第五讲软组织疼痛治疗

软组织疼痛的治疗 目的 了解软组织痛的治疗手段及各自的适应症熟悉并掌握软组织损伤的治疗熟悉并掌握结缔组织性痛的治疗药物及基本治疗方法熟悉造成常见软组织痛性疾病的治疗方法 软组织损伤性痛的概述 1 大多数专著都是介绍有关软组织损伤性疼痛的 内容丰富 治疗方法众多推拿按摩 封闭 针灸 理疗和药物在软组织损伤性疼痛的治疗中起着重要的作用代表性人物和著作有 冯天有的 中西医结合治疗软组织损伤 宣蜇人的 宣蜇人软组织外科学 朱汉章的 小针刀疗法 和魏征的 脊柱病因治疗学 等这些专著和人物对软组织损伤性痛治疗方面的影响巨大主要表现在创立了一些独特的治疗方法 如旋转复位手法 臀上皮神经损伤的治疗手法等 软组织松解术 压痛点强刺激推拿疗法和密集型压痛点银质针疗法 软组织损伤性痛的概述 2 小针刀及其他一些独特推拿手法和针法封闭在起着重要作用 象局部痛点封闭 骶管注射 硬膜外封闭 扳机点注射和枝川注射疗法等都是较为普遍的注射疗法骶管注射常用来治疗腰腿痛 局麻药加肾上腺糖皮质激素等 药物在治疗中起着重要作用 西药主要就是非甾体类抗炎制剂 如扶他林 布洛芬 消炎痛和双氯灭痛等 中药主要是外用药 如各类的狗皮膏 膏药和药膏以及各种止痛消炎喷剂等 内服中药主要是根据辩证施治来用药还有休息 制动 牵引 固定 支架以及射频 介入和手术等按摩手法在软组织损伤性疼痛的治疗中因其安全 有效 舒适等优点 而有着巨大的市场和推崇者 风湿性疼痛的治疗概述 治疗多依赖药物 种类包括非甾体类抗炎药 肾上腺皮质激素 改善病情抗风湿药和免疫抑制剂等功能锻炼是治疗AS主要手段 绝对不可忽略重要一环RA治疗目的在于减轻炎症反应 抑制病变的发展和不可逆的骨质破坏 尽可能保护关节和肌肉的功能 达到病情的完全缓解很多治疗RA的方案和方法已过时或被改进 现强调早期在使用非甾体抗风湿药基础上联合应用DMARDs药 最好在3个月临床表明 给予DMARDs药物的时间越早 患者的预后就越好联合用药效果远好于单一药物 但不主张两种NSAIDs同时用 一般DMARDs首选柳氮磺吡啶 无明显效果时换用甲氨喋呤等激素可以小剂量使用 但需要严格把握适应证 AS治疗是应用非甾体类抗炎药物和柳氮磺吡啶联合用药 非甾体类药物种类多 但对AS的疗效却大致相同 都是控制早期和晚期AS症状的首选消炎痛对缓解AS痛疗效最明显 但同时所造成的不良反应也较多 消炎痛可以作为首选药物柳氮磺吡啶可以改善疼痛和僵硬症状 适合改善AS患者外周关节的滑膜炎 已被广泛使用对已发生竹节样改变的不提倡使用柳氮磺吡啶 本药起效较慢 4 6周 维持1 3年还使用甲氨蝶呤和糖皮质激素 但都疗效有限功能锻炼是治疗中疗效不亚于任何药物疗效的重要手段 活动可避免出现僵直挛缩 防止肌肉萎缩 恢复关节功能 以动防残十分重要 中药也是RA和AS常用的治疗方法之一 包括外用和内服的方剂有很多 但临床使用需要就进行辨证论治的个性化治疗AS的中医辨证分型最常见的有阳虚型 阴虚型 寒湿型 湿热型 寒热错杂型 阴寒型 血瘀型 痰浊痹阻型 风胜型等随着对该病 包括RA 病理机制研究的深入 中西医结合治疗水平的提高 中医分型也趋于简单化 肌及其筋膜痛的治疗概述 治疗肌筋膜痛的方法有药物 热敷和冷敷 扳机点注射 喷雾治疗 放松术 牵拉术和中医传统的按摩术等国内对本病认识有限 很多典型肌筋膜痛被诊断为其他疾病 治疗都是按照治疗软组织损伤的方法进行的急性肌筋膜痛扳机点注射是一种简便 安全 速效的治疗方法注射之前的触摸 针刺时的针感和注射技巧及熟悉注射部位的解剖非常重要不同部位的注射需要不同的技巧和注意事项 