第六章—循环系统药物

第六章循环系统药物CirculatorySystemAgents 1 循环系统图 维持生命最重要的系统 2 循环系统药物特点 种类繁多且更替快作用机制复杂作用靶点多新型作用机制药物不断出现涉及化学 生物学 药理学的问题特别复杂 3 按药效分类 抗高血压药抗心绞痛药抗心律失常药强心药调血脂药抗血栓药 4 按作用靶点分类 作用于受体药物 AngII作用于离子通道药物 Ca2 Na K 酶抑制剂 ACE HMG CoA还原酶 血栓素合成酶及凝血酶 5 本章内容 按药效和作用机制分类 受体拮抗剂 高血压 心绞痛 心律失常 钙通道阻滞剂 高血压 心绞痛 心律失常 钠 钾通道阻滞剂 心律失常 ACEI及AngII受体拮抗剂 高血压 心力衰竭 NO供体药物 心绞痛 心力衰竭 强心药 心力衰竭 调血脂药抗血栓药其他心血管药物 6 第一节 受体拮抗剂 AdrenergicReceptorAntagonists 7 受体的分布 主要分布 1受体 心脏 兴奋 1引起心输出量增加 2受体 血管和支气管平滑肌 兴奋 2引起血管和支气管平滑肌舒张 同一器官可同时存在不同亚型心房 1 2为5 1肺组织 1 2为3 7 8 受体拮抗剂分类 按作用机制分类 非选择性 受体拮抗剂 同一剂量对 1和 2受体产生相似幅度的拮抗作用 如普萘洛尔 纳多洛尔 吲哚洛尔 波吲洛尔选择性 1受体拮抗剂 如普拉洛尔 美托洛尔和阿替洛尔非典型的 受体拮抗剂 对 都有阻滞作用 如拉贝洛尔 卡维地洛按结构分类 芳氧丙醇胺芳基乙醇胺 9 一 非选择性 受体拮抗剂 化学名 1 异丙氨基 3 1 萘氧基 2 丙醇特点 同一剂量对 1和 2受体产生相似幅度的拮抗作用 1 2 1 9 对热稳定 对光 酸不稳定 酸性溶液中侧链氧化分解 水溶液与硅钨酸试液呈淡红色沉淀 10 普萘洛尔Propranolol 普萘洛尔的结构特点 1 异丙氨基 2 丙醇 3 1 萘氧基 S构型 左旋体 活性强 11 1948年 Ahlquist首次提出肾上腺素受体有 和 两种亚型 20世纪50年代 JamesBlack提出对冠心病治疗新思路 阻断交感神经 减少心肌耗氧量 1956 1957年 Black开始寻找和研究 受体拮抗剂 1957年发现3 4 二氯异丙肾上腺素 DCI 但是有较强的内在拟交感活性 异丙肾上腺素 DCI 12 普萘洛尔的发现 内在拟交感活性 有些 受体拮抗剂与 受体结合后除能拮抗受体外 对受体具有部分激动作用 1962年发现用碳桥代替两个氯原子得芳氧乙醇胺类药物丙萘洛尔 无内在拟交感活性 但有致癌倾向 DCI 丙萘洛尔 13 普萘洛尔的发现 进一步在丙萘洛尔中引入一个氧亚甲基 并将侧链移至萘环1位 得芳氧丙醇胺类药物普萘洛尔 无内在拟交感活性 也无致癌倾向1964年正式用于临床1988年 JamesBlack因此获得诺贝尔生理学奖 普萘洛尔的发现 丙萘洛尔 普萘洛尔 14 普萘洛尔的合成 杂质和代谢 合成原料为 萘酚和氯代环氧丙烷 未反应的 萘酚成为杂质 用对重氮苯磺酸盐与之作用出现橙红色 在体内代谢生成 萘酚 与葡萄糖醛酸结合排出 15 普萘洛尔的临床用途 心律失常 房性及室性早搏 窦性心动过速 心绞痛 长期服用者 忌突然停药 支气管哮喘者忌用 变异型心绞痛不宜用 治疗心绞痛时多与硝酸酯类合用 抗高血压 过去常作一线药物使用 现多被长效 受体阻滞剂所代替 16 普萘洛尔的不良反应和注意事项 诱发哮喘 抑制 2受体引起支气管收缩 支气管哮喘患者禁用 剂量个体差异大 剂量从小到大逐步增加 停药反跳 长期服用 忌突然停药 对脂肪和糖代谢有影响 高脂血症和糖尿病患者禁用 17 优点 能克服用于抗心律失常时抑制心脏和诱发哮喘的副作用 艾司洛尔 氟司洛尔 血浆半衰期7 8min 用于室性心律失常 急性心肌局部缺血 结构改造 超短效药物 引入易水解基团 软药设计 艾司洛尔 氟司洛尔 18 吲哚洛尔每周服药1 