第二十一章呼吸系统疾病临床用药

临床药理学 临床药理学第5版 主编李俊 第二十一章呼吸系统疾病的临床用药 咳 痰 喘是呼吸系统常见的三大症状 三者同时存在又相互影响平喘 用于缓解或消除喘息症状的药物镇咳 抑制咳嗽反射祛痰 使痰液黏稠度降低 或促使痰液排出的药物 概况 第1节平喘药 气道扩张药抗炎平喘药 炎症细胞 炎症介质 细胞因子的相互作用 环境因素 遗传因素 神经调节失衡 气道平滑肌功能异常 气道炎症 气道高反应性 平滑肌痉挛 支气管哮喘 哮喘发病机制示意图 平喘药作用靶点 炎症细胞 炎症介质 细胞因子的相互作用 环境因素 遗传因素 神经调节失衡 气道平滑肌功能异常 气道炎症 气道高反应性 平滑肌痉挛 哮喘 临床特征 支气管痉挛 支气管阻塞 呼吸困难病理学改变 气道炎性细胞浸润 黏膜水肿 黏液分泌增加 气管平滑肌增殖重塑 气道狭窄与阻塞 平喘药分类 气道扩张药 肾上腺素受体激动药茶碱类 氨茶碱M胆碱受体阻断药 异丙托溴铵抗炎平喘药糖皮质激素 倍氯米松炎症介质抑制药抗过敏平喘药 色甘酸钠 肾上腺素受体激动药茶碱类 氨茶碱M胆碱受体阻断药 异丙托溴铵 一 气道扩张药 肾上腺素受体激动药 肾上腺素受体激动药 药理作用 激动 2受体腺苷酸环化酶活化cAMP Ca2 i松弛气道平滑肌激动 受体收缩血管减轻黏膜水肿 改善通气功能扩张支气管 减轻支气管阻塞激动 1受体心动过速 心律失常 血压升高 注意事项 长期应用此类药物 可使支气管平滑肌细胞膜上的 2受体数目减少 疗效减低 引起哮喘反跳 病情加重故本类药物不宜长期连续应用 必要时可与其他平喘药交替使用 1 非选择性 受体激动药异丙肾上腺素 isoprenaline isoproterenol 体内过程 吸入给药 1分钟迅速改善症状 维持1 2小时药理作用与机制 激动 1和 2受体不良反应与防治 过量有心悸 肌震颤 心律失常临床应用及评价 主要用于控制哮喘急性发作 肾上腺素 adrenaline epinephrine 药理作用与机制 激活 1 2受体 受体 舒张支气管 受体 使支气管粘膜血管收缩 减轻水肿 利于气管通畅临床应用及评价 吸入 皮下给药 只用于控制哮喘急性发作 2 选择性 2受体激动药沙丁胺醇 salbutamol 羟甲叔丁肾上腺素 对 2受体作用强于 1受体 扩支气管作用强 心脏兴奋作用较弱抑制组胺等过敏介质释放 防止支气管痉挛作用持续时间较久临床用于防治急性喘息性支气管炎 支气管哮喘及肺气肿的支气管痉挛 沙丁胺醇 临床应用与评价气雾吸入给药 用于频发性或慢性哮喘的症状控制和预防发作不良反应 1 骨骼肌震颤 2 心脏反应 3 代谢紊乱 4 长期用药可产生耐受性 特布他林 terbutaline 作用及应用同沙丁胺醇克仑特罗 clenbuterol 明显增强纤毛运动促进痰液排出 不良反应少见丙卡特罗 procaterol 福莫特罗 formoterol 沙美特罗 salmeterol 妥洛特罗 tulobuterol 妥布特罗 茶碱类临床应用的茶碱制剂有三种 茶碱与不同盐或碱基 如乙二胺 胆碱 甘氨酸钠 形成的复盐 有氨茶碱 胆茶碱等 以不同基团取代所得的衍生物 有二羟丙茶碱 羟丙茶碱等 缓释剂 茶碱类 药理作用与机制 1 松弛气道平滑肌作用 抑制磷酸二酯酶 PDE 增加内源性儿茶酚胺的释放 阻断腺苷受体 干扰气道平滑肌的钙离子转运2 呼吸兴奋作用增强膈肌收缩力3 强心作用 临床应用及评价 1 慢性喘息的治疗及发作的预防2 急性哮喘辅助治疗3 治疗急性心功能不全和心源性哮喘 血压显著降低者忌用 不良反应与防治 血药浓度超过治疗水平 20mg L 易发生不良反应胃肠道 恶心 呕吐心血管 心悸 心律失常 惊厥 血压下降 重者心跳停止 心梗 休克 儿童慎用 氨茶碱 aminophylline 多索茶碱 doxofylline 胆茶碱 cholinophylline 二羟丙茶碱 diprophylline 茶碱类药物 代表药异丙托溴铵作用机制阻断M受体 抑制平滑肌收缩药理作用舒张支气管平滑肌 对M受体无选择性 但对气道平滑肌有一定选择性 临床应用防治哮喘 慢性支气管炎和肺气肿 