治疗后的热敷和电刺激等治疗也非常重要 最新治疗是采用肉毒杆菌素A注射扳机点 但要求小剂量和注射精确 以避免不必要的运动终板损害肌筋膜痛是一种自限性疾病 可以自愈 因此没有必要采用过激的治疗手段肌筋膜痛都可能尝试使用过不同的药物来缓解其疼痛不同药物有各自不同的作用 对肌筋膜痛则没有现成的可以对号入座的药物 对甲有效药物 或许对乙可能无效 有时其作用对于不同的患者可能效果截然相反作为一名专科医生应该采取必要的治疗手段来有效地减轻患者症状火罐 针灸 按摩 中药的内服外用都会有很好的效果 但需要严格的临床对照研究 以筛选出有效的治疗方法和疗法组合 高尿酸血症和痛风性软组织痛的治疗 治疗是综合性的 包括饮食控制 培养良好的生活习惯及分期治疗原则高嘌呤饮食可使血尿酸升高 诱发痛风 内脏 鱼 虾 蟹等都含有高嘌呤 饮食要控制这类食物过多摄入 但要达到无嘌呤饮食是不可能的急性期由于痛重 要尽早用药 大量饮水及休息 一般急性期不提倡使用促进尿酸排泄的药物 因为血中尿酸下降 可使关节内痛风石表面溶解 形成不溶性晶体 加重炎症反应或引起转移性痛风性关节炎发作痛风急性期治疗的经典药物是秋水仙碱 其机制可能是通过抑制中性粒细胞趋化 抑制其浸润和吞噬 阻止其分泌细胞因子 从而减轻尿酸晶体引起的炎症反应 秋水仙碱缓解症状所需剂量一般接近中毒剂量 即胃肠道反应显著由于秋水仙碱治疗痛风的急性症状有特效 故还可用于鉴别急性痛风症状与其他晶体性关节炎急性期还可用非甾体类抗炎药 常用有扶他林 双氯芬酸钠等 此类药物疗效肯定 不良反应少 品种多 也可以作为治疗痛风的首选药物秋水仙碱和非甾体类药治疗无效或症状较重者 可以选用肾上腺皮质激素 如泼尼松间歇期或慢性期的治疗目的是降低血尿酸水平 预防急性发作 防止痛风石形成 保护肾功能 降低血尿酸水平的药物有两类 一类是促进尿酸排泄的药物 首选是丙磺舒 另一类是抑制尿酸生成的嘌呤氧化酶抑制剂 如别嘌醇等这两类药物应用原则是先从小剂量开始 以后逐渐加量 以避免大量尿酸盐沉积到肾小球及间质 引起急性尿酸性肾病同时也可避免血尿酸水平急剧下降而诱发痛风性关节炎的发作此外要严格忌酒 多饮水 多食碱性食物 避免过劳和剧烈运动等 骨质疏松症性软组织痛的治疗 骨质疏松性软组织痛并不完全等同于骨质疏松症的治疗有研究将发生髋部骨质疏松性骨折的患者与正常人按照年龄匹配急性回顾性研究 发现前者下腰痛的发生率反而只有后者的一半 这与他们研究前设想的完全相反调查发现 骨质疏松引起的骨折以胸段最多 它可以由突发的局限性疼痛而发现 但大多数患者并没有明显的疼痛 而是由偶然原因摄X线片发现的对骨质疏松性软组织痛的治疗分为两部分 一是治疗骨质疏松的药物 包括骨吸收抑制剂和骨形成促进剂 二是直接针对局部疼痛的治疗手段 治疗药物很多 如钙剂 维生素D类 雌激素替代治疗 选择性雌激素受体调节剂 降钙素 二膦酸盐类 氟化物 类固醇类化合物 甲状旁腺素 中药及其他等控制及缓解急性疼痛症状较好的有降钙素和局部痛点治疗 降钙素是通过破骨细胞的受体抑制其活性 使骨中钙的释放减少 同时不断摄入血浆中钙 使血钙下降 达到抑制骨自溶的目的 目前使用的剂型有注射剂和鼻用制剂两种 如考克注射液及鼻喷剂采用多中心自身对照研究的结论是鲑鱼降钙素治疗骨质疏松性腰背痛快速 有效对老年原发性骨质疏松性软组织痛的治疗多用降钙素配合多种疗法的联合治疗 如对局部痛点的封闭 理疗 中药熏蒸 外敷和针灸 配合非甾体类的抗炎制剂等 内脏痛及其他 主要针对原发病治疗 所致痛随之缓解 象带状疱疹 不安腿综合征 生长痛和反射性交感神经营养不良等疾病所引发痛 