2次 波吲洛尔前药 羟基与苯甲酸成酯 作用长达96h 纳多洛尔每日服药1次 结构改造 长效药物 19 氧烯洛尔 阿普洛尔 其他同类药物 噻吗洛尔 受体拮抗活性是普萘洛尔的8倍 临床主要用于降低青光眼患者的眼内压 20 受体拮抗剂用于心律失常和高血压时 可发生支气管痉挛 并会延缓使用胰岛素后低血糖的恢复 使哮喘患者和糖尿病患者使用受到限制 在普萘洛尔之后不久发现第一个选择性 1受体拮抗剂普拉洛尔 二 选择性 1受体拮抗剂 普拉洛尔 21 化学名 1 异丙氨基 3 4 2 甲氧基乙基 苯氧基 2 丙醇固体稳定 室温下不易变质 代谢主要发生在4 醚代侧链和氮原子上 脱甲基 氧化 美托洛尔 22 酒石酸美托洛尔的合成路线 23 选择性 1受体拮抗剂的结构类型 4 取代苯氧丙醇胺类 2 4 取代苯氧丙醇胺类 阿替洛尔 比索洛尔 Merck 康忻 醋丁洛尔 24 三 非典型 受体拮抗剂 单纯 受体拮抗剂因血液动力学效应使外周血管阻力增高 拮抗 2 致使肢端循环发生障碍 在治疗高血压时产生相互拮抗 同时具 1和 受体拮抗作用药物对降压有协同作用 拮抗 1受体可扩张外周血管 拮抗 1受体可降低心输出量 用于重症高血压和充血性心力衰竭 25 非典型 受体阻滞剂代表药物 拉贝洛尔属于苯乙醇胺类 氮原子上有苯烷基取代基 母核是水杨酰胺 它对 1和 受体均有阻滞作用 对突触前 2受体无作用 是一个兼有血管扩张作用的 受体阻滞剂 用于中度高血压和心律失常 卡维地洛属于芳氧丙醇胺类 除可用于高血压 不稳定型心绞痛外 还可用于治疗充血性心力衰竭 拉贝洛尔 卡维地洛 26 其他非典型 受体拮抗剂 阿罗洛尔噻唑和噻吩构成芳环部分 再通过S原子链接丙醇胺侧链 不影响糖 脂肪代谢 奈必洛尔选择性 1受体拮抗剂不拮抗 1受体通过增加NO的利用来介导外周血管舒张 27 受体拮抗剂的构效关系 受体拮抗剂结构由三部分组成 芳环 仲醇胺侧链和N 取代物 28 第二节钙通道阻滞剂CalciumChannelBlockers 29 离子通道的生物学特性 离子通道是一类跨膜糖蛋白 能在细胞膜上形成亲水性孔道 以转运带电离子 通道蛋白通常是由多个亚基构成的复合体 通过其开放或关闭 来控制膜内外各种带电离子的流向和流量 从而改变膜内外电位差 门控作用 以实现其产生和传导电信号的生理功能 常见的离子通道 Na K Ca2 Cl 等 30 心肌 血管平滑 骨骼肌及神经等细胞 都是通过电活动形式来实现其兴奋性的发生和传播 许多化合物 金属离子 动植物毒素等都可作用于离子通道 影响可兴奋细胞膜上冲动的产生和传导 出现异常 就会产生许多疾病 尤其是心血管系统疾病 成为药物尤其是心血管药物设计的靶标 31 离子通道的生物学特性 离子通道示意图 32 钙通道阻滞剂CCB 钙通道阻滞剂 是在细胞膜生物通道水平上选择性地阻滞Ca2 经细胞膜上的钙离子通道进入细胞内 减少细胞内Ca2 浓度的药物 有选择性和非选择性之分 这与存在多种亚型 且在组织器官的分布及其生理特性不同有关 L 亚型钙通道主要存在于心肌 血管平滑肌中 是细胞兴奋时钙内流的主要途径 二氢吡啶类钙拮抗剂对L 亚型钙通道具有特殊选择性 33 钙通道阻滞剂类药物的分类 1 选择性钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 硝苯地平 苯并硫氮 类 地尔硫 苯烷基胺类 维拉帕米2 非选择性钙通道阻滞剂 氟桂利嗪类 桂利嗪 普尼拉明类 普尼拉明 34 一 1 4 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 化学名 2 6 二甲基 4 2 硝基苯基 1 4 二氢吡啶 3 5 二甲酸二甲酯临床用于轻 中 重度高血压 以及各型心绞痛 对充血性心力衰竭也有效 硝苯地平Nifedipine Bayer 拜新同 35 硝苯地平的理化性质 无臭无味的结晶粉末 