 2受体 兴奋 外周交感神经活性 兴奋性神经元 受体 兴奋 外周交感神经活性 代表药 可乐定 甲基多巴等 一 中枢性抗高血压药 可乐定clonidine 药理作用 中等偏强抑制交感活性 心收缩力 CO 肾血流量和肾小球滤过率不变 胃酸分泌和胃肠蠕动 对CNS有镇静作用 降压机制 选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经突触后膜 2受体 外周交感活性 BP 激动延脑侧网状核的咪唑啉I1受体 外周交感活性 BP 激动外周交感N突触前膜 2受体及其相邻的咪唑啉受体 负反馈 NA释放 BP 大剂量激活外周血管平滑肌上的 2受体 收缩血管 可乐定clonidine 可乐定clonidine 临床应用适于中度高血压 尤肾性高血压或高血压兼溃疡病者不良反应嗜睡 口干 50 久用引起水钠潴留 与利尿药合用 恶心 眩晕 腮腺痛 阳痿 突然停药 交感功能亢进症状 同类药 甲基多巴 作用特点 降压作用与可乐定似 中等偏强 降压时伴心率 CO 外周血管阻力 尤以 肾血管阻力明显 不影响肾血流量和肾小球滤过率 尤适用于肾性 肾功能不良高血压患者 利美尼定 莫索尼定 第二代中枢性降压药 作用似可乐定 激动延脑腹上外侧部分的侧网状核 1咪唑啉受体而发挥降压作用 利美尼定 咪唑啉受体激动药 对 1受体亲和力 2受体 T1 28h 维持14 17h 长期用药减轻左室肥厚和改善动脉顺应性 无停药反应 莫索尼定 机制与药理特性似可乐定 降压作用维持24h 无体位性低血压及停药反跳 二 血管平滑肌舒张药 共同特点 机制 直接作用于小A 松弛血管 外周阻力 BP 缺点 激活交感 心率 CO 心肌耗氧量 诱发心绞痛 肾素活性 血管紧张素 醛固酮 水钠潴留 BP 合用利尿药及 受体阻断药纠正 肼屈嗪 肼苯哒嗪 特点 口服有效 舒张小A 降压快 中等强 短 中效降压药 适于中 重度高血压不单用 常与利尿药 受体阻断药合用 大剂量可导致全身性狼疮样综合征 200mg 日 发生率10 20 硝普钠 药理作用 硝普钠 NO GC cGMP 胞浆内Ca2 直接舒张小A和小 微 BP 抑制血小板聚集 特点作用快 约30s 强 短 3min 需ivgtt 临床应用 高血压危象严重高血压合并左心衰竭难治性心衰及手术时降压 不良反应 BP 头痛 心悸 出汗 呕吐滴注过快可致过度降压可致氰化物中毒 药液应新鲜配置并避光使用 硝普钠 钾通道开放药 激活IK ATP K 外流 膜超极化 Ca2 内流 松弛小A BP 反射性兴奋交感 心率 CO 常用药有吡那地尔 米诺地尔 二氮嗪等 三 钾通道开放药 四 影响交感神经递质药 利血平利血平是从植物萝芙木根中提取的生物碱 作用机制 抑制NE合成 再摄取 促其排出囊泡 使去甲肾上腺素能神经末梢递质耗竭 作用与用途 降压作用缓慢 温和而持久 与利尿剂合用治疗轻 中度高血压 肌注或静注治疗重度高血压 不良反应多 精神抑郁 胃酸分泌过多 现已少用 五 神经节阻断药 选择性与神经节细胞N1胆碱受体结合 妨碍ACh与受体结合 阻断神经冲动在神经节中的传递 阻断交感神经节 A V舒张 外周阻力 BP 阻断副交感神经节 心率 视力模糊 口干 便秘 尿潴留等仅用于高血压危象 主A夹层动脉瘤 外科手术控制血压樟磺咪芬 阿方那特 等 抗高血压药物治疗的新概念 有效治疗 终生治疗保护靶器官平稳降压个体化治疗联合用药 抗高血压药的应用原则 1 药物