可根据各自疾病的病理进行有针对性治疗带状疱疹两大特征是疼痛和皮肤疱疹 约70 先出现痛 而后出现皮肤疱疹急性期间要早期给予抗病毒药物以阻断病毒的扩散 减轻疼痛 减少并发症 还可使用糖皮质激素和神经阻滞治疗 局部处理原则是消炎 干燥 收敛及防止感染等不安腿综合征表现为双下肢难以形容的感觉异常 患者被迫活动双下肢以减轻痛苦 夜间休息时加重 机制未明确 多巴胺类有良效 阿片类 抗惊厥药和钙剂等也是常用药 部分可通过补充铁剂来治疗 针灸 中药熏洗 推拿按摩也是有效方法生长痛是常见的小儿病症 最高发生率33 6 手法治疗 手法在软组织痛的治疗中起着重要的作用 主要适用于软组织损伤性疼痛 肌及其筋膜痛的治疗 也是这些病痛的主要治疗方法之一AS和RA性痛手法治疗主要是用于缓解疼痛和防止关节功能障碍骨质疏松症性软组织痛主要是采用按摩手法 不适合暴力的牵 拉 压 拽等重手法手法分两类 一是传统的按摩手法 主要是使用传统中医的推拿按摩类手法来治疗软组织损伤 第二类是以特异性脊柱推拿手法为主的治疗手法 针灸 针灸疗法在治疗软组织痛方面和推拿疗法一样具有重要的作用和地位 历史悠久 影响面大针灸疗法适用于所有的软组织痛疾病 针灸疗法多种多样 针具也五花八门 中国古代即有九针 发展到现代 针具的种类更是多达数十种方法众多 没有哪一种疗法能够与之相比 针刀治疗腰椎间盘突出症的争论最大针灸的用法和一些特效穴位也很有特色针灸在治疗软组织疼痛时也常常与药物 推拿 理疗 封闭等疗法配合使用 以提高疗效针灸临床现状存在忧患 论文报告不全面 不严谨也是一个主要问题 这些现象也同样出现在推拿疗法当中 封闭治疗 注射疗法 水针 通常讲凡是用注射器向病变组织 或向与病变组织有关的部位注入封闭药物 来治疗疾病的方法 都称为封闭疗法 包括局部封闭和骶管注射及扳机点注射等用于封闭疗法的药物称为封闭液 常用的封闭液主要是局麻药和糖皮质激素 也有使用中药注射液封闭作用机理随着病变部位及封闭液组成的不同而异机制 1 消除或减轻局部的炎症反应及疼痛 进而促进局部肿胀的消散和吸收 2 消除原发病灶的疼痛刺激 阻止其病理反应的发生 3 通过糖皮质激素的抗炎作用 防止局部软组织粘连 纤维化及骨化 中药 一 外用药外用药物是软组织疼痛主要是疗法之一 外用药大致可分为敷贴药 搽擦药 熏洗药湿敷药与热敷药1 敷贴药是将药物直接敷贴在损伤局部 使药力发挥作用 有药膏 膏药 药散三种 药膏又称为敷药或软膏2 搽擦药可直接涂搽于伤痛处 分为 酒剂 油膏与油剂3 熏洗湿敷药分为热敷熏洗和湿敷洗涤二种4 热熨药为热疗 有坎离砂 熨药和其他如粗盐等 二 内服中药病因及辩证不同 所使用的方剂差别很大 用药基本遵循三期辩证用药 但具体使用上还是有很大的差异 体现了中医用药个性化的治疗特色目前中药治疗软组织痛仍局限于模糊概念 缺少科学的 权威的和定性定量的客观指标 远期疗效有待加强 临床分型也没有统一规范化 当务之急是找到科学的 严格的实验研究及临床观察方法 以明确其治疗机理 规范中药临床应用 西药 西药治疗软组织痛的疗效确切用于治疗软组织疼痛的西药种类有很多 主要有阿片类镇痛药 吗啡 可待因 杜冷丁等 非甾体类的镇痛药物 阿斯匹林 扑热息痛 消炎痛等 神经精神类安定药 抗抑郁药 抗焦虑药 神经安定药及碳酸锂等 解痉药 阿托品 654 2 安定等 局麻药 普鲁卡因 利多卡因 布比卡因 丁卡因等 柳氮磺吡啶 别嘌醇 秋水仙碱 甲氨蝶呤 环磷酰胺等 理疗 理疗以其安全舒适等优势在治疗软组织痛疾病很受欢迎理疗由于可以促进无菌性炎症的消退 