易溶于丙酮 几乎不溶于水 光照和氧化剂存在下分别生成两种降解氧化产物 将二氢吡啶芳构化继续将硝基转化成亚硝基 36 硝苯地平的体内代谢 口服经胃肠道吸收完全 1 2h达到血药浓度峰值 有效作用时间持续12h 经肝代谢 80 由肾排泄 代谢物均无活性 37 苯环与二氢吡啶环在空间几乎相互垂直 这种构象对于钙拮抗作用是必要的 苯环取代基和吡啶环上3 5取代基的位阻作用有利于药物分子保持这种构象 硝苯地平为对称分子 无手性 若二氢吡啶环上3 5取代基不同 则连接苯环的碳原子就成为手性碳原子 硝苯地平的构象 38 化学名 3 乙基 5 甲基 2 2 氨基乙氧基 甲基 4 2 氯苯基 6 甲基 1 4 二氢吡啶 3 5 二羧酸酯降压作用左旋体是右旋体的1000倍 右旋体几乎无降压作用 且引起不良反应 每次5mg 一天一次 氨氯地平 39 尼莫地平 Bayer 尼膜同 C4为手性碳 作用于脑血管平滑肌 治疗缺血性脑血管疾病 开辟了脑血管疾病有效的新钙通道阻滞剂 尼卡地平 安斯泰来 佩尔 C4为手性碳 对冠脉血管扩张作用比硝苯地平强 对缺血性心肌有较好的保护作用 其他二氢吡啶类钙通道阻滞剂 40 非洛地平 阿斯利康 波依定 贝尼地平 协和麒麟 可力洛 西尼地平 依福地平 41 其他二氢吡啶类钙通道阻滞剂 二氢吡啶类药物的特点 扩血管作用强 不抑制心脏适用于冠脉痉挛 变异型心绞痛 也用于重症高血压心肌梗死 心动过缓及心力衰竭可与 受体阻滞剂 强心苷合用 42 二氢吡啶类钙拮抗剂构效关系 1 4 二氢吡啶环是必需结构 吡啶或六氢吡啶环则无活性 1位N通常无取代 2 6位取代基应为低级烷烃 3 5位取代基酯基是必要结构 若为乙酰基 氰基活性降低 硝基则激活钙通道 3 5取代基不同 则使4位碳原子形成手性中心 酯基大小对活性影响不大 但不对称酯基影响作用部位 4位取代基与活性的关系 H 甲基 环烷基 苯基或取代苯基 邻间位为吸电子基团时活性较佳 对位取代活性下降 43 地尔硫 作用于L 型钙通道 对冠状动脉和侧支循环有较强的扩张作用 也有减缓心率的作用 适用于缺血性心绞痛 对硝酸酯类无效的绞痛常用显著效果 也用于室性心动过速 无耐药和明显副作用 二 苯并硫氮 类钙通道阻滞剂 44 三 苯烷基胺类钙通道阻滞剂 结构特点 由叔氮原子连接两条多取代的苯烷基链形成近乎对称的叔胺化合物 临床使用消旋体 其S 是室上性心动过速的首选药 R 用于治疗急慢性冠状动脉功能不全引起的心绞痛 临床用于治疗心率失常 冠心病 心绞痛等 维拉帕米 45 四 非选择性钙通道阻滞剂 氟桂利嗪类 二苯哌嗪类 选择性作用于脑血管 用于脑血栓 脑中风等普尼拉明类能扩外周及冠脉血管 用于心绞痛及心肌梗死等 桂利嗪氟桂利嗪普尼拉明 46 第三节钠 钾通道阻滞剂SodiumandPotassiumChannelsBlockers 47 钠通道 选择性允许Na 跨膜通过的离子通道 在维持细胞兴奋性及正常生理功能上十分重要 钠通道是局部麻醉药和抗心律失常药的作用靶点 钠通道阻滞剂 一类能够抑制Na 内流 抑制心肌细胞动作电位振幅及超射幅度 减慢传导 延长有效不应期 具有良好的抗心律失常作用的药物 抗心律失常药的分类 I类 钠通道阻滞剂II类 受体拮抗剂III类 钾离子通道阻滞剂IV类 钙离子通道阻滞剂 48 一 钠通道阻滞剂 Ia类 为适度 30 阻滞钠通道 除抑制钠离子内流外 还能抑制钾通道 延长所有心肌细胞的有效不应期 为广谱抗心律失常药 如 奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺 Ib类 为轻度 10 以下 阻滞钠通道 对钠离子内流抑制作用较弱 属窄谱药 只用于室性心律失常 如 美西律 利多卡因 妥卡尼 Ic类 为重度 50 以上 阻滞钠通道 抑制钠通道能力最强 能有效地抑制心肌的自律性 传导性 延长有效不应期 在消除折返传导和冲动形成异常方面均有作用 