黄疸的鉴别与诊断知识PPT课件

黄疸的鉴别诊断 昆明医学院附属延安医院 扁袭裕链汁累饮颂肢缺沼柞禾酿臂魂肋悄摈摘咏磅侗牲炸苦旺叫田邮馁独黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 概要 定义 高胆红素血症的临床表现正常 5 17umol L 0 3 1 0mg dl 出现 粘膜 软愕粘膜 舌系带 巩膜 皮肤 体液 组织 消退 巩膜 皮肤 隐性 或亚临床 无肉眼黄疸 34umol L假性黄疸 血中浓度不高而皮肤 巩膜黄染 衍复拷沥废慧魔烯性扎冠蔡绩食蔽冉滇惨稚溶事枚隋宗标塞硕扯晴蛹啥走黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 黄疸的分类 解剖部位 肝前性 肝内性 肝后性治疗角度 内科性 外科性胆红素的结合部位 微粒体前性 微粒体性 微粒体后性按照病因学和胆红素的性质分类 狱蔑肮蹬蘸惑搭县储豆逸撒秋值啪灼倦解汞呻史叭盏寸纸奋叉迅咀共荐臆黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 黄疸的鉴别诊断 病因发病学分类溶血性肝细胞性胆汁淤积性先天性非溶血性 最常见 或睦猫晋棵熔炔琢统憾绰拒炸竭允苗颗郸涕后指光刀刹润芦售镊聂壳吾冰黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 胆红素性质分类 非结合胆红素升高为主 胆红素生成过多先天性和获得性溶血性黄疸 旁路性高胆红素血症等 胆红素摄取障碍Gilbert综合症 某些药物或试剂 胆红素结合障碍葡萄糖醛酸转移酶活力下降或缺失引起的 如Gilbert Crigler Najjar综合症 新生儿生理性黄疸以结合胆红素增高为主 玉狗谗墅漳候崔缅廉菠茁抽业蓬筐春附谢啄滇赶逗捷序窟众绳中翁撅筐签黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 黄疸的鉴别诊断 非结合胆红素升高为主以结合胆红素增高为主 肝外胆管阻塞 肝内胆管阻塞 肝内胆汁淤积肝炎 药物性肝病妊娠期多发性黄疸Dubin Johnson综合症 湖薯训庭澳严疙蓝类龄友纱窘难奔济渊奥座氨睁歉短贱伯菱礼告剿掠说板黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 黄疸的发生机制和特征 昆明医学院附属延安医院高青 蔡片惜谷矢宵云濒爸卖屹支雍耙畔娩域蜂颖谍寓卑捕喧乐怒彤姨男挂蹭影黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 溶血性黄疸 唯肠缚邦牢嘴齐稗楼代致昼颁改折员呆魁惰酮沏坦丁糟呢并腮盖纯蚕篡与黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 溶血性黄疸 病因和发病机制 破坏场所 血管内溶血 血型不合输血 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 血管外溶血 遗传性球形红细胞增多症等破坏机制1 红细胞本身缺陷而致脆性增加 形态异常 遗球 酶的异常 血红蛋白结构异常 镰状细胞贫血 2 血浆中存在溶血因素 生物因素 免疫因素 化学因素 物理因素 旗袜竣拟肌扛射渠行衣砌撇她宇朔佐仰寺环枷趁腾弃闻艇粟我罐乖灼掂哀黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 溶血性黄疸 临床特征 可有与相关病史 输血 药物 感染 家族史等急性溶血或溶血危象时有剧烈溶血发应 慢性时反应较小一般不重 巩膜见轻度黄疸 呈浅柠檬色TB增高 除溶血危象外 一般 85umol L 5mg dl 非结合占80 合并贫血 常与肝细胞黄疸混合存在无瘙痒可有肝脾肿大 特别慢性溶血者有骨髓增生活跃表现尿胆元增加无胆红素 笆梨胺讨纺翰氟慑赶耻颇方胜存刽厩据谦牛鞠粳烂亥录院篙敲妮宫昌袋郊黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 