抗胆碱药 糖皮质激素类抗白三烯类抗过敏类 二 抗炎平喘药 药理作用与机制 减轻炎症反应 降低血管通透性 抑制炎症所致的黏液分泌和黏稠化 干扰花生四烯酸代谢 抑制PGs LTs和PAF等因子的产生 增加细胞内cAMP的含量 增强机体对儿茶酚胺的反应性 一 糖皮质激素类 临床应用及评价吸入型GCs是哮喘治疗的第一线药物全身给药仅限于用其他药物无效的严重哮喘和哮喘持续状不良反应与防治局部反应 声音嘶哑 口咽部念珠菌感染等 倍氯米松 beclomethasone 强大的局部抗炎作用气雾吸入 直接作用于气道 抗喘作用起效慢 不能缓解急性症状长期使用可导致口腔霉菌感染布地奈德 budesonide 氟替卡松 fluticasone 扎鲁司特 zafirlukast 长效口服白三烯受体拮抗剂慢性轻至中度哮喘的预防和治疗孟鲁司特 montelukast 预防哮喘尤其是阿司匹林哮喘的发作 二 抗白三烯类药物 29 齐留通 zileuton 5 脂氧酶抑制剂适用于哮喘治疗对阿司匹林哮喘 运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎等与白三烯有关疾病的哮喘患者有综合治疗作用 二 抗白三烯类药物 炎症介质的产生与抑制剂作用环节示意图 三 抗过敏平喘药 色甘酸钠酮替芬奈多罗米钠 稳定肥大细胞膜 抑制过敏介质释放阻断EAR和LAR 降低气道的高反应性抑制呼吸道感觉神经末梢与呼吸道神经原性炎症 抑制二氧化硫 缓激肽 冷空气 运动等引起的支气管痉挛 药理作用和机制 预防性治疗 对已发作者无效预防过敏性鼻炎的发作溃疡性结肠炎其他胃肠道过敏性疾病预防食物过敏 临床应用及评价 少数病人呛咳 气急 甚至诱发哮喘 可同时吸入 受体激动药加以预防 不良反应 平喘药作用机制示意图 第2节祛痰药 使痰液黏稠度降低 易于咳出 或能加速呼吸道黏膜纤毛运动 改善痰液转运间接起到镇咳 平喘作用分为黏痰溶解药 恶心性祛痰药 刺激性祛痰药三类 溴己新 bromhexine 氨溴索 ambroxol 黏痰溶解药显著增加痰量 降低痰黏稠度长期服用减少慢性支气管炎的急性发作 乙酰半胱氨酸 为半胱氨酸的N 乙酰化物 能使黏痰中连接粘蛋白肽链的二硫键断裂 使粘蛋白分解成小分子的肽链 使痰的粘滞性降低 易于咳出吸入用于黏痰阻塞气道 咳痰困难者紧急时气管内滴入 可迅速使痰变稀 便于吸引排痰 有特殊臭味 引起恶心 呕吐 可导致支气管痉挛 支气管哮喘患者应慎用可合用异丙肾上腺素减轻支气管痉挛不宜与青霉素 头孢菌素 四环素合用 以免降低抗生素活性 乙酰半胱氨酸 氯化铵 酸性无机盐 刺激胃黏膜 反射性增加呼吸道分泌 痰液稀释 易咳出多配成复方制剂应用用于急 慢性呼吸道炎症 痰多者服用大量时可产生酸中毒 溃疡病及肝肾功能不良者慎用 祛痰药作用比较表 第3节镇咳药 咳嗽 防御性反射 轻度咳嗽有利于排痰 清洁呼吸道 一般不需用药咳嗽的两种基本类型有痰 不宜简单的应用镇咳药无痰 使用镇咳药 镇咳药 中枢性镇咳药成瘾性 阿片类 可待因非成瘾性 非阿片类 右美沙芬 喷托维林 咳必清 外周性镇咳药苯佐那酯 可待因 codeine 甲基吗啡 作用强 起效快各种原因引起的剧烈干咳 对胸膜炎干咳伴胸痛者尤为适用易成瘾痰黏稠 量多者 勿用 抑制支气管腺体的分泌 可使痰液黏稠度增高 难以咳出 故对多痰黏稠的病例易造成气管阻塞 右美沙芬 dextromethorphan 镇咳作用强无镇痛作用 无成瘾性 不抑制呼吸用于无痰干咳常用于复方制剂治疗感冒 喷托维林 pentoxyverine 直接抑制咳嗽中枢具有局麻及松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器的作用反复用无成瘾性适用于上呼吸道炎症引起的干咳 阵咳青光眼禁用 外周性镇咳药 代表药苯佐那酯 benzonatate 苯丙哌林 benproperine 作用机制抑制咳嗽反射弧中的感受器和传入神经末梢 外周性镇咳药 局麻作用 在呼吸道局部感受器和神经末梢有麻醉作用 消除或减弱局部刺激 缓和性作用 浸膏 糖浆 口服后覆盖在咽部黏膜上 减弱刺激 促进唾液分泌和吞咽