亦属广谱抗心律失常药 如 普罗帕酮 氟卡尼 49 钠通道阻滞剂的分类 1 1Ia类钠通道阻滞剂 硫酸奎尼丁 金鸡钠树皮中含有的一种生物碱 是奎宁的非对映异构体 与喹啉环相连的碳为S构型 为右旋体 奎尼丁奎宁环N原子碱性较强 可制成各种盐类 用于治疗心房纤颤 阵发性心动过速和心房扑动 能发生典型的绿奎宁反应 50 2 羟基奎尼丁O 去甲基奎尼丁乙烯基加水物 奎尼丁的体内代谢 51 化学名 1 2 6 二甲基苯氧基 2 丙胺药用外消旋体 1964年发现 原来为局部麻醉药和抗惊厥药 1972年发现其抗心律失常作用 对心肌梗死后的心律失常有效 不良反应少 用于各种室性心律失常 如早搏 心动过速 或洋地黄中毒 心肌梗死 心脏手术所引起者 1 2Ib类钠离子通道阻滞剂 美西律 52 美西律的合成路线 53 1 3Ic类钠通道阻滞剂 均能有效地抑制心肌的自律性 传导性 延长有效不应期 在消除折返传导和冲动形成异常方面均有作用 亦属广谱抗心律失常药 普罗帕酮氟卡尼 54 二 钾通道阻滞剂 钾通道是选择性允许K 跨膜通过的离子通道 是亚型最多 作用最复杂的一类离子通道 很多天然的有毒物质作用于钾通道 无机物Cs Ba2 阻滞钾通道后 能致人死亡动物毒素有强大的钾通道抑制作用 如蝎毒 蛇毒 蜂毒存在于心肌细胞的电压敏感性钾通道被阻滞时 钾离子外流速率减慢 使心律失常消失 恢复窦心律 属于III类抗心律失常药 纯粹III类抗心律失常药最大缺点是有致心律失常的副作用 55 结构属于苯并呋喃类化合物 为碘代化合物 加硫酸微热 分解 氧化产生紫色的碘蒸气 是兼有I II IV型抗心律失常活性的III型抗心律失常药 临床上用于治疗心绞痛 对其他治疗失败的复发性室颤有预防效果 对其他抗心律失常药物治疗无效的顽固性阵发性心动过速有效 胺碘酮 56 吸收与代谢特点 本品口服吸收慢 一周左右才起效 半衰期长达9 33 44天 分布广泛 可蓄积在多种器官和组织内 主要代谢物为氮上去乙基产物 该代谢物亦具有相似药理活性 57 去乙基胺碘酮 胺碘酮的合成路线 58 第四节血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素II受体拮抗剂AngiotensinConvertingEnzymeInhibitorsandAngiotensinIIReceptorAntagonists 59 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 60 血管紧张素转化酶 ACE ACE是体内调节血压的肾素 血管紧张素 醛固酮系统中的一个关键酶 453个氨基酸 无活性的10肽 活性的8肽 61 血管紧张素II AngII 强烈的收缩外周小动脉的作用 导致血压上升 是最强的升压活性物质 升压效力比去甲肾上腺素强40 50倍0 1ppm仍有收缩血管作用促进醛固酮的合成和分泌促进Na 和水重吸收增加了血容量 62 一 血管紧张素转化酶抑制剂 根据ACE活性部位的化学结构设计出的血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 可以抑制AngII的生成减少缓激肽的失活是优良的抗高血压药物卡托普利的发现过程是合理药物设计的范例合理药物设计 是根据与药物作用的靶点 如酶 受体 离子通道等 寻找和设计合理的药物分子 63 卡托普利的发现 1971年从巴西毒蛇的蛇毒中分离纯化出九肽替普罗肽 结构为谷 色 脯 精 脯 谷 亮 脯 脯 替普罗肽及其类似物中 凡是末端有亮 脯 脯 色 丙 脯 苯丙 丙 脯的多肽 均对ACE有较强抑制作用 替普罗肽为多肽 口服无效 以替普罗肽为先导物寻找小分子抑制剂 64 从先导物替普罗肽到卡托普利的结构改造过程 65 卡托普利Captopril 化学名 2S 1 2S 2 甲基 3 巯基丙酰基 吡咯烷 2 