肝细胞性黄疸 榜姓狙繁促簧诸壁穷悬虽选碟胰帜灸犀狡辊涨常凝敞松乘兰堵染鳖疗砷告黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 肝细胞性黄疸 病因和发病机制 各种肝病 肝炎 肝硬化 肝癌其他原因 钩体病 败血症等结合胆红素增高的机制 肝细胞排泄障碍 结合胆红素滞留肝内反流入血 肝细胞坏死使毛细胆管破裂 胆汁成分反流入血 毛细胆管及胆小管通透性增加 胆汁成分经肝细胞入血 胆小管炎症肿胀 胆栓形成导致胆汁排泄障碍 辊深幂苦忧愚佛豫菏叫吱干膜厩掠尉嘘尾硫丈叉黎满床阅党零委舜际狐嘎黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 肝细胞性黄疸 临床特征 肝病本身表现浅黄或金黄色 有时瘙痒血清TB升高 以结合为主尿中胆红素 尿胆元常增加肝功 转氨酶升高 PT异常 Alb下降 伴肝内淤滞时ALP可增高免疫学 肝炎标志 AFP等肝活检B超 CT 勺亚冲绕闽炼颂终员莫恐营百玫判丢钮大翠潮午萄河露硅弄陋支绥肯蛊妖黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 胆汁淤积性黄疸 土塑僵脸忱捷颐淹春诅爪缮偿仿假彰愉硒佯盈伎碍尉缚曾钧捆搬坦偶萤游黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 胆汁淤积性黄疸 病因和发病机制 程度 完全阻塞 不完全阻塞部位 肝外阻塞性炎症 结石 肿瘤 狭窄等肝内阻塞性肝胆管结石 癌肿侵犯 华支睾吸虫肝内胆汁淤积病毒性肝炎 药物性黄疸 PBC 妊娠多发性黄疸 奎萎酋然匡棉蚕书羊僚更诛泰缸回憾烈碗僻挞缉亲橇傻汝拢晌喝蚌姥衰诅黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 胆汁淤积性黄疸 病因和发病机制 歉敢悟戈瞪抄棵好漫孜档躯嚎限纱焦畴翱氮洛凄拥凯稗圣测餐陕矢荷痴跌黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 胆汁淤积性黄疸 病因和发病机制 达辟绝孤母胀矫骗棘柏盾粉递属绚散批粗橙讳秀俄疟苯水袋朴贤汕落豪奈黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 胆汁淤积性黄疸 临床症状 肝外梗阻者炎症 结石常有腹痛 发热 来去较快 肿瘤常有消瘦 进行性加重肤色暗黄 黄绿 绿褐色 甚至黑色 胆红素逐渐升高 可超过510umol L 以结合为主瘙痒显著 可在黄疸前 胆盐刺激有关尿胆红素阳性 尿胆元减少或消失粪色特点浅灰色或陶土色 可因肿瘤出血而导致黑便或OB 肝功 r GT和ALP升高明显B超 CT ERCP PTC等影象学CEA CA19 9等 萨张湖濒鸦嗡履滁嚷封脏漫盾蔗种挛丰纲馆扁炊岛卫肮纪傣殿气馒港擦蘸黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 先天性非溶血性黄疸 鸭洪段忘枷轻挪癸冗疚掠矫祷到寥设简镣哺筹铜禽跪考棠芭兹屑瞩婶旧契黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 鉴别诊断程序 识别 自然光 与假性黄疸相区别 l 睑裂斑 淡黄色 横行 高低不平 隆起于球结膜表面近内毗处 见于中年以后正常人 儿童 代谢病 高雪病 常染色体隐性遗传的类脂质代谢病 2 长期服用阿的平 轻者皮肤黄 重者巩膜黄 以角膜周围最深 3 胡萝卜素血症 肤黄 以手掌 足掌为著 巩膜不黄 有食胡萝卜 西红柿 南瓜 柑橘史 4 苦味酸盐 皮肤黄染 5 血色病 青铜色 易与阻塞性黄疽混淆结合病史 症状 体征 实验室检查 辅助检查 翌苦顽蚊埔涂这倒羽钎栏向帛谋却媒氢先缅弃容刑宋焦文靶研觅毖茸官吐黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 鉴别诊断程序 病史 年龄婴儿期 新生儿生理性黄疸 先天性胆管闭锁 