故可以用来缓解或消除疼痛主要用于治疗软组织劳损性疼痛 如肌肉筋膜痛 落枕 颈椎病 肩周炎等 理疗种类繁多 如超短波 电疗 红外线 蜡疗 电磁波辐射 TDP神灯 中频电 热疗和冷敷等药物或离子导入等也是治疗软组织痛的常用方法 但使用时需要注意不要烫伤患者 牵引 牵引具有降低椎间盘内压力和改善关节咬合以及缓解肌肉张力的作用 故广泛应用于颈腰椎疾病 特别神经根型颈椎病和腰椎间盘突出症有较好疗效颈椎骨骼和关节结构特点 其牵引效果好于腰椎牵引时要注意牵引的力度 时间和角度这三要素牵引方式多样 悬吊 自身体重 颌枕带 各式恢复曲度的牵引枕 成角牵引 牵引下正骨手法 倒悬等腰椎牵引力远大于颈椎 方式是骨盆带 多是采用机械牵引 少数是推拿时手法牵引 持续时候不如机械牵引三维牵引床是一项创新 但争议也较大临床很少单独使用牵引 多配合推拿按摩和药物等疗法 埋线 20世纪60年代兴起的穴位埋线疗法是针灸医学治疗模式的一次重大改进通过在穴位内埋置羊肠线的方式代替传统的针刺刺激 即利用羊肠线对穴位的持续刺激作用治疗疾病的方法 以获得一种长效效果埋线治疗可以使刺激长达2周 患者不必每日来院治疗方法有切埋法 割埋法 结扎法等有关穴位埋线的治疗机理等论述较少 埋线疗法在治疗慢性软组织痛方面具有较好的疗效文献报道可治疗的软组织痛疾病很多 但埋线主要用于内科等疾病 制动 制动广泛应用创伤 运动损伤 神经损伤及广泛损伤 对缓解疼痛 加速创伤愈合 机体康复等有益制动是传统的保护性治疗措施 主要是局部制动 如石膏托 夹板 局部敷药后包扎 悬吊等局部制动可减少局部应力和负荷 减轻局部炎性反应 缓解疼痛 促进愈合制动会产生负面效应 副作用有骨 软骨 韧带 皮肤 肌肉4周的制动可使比目鱼肌和腓肠肌显著性萎缩 关节固定2周以上可造成肌肉萎缩和肌力减退 制动可加速肌腱基质的分解和韧带退变 这影响疾病康复过程 增加合并症 影响疗效 凡是急性疾病均应卧床休息 是临床上十分常见的认识误区运动是康复基本手段 是防治制动副作用主要方法 运动过度会造成机体强烈应激 影响组织的修复和愈合过程 需要正确处理这一对矛盾 功能锻炼 积极的功能锻炼对保持肢体和关节的功能非常有益 特别是对AS和RA患者很多患者和医生都片面地把希望寄托在药物治疗上 对功能锻炼不予重视 或急于求成 进行过度的功能锻炼而加重病情功能锻炼是通过活动关节 避免出现僵直挛缩 防止肌肉萎缩 恢复关节功能 所谓以动防残 因此功能锻炼非常重要 其作用甚至等同于药物治疗锻炼时要注意系统和持久 例如对AS患者来讲 需要从头颈到胸廓到腰骶等全方位的锻炼 不可偏一制动和功能锻炼的关系 介入 胶原酶已广泛用于腰椎间盘突出症治疗适应症和禁忌症 盘内还是盘外注射等需进一步明确在神经根受压时 还释放大量化学介质 故疼痛压迫与炎症并存学说已取代单纯机械压迫学说 故应重视椎间盘源性炎症的治疗操作仔细 避免并发症 剧痛和抽搐等 硬膜外腔感染 溶解期腹压增加髓核再脱出引起马尾神经综合征 神经根损伤 截瘫 臭氧治疗椎间盘突出症源于上世纪90年代欧洲国家 国内于2000年首次使用医用臭氧不被西方医学接受 原因是臭氧生成技术上难题限 其次尚缺乏基础研究支持 不能合理解释其作用效应 缺乏基础 手术治疗 手术治疗颈腰椎等疾病所致软组织痛已得到广泛应用 疗效确切经典髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症已经有70余年的历史 效果良好 随着骨科新理论 新技术的出现 从简单的微创手术 到复杂的人工椎间盘置换 本症 百花齐放 如究竟应该怎么看待常规髓核摘除术