甲酸结构中含有天然的L 脯氨酸残基 可看成是脯氨酸的衍生物 第一个口服有效的ACEI 由1981年在美国上市 BMS 开博通 66 卡托普利与ACE相互作用 酰胺的羰基与受体形成氢键 吡咯环与S2 结合 2 甲基丙酰基与S1 结合 巯基与Zn2 结合 67 稳定性和体内代谢 固体稳定性较好 水溶液易发生氧化反应 通过巯基双分子结合成为二硫化合物 强烈条件下 酰胺键也发生水解 口服后约50 以原型药经肾排出 50 代谢失活 小部分在肝进行甲基化大部分在血中氧化为二硫化物二硫化物可在组织中再还原为活性状态 在肾 肺血管等部位抑制局部ACE 这可解释肾 肺中的ACE受卡托普利抑制时间远比血浆中长的现象 也可解释其降压时间远较其血浆半衰期长的原因 68 临床用途及不良反应 用于高血压 心力衰竭与心肌梗死后的心功能不全等 不良反应 用药后有干咳 皮疹 嗜酸性粒细胞增高 味觉丧失 蛋白尿等 干咳副作用 因ACEI阻碍缓激肽降解 造成缓激肽积聚而造成的干咳 69 卡托普利的合成 70 用羧酸侧链代替巯基 再制成单乙酯成为前药 为长效抗高血压药 在体内代谢成依那普利拉和培哚普利拉起效 不含巯基的药物可消除卡托普利皮疹 味觉丧失等副作用 其他同类药物 依那普利 MSD 悦宁定 培哚普利 施维雅 施雅达 71 ACEI类药物的构效关系 72 在ACEI发现之前 已开始寻找血管紧张素 受体拮抗剂 1970s初得到沙拉新 8肽 未能用于临床对受体选择性差有部分激动作用1976发现1 苄基咪唑 5 乙酸衍生物 在体外能拮抗血管紧张素II的受体有较好的选择性作用很弱 二 血管紧张素II受体拮抗剂 73 氯沙坦的发现 将先导化合物进行修饰 得到可以口服 高活性的药物氯沙坦 其钾盐于1995年在美国上市 MSD 科素亚 是第一个非肽类且选择性强的AngII受体结构拮抗剂 74 1 苄基咪唑 5 乙酸衍生物 氯沙坦 氯沙坦Losartan 结构由三部分组成 四氮唑环 联苯和咪唑 四氮唑环NH显酸性 可与碱成盐 Ang 受体拮抗剂直接阻断Ang 分子与相应受体的结合达到抗高血压作用 这与ACE抑制剂减少血液的Ang 分子数量不同 且不会引起因缓激肽积聚而造成干咳 75 Losartan的作用特点及代谢 具有良好的抗高血压 抗心肌肥厚 抗心力衰竭 利尿作用 降压作用可持续24h 用于原发性高血压代谢物也有抗高血压活性 76 14 77 同类药物 厄贝沙坦 Sanofi 安博维 依普沙坦 Abbott 泰洛欣 替米沙坦 Boehringer Ingelheim 美卡素 缬沙坦 Novartis 代文 AngII受体拮抗剂的构效关系 78 第五节NO供体药物NODonorDrugs 79 一氧化氮 NO 供体药物 一氧化氮 NO 即内皮舒张因子 是一种重要的执行信使作用的气体分子 NO供体药物是在体内释放得到外源性的NO分子 临床上治疗心绞痛的主要药物 心绞痛是由于心肌急剧的暂时性缺血和缺氧所引起 是冠心病的一种常见病 治疗心绞痛的合理途径是增加供氧或降低耗氧 80 NO供体药物的作用机制 81 1 硝酸酯及亚硝酸酯类药物 共同特点 经口腔黏膜吸收迅速 起效快 抗心绞痛作用明显 丁四硝酯作用时间较长硝酸异山梨酯为二硝酸酯 脂溶性大 易透过血脑屏障 有头痛的不良作用 硝酸甘油硝酸异山梨酯丁四硝酯 82 硝酸甘油Nitroglycerin 化学名 1 2 3 三硝基氧基丙烷常温下为油状液体 低温固化 有一定的挥发性和吸水性 过热和光照都会分解 需避光保存 在中性和弱酸性条件下相对稳定 在碱性条件下迅速水解 其产物分别为醇 亲核取代 烯类化合物 消除 和醛 消除 83 硝酸甘油的生物转化和代谢 84 临床应用及特点 用于治疗心绞痛 也能治疗哮喘 胃肠道痉挛 不常用 能引起偏头痛药物代谢动力学特点 肝脏首过效应明显 粘膜或舌下含服或静脉注射给药 吸收快 起效快硝酸酯类药物容易产生耐受性 但换药后 再继续服用该类药物仍然有效 85 其他的硝酸酯及亚硝酸酯类药物 硝酸异山梨酯口服生物利用度极低 仅为3 大多数在胃肠道 肝脏破坏 故口服需大剂量 一般为舌下含服 10min起效 持效约1h 进入体内循环后 很快代谢为2 和5 单硝酸异山梨酯 均有活性 可用于冠心病 心绞痛 急性心肌梗死和充血性心力衰竭的治疗 预防与急救 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨醇 亚硝酸异戊酯 86 2 非硝酸酯类药物 吗多明具扩张血管作用 舌下给药后2 4min即可起效 持续有效时间为6 7h 疗效可靠 首过效应较低 无头痛 眩晕等中枢副作用 还有抗血小板聚集的作用 可预防血栓的形成 硝普钠为络合物 容易水解 释放出NO 强力血管扩张剂 作用迅速 5min起效 吗多明硝普钠 87 第六节强心药CardiacAgents 88 强心药简介 亦称正性肌力药 能选择性增强心肌收缩力 临床上主要用于治疗充血性心力衰竭 CongestiveHeartFailure CHF 研究开发较困难 有多种疾病可造成心力衰竭 病理过程尚未完全阐明 89 强心药特点及其分类 特点 结构差别大 作用机制各不相同 用于治疗CHF的药物 硝酸酯类血管紧张素转化酶抑制剂多巴胺类钙敏化药 匹莫苯磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 米力农非特异性 受体激动剂 多巴酚丁胺强心苷类 地高辛 90 强心苷类药物的发现 2000多年前 古罗马人用海葱提取物治疗水肿 用洋地黄叶外用治疗炎症 脓肿 内服利尿 下泻并治头痛 痉挛 15世纪使用洋地黄制剂治疗心力衰竭 1785年 W Withering正式报道 洋地黄治疗水肿有效 并间接提及其对心脏作用 1814年 F L Kreysig认为洋地黄对心脏和血管有直接作用 19世纪中叶 洋地黄曾被广泛用于治疗多种疾病 如发热 出汗 炎症等 91 强心苷类药物的发现 提取分离技术的发展 使人类可以得到纯的强心苷 20世纪初 洋地黄开始用于治疗心房颤动 20年代 发展成为治疗充血性心力衰竭的主要药物 50年代 发现其对细胞膜Na K ATP酶有抑制作用 60年代 阐明其增强心肌收缩力的作用机制 92 地高辛digoxin 属于甾体皂苷 强心甾烯类 即甾核C17位连接的是五元不饱和内酯环 甾核中A B环 C D环均为顺式稠合 B C环以反式稠合 糖基部分由三个 D 洋地黄毒糖组成 糖分子之间以1 4糖苷键相连 93 作用机制和临床应用 抑制心肌细胞膜上Na K ATP酶活性 膜内Ca2 增加 产生正性肌力作用 主要用于各种充血性心力衰竭 安全范围小 有效剂量与中毒剂量接近 中毒时会引起各种心律失常 使用时需加强血药浓度检测 中毒解救剂多用地高辛抗体Fab iv 临床仍以天然强心苷类为主 洋地黄毒苷 铃兰毒苷 毒毛花苷K等 94 其他类型强心药 米力农 多巴酚丁胺 匹莫苯 95 第七节调血脂药LipidRegulators 96 血脂 Blood lipid 血脂 血浆或血清中所含的脂质 以及与载脂蛋白所形成的各种可溶性脂蛋白 脂质 胆固醇 胆固醇酯 甘油三酯及磷酯脂蛋白 乳糜微粒 CM 极低密度脂蛋白 VLDL 低密度脂蛋白 LDL 高密度脂蛋白 HDL 各种血脂需有基本恒定的浓度并维持相互间的平衡 如果比例失调则表示脂代谢失常 97 高血压与血脂转运 98 高血脂与动脉粥样硬化 1856年 德国病理学家魏尔肖提出了冠心病的胆固醇假说 认为血液里的游离胆固醇在动脉管壁上的沉积是造成动脉血管硬化和冠心病的直接原因 99 高血脂的原因及其后果 高脂血症血浆总胆固醇 5 7mmol L甘油三酯 1 7mmol L同时伴随VLDL和LDL增多 HDL减少原因 脂质过度摄取或脂质代谢失常后果 加速动脉粥样硬化 脂质代谢紊乱 高血压 肥胖 血小板功能亢进 是心脑血管病的主要病理基础 100 调血脂的重要性 超过正常浓度的胆固醇 LDL VLDL能促进动脉粥样硬化的形成和发展 血浆中HDL或HDL 胆固醇及载脂蛋白A低于正常浓度 也易发生动脉粥样硬化 调整血液脂蛋白比例 消除动脉粥样硬化是治疗心脑血管疾病的重要手段 101 调血脂药的分类 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂影响胆固醇及甘油三酯代谢药物 苯氧基烷酸类 烟酸类 胆汁酸结合树脂类 胆固醇吸收抑制剂类 甲状腺素类 102 一 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 内源性胆固醇由乙酸在肝细胞质中经26步生物合成完成 3 羟基 3 甲基戊二酰辅酶A HMG CoA 还原酶为该过程中的限速酶 能催化HMG CoA还原为甲羟戊酸 抑制该酶能有效降低内源性胆固醇 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂现已是临床上一线降胆固醇药物 103 羟甲戊二酰辅酶A还原酶作用部位 104 HMG CoA还原酶抑制剂的发现 1973年 日本北里研究所的科学家远藤章 EndoAkira 从桔青霉菌的培养提取物中筛选了6000个化合物 从中发现了具有抑制HMG CoA还原酶活性的美伐他汀 Mevastatin 遗憾的是 在后期的动物实验中 发现美伐他汀有潜在的致癌活性 1980年终止了临床试验 美伐他汀 105 1976年 关于美伐他汀的研究引起了默沙东 MSD 公司的关注 MSD的研究团队从各种霉菌的提取液中筛选了超过5000化合物 1978年11月 发现了来自土曲霉菌的洛伐他汀 Lovastatin 结构鉴定发现洛伐他汀仅比美伐他汀多一个甲基 洛伐他汀 HMG CoA还原酶抑制剂的发现 106 1980年 得知美伐他汀研究终止的消息后 MSD对洛伐他汀进行了谨慎的药效实验和安全评估 未发现洛伐他汀有致癌的迹象 1987年洛伐他汀在美国上市 成为第一个上市的HMG CoA还原酶抑制剂 1979年2月远藤章在红曲中获得了莫纳可林K MonacolinK 后来证实为内酯环开环的洛伐他汀 莫纳可林K 107 HMG CoA还原酶抑制剂的发现 洛伐他汀Lovastatin 结构 含有六氢萘环 六元内酯环 中间由两个碳原子连接 物理性质 白色粉末 不溶于水 易溶于氯仿 化学性质 洛伐他汀的固体中六环内酯环的羟基易氧化成酮 水溶液中内酯环易水解开环 108 洛伐他汀的体内活化 洛伐他汀是前药 在体内水解为 羟基酸衍生物起效 109 作用机制和临床应用 当HMG CoA还原酶被抑制后 甲羟戊酸形成受阻 使内源性胆固醇不能合成 细胞内胆固醇浓度降低 细胞膜上LDL受体代偿性数量增加和活性增强 大量LDL被摄取从而使血浆总胆固醇和低密度脂蛋白浓度降低 由于肝细胞胆固醇减少 极低密度脂蛋白的合成及释放也相应减少 用于原发性高胆固醇血症和冠心病的治疗 也可用于预防冠状动脉粥样硬化 110 他汀类药物的不良反应 他汀类药物会产生肌毒性和肝脏转氨酶升高 特别是当与贝特类药物合用时 致横纹肌溶解的危险会增加 同等剂量下 肌毒性顺序 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀Bayer公司的西立伐他汀上市后有600万人使用该产品 有40例死亡与其严重的肌损伤不良反应有关 2001年8月决定在全球暂停销售西立伐他汀的所有制剂 111 同类药物 辛伐他汀 MSD 舒降之 普伐他汀 第一三共 美百乐镇 112 同类药物 阿托伐他汀 Pfizer 立普妥 113 氟伐他汀 Novartis 来适可 同类药物 瑞舒伐他汀 AstraZeneca 可定 114 西立伐他汀 Bayer 拜斯亭 2001年撤市 匹伐他汀 Kowa 力清之 他汀类药物的构效关系 115 二 影响胆固醇和三酰甘油代谢药物 按结构可分为 苯氧基烷酸类 吉非罗齐烟酸类 烟酸其他类 116 胆固醇在体内的生物合成以乙酸为起始原料 设想以乙酸为先导物 利用其衍生物来干扰胆固醇的生物合成 以达到降低内源性胆固醇含量的目的 最终发现苯氧乙酸衍生物 对动物和人均有降低胆固醇合成作用 但作用较弱 1 苯氧基烷酸类 117 氯贝丁酯Clofibrate 1962年 发现氯贝丁酯 用于临床的第一个苯氧基烷酸类药物 乙酸衍生物 药效学研究却意外发现其主要能降低三酰甘油 不良反应较多 长期使用后因胆固醇性胆结石造成的死亡率已超过使用氯贝丁酯后改善冠心病的死亡率 现临床已少用 118 同类药物 吉非罗齐属于非卤代的苯氧戊酸衍生物 能降低TG VLDL LDL的同时 还能升高HDL 非诺贝特可有效降低胆固醇和三酰甘油 用于各型高脂蛋白血症 也可用于高脂血症伴有糖尿病 高血压的患者 吉非罗齐 非诺贝特 Abbott 力平之 119 2 烟酸类 烟酸 VB5或维生素PP 1955年 发现大剂量烟酸可降低血浆中的TG和VLDL 升高HDL 降脂作用与其维生素作用无关 烟酸 烟酰胺 120 降TG的烟酸类药物作用机制 121 3 其他类 依折麦布为 内酰胺类化合物 第一个胆固醇吸收抑制剂 能抑制小肠刷状缘对胆固醇的吸收 右旋甲状腺素具有促进胆固醇分解代谢的作用 因激素样作用很小 可作为降血脂药使用 考来烯胺为强碱性阴离子交换树脂 在肠道内与胆酸结合 使血中胆固醇含量降低 依折麦布右旋甲状腺素考来烯胺 122 第八节抗血栓药AntithromboticDrugs 123 血栓的形成与分解 124 血栓性疾病的特点及成因 心脑血管疾病中的常见病和多发病 发病率0 1 0 3 主要表现为心肌梗死 缺血性脑梗死 静脉血栓栓塞 血栓性疾病是中年人猝死 老年人死亡的首要原因 防止血栓形成是最有效的措施 血栓形成的主要因素血小板在损伤血管壁表面上的黏附和聚集 血流淤滞 凝血因子的激活促使凝血酶的形成 纤溶活性低下 125 抗血栓药分类 1 抗血小板药 2 抗凝血药 3 溶血栓药 多以化学药物为主 如氯吡格雷 阿司匹林 替罗非班 多以化学药物和生化药物为主 如华法林 枸橼酸钠 肝素钠等 多以生化药物为主 如尿激酶链激酶等 126 一 抗血小板药 属噻吩并四氢吡啶类衍生物 也可以看成是乙酸的衍生物 羧基成甲酯 甲基上有两个氢分别被邻氯苯基和噻吩并四氢吡啶基取代 由此而产生了一个手性碳原子 本品为手性药物 S构型有效 前药 需在体内代谢后才有活性 氯吡格雷Clopidogrel Sanofi 波立维 127 氯吡格雷的应用 氯吡格雷不可逆地与血小板膜上二磷酸腺苷 ADP 受体结合 从而抑制ADP诱导的血小板膜表面纤维蛋白原受体 GPIIb IIIa 活化 导致纤维蛋白原无法与该受体发生粘连而抑制血小板聚集 预防缺血性脑卒中 心肌梗死及外周血管病等 大规模临床研究显示 其疗效强于阿司匹林 128 氯吡格雷的合成 129 阿司匹林aspirin 解热镇痛药 1954年发现其能延长出血时间 1971年发现其能抑制环氧酶活性 进而抑制血栓素A2 TXA2 合成 分子水平上对药物作用靶点进行研究 推断出可能的治疗价值并经过临床确认后 开发出老药的一种新适应证 130 其他抗血小板药物 奥扎格雷 替罗非班 普拉格雷 131 二 抗凝血药 属于香豆素类化合物 药用消旋体 结构与维生素K结构相似 为VK拮抗剂 治疗急性心肌梗死 肺栓塞及人工心脏瓣膜手术等发生的血栓栓塞性疾病 治疗血栓栓塞性疾病 先用作用快的肝素 再用华法林维持治疗 华法林钠WarfarinSodium 132 华法林的注意事项 主要经肝脏细胞色素P450酶系代谢 故能抑制CYP活性的药物 如胺碘酮 甲硝唑 氯霉素 西咪替丁 奥美拉唑 氟康唑和选择性5 羟色胺再摄取抑制剂等药物 均可使华法林的代谢减慢 半衰期延长 抗凝作用