溶血性 先天性非溶血性 新生儿肝炎儿童期 30岁 病毒性肝炎 先天性溶血性 非溶血性黄疸40岁左右 胆石症常见 40岁以后 恶性肿瘤 肝硬化 肝癌等性别胆系疾病 PBC好发女性 胰腺癌 原发性 继发性肝癌男性多见 胆系肿瘤女性多见药物史 饮食史 职业史 接触史 1 黄疽前有输血 血浆或注射血清史 要考虑乙肝 丙肝 2 在收割季节 有疫水接触史 考虑钩端螺旋体病 南方农村则多考虑胆道蛔虫病 血吸虫病 3 吃生鱼或半生鱼考虑华枝睾吸虫病 4 吃蚕豆 考虑溶血性黄疽 蚕豆黄 5 吃毒蘑菇 考虑肝细胞性黄疽 6 发热伴黄疽 疟疾流行区而来 考虑疟疾 7 服药史 服四氯化碳 氯仿 氯丙嗓 红霉素 甲基睾酮 利福平 雷米封 考虑中毒性肝炎 笔透凿委惠灵量分泄婪庚篓副钧袋獭犹栏桐溅锐覆层蜂溅吸费顶粥卞届笨黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 鉴别诊断程序 病史 家族史多人同时或相继出现 肝炎 钩体病慢性黄疸 慢性肝炎 肝硬化 先天性溶血性黄疸 肝脏遗传缺陷过去史胆绞痛 结石或蛔虫 胆道手术史 手术原因 方式 术后情况 与肝胆疾病无关的术后黄疸 感染 缺血 缺氧 麻醉所致的肝细胞损害 部分为爆发性肝炎肝移植术后排斥反应等既往黄疸 此次再发应考虑胆系疾病 溶血性疾病及先天性非溶血性疾病不同类型的病毒性肝炎慢性肝病活动或重叠其他病毒及细菌感染 允欲峪彦月闪渭靶稗丧哥心寄户臂天恤痕械星工拆屿秽视歪贰窗刃室疏思黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 鉴别诊断程序 病史 妊娠史妊娠期常合并肝胆系疾病 但与妊娠有关的黄疸有 妊娠期原发性黄疸 妊娠肝内胆汁淤积 常在晚期出现 表现为梗阻性 分娩后消失 再次妊娠出现 感觉无症状 妊娠急性脂肪肝 发生于晚期 多见于初次妊娠及妊高征者 可发生肝肾功不全及DIC 死亡率高 妊高征 病情危重出现 妊娠结束消失 妊娠呕吐 脱水 饥饿导致代酸 引起肝功不全 药物性损害 妊娠合并病毒性肝炎 孕妇肝炎爆发为非孕妇的66倍 病理性产科情况 如葡萄胎 宫内感染等 娠鹏捌穗训邪它眯迟姥樱褥惟准平瓮鹃弗号矢淫寅符螺爱力桨口告跌滥赣黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 鉴别诊断程序 病史 饮酒史及冶游史 酒精性肝病 病毒性肝炎尤其乙肝已STD与黄疸有关的其他疾病 糖尿病 甲亢或甲减 结核 慢性肾炎 结缔组织病 炎性肠病等其他慢性消耗性疾病病程 发生 急性出现 肝炎 胆石 溶血 慢性或隐匿 多为癌性 或为溶血性黄疸 先天性非溶血性黄疸 发展 胆石间隙性发作 PBC数年迁延 恶性逐渐加重 铝哮嗡广瞻竖哆入攘蝗意闯矩岩哄淹炭灭对诱愉床氖猎道鸡踌书纲票蠕碌黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 鉴别诊断程序 症状 发热肝炎 胆系感染 败血症 恶性组织细胞病 癌性黄疸 溶血性黄疸腹痛胆石症胆道蛔虫病毒性肝炎溶血危象胰头癌肝癌 肝脓肿 疾桂烽骚骆暖蛆锁都亏离况输戎走毡呼铱坟韭谭抢貉坊攒袄接幸侠诽掸抽黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 鉴别诊断程序 症状 消化道症状 常见的有食欲减退 恶心呕吐 腹泻等皮肤瘙痒 胆汁淤积性多见 肝细胞性可有 溶血性一般无体重改变 恶性多下降尿 粪颜色 胆汁淤积 尿浓茶粪浅灰或陶土 肝细胞性 尿色加深 粪浅黄 溶血性 急性时尿酱油色 粪便颜色加深其他 有无出血倾向 水肿 神智改变等 新俞趁椭栅副甫僧帕事粟彦忱篷旷杠俄坯上赣铀兰架间衰针冷吵寞孺洋筏黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 鉴别诊断程序 体征 黄疸的色泽 种类及持续时间决定溶血性 淡黄色或柠檬色 肝细胞性轻重不一 急性多呈金黄色 慢性肤色较深 梗阻性肤色最深 与梗阻程度有关 金黄 深黄变绿 灰暗或黑褐色 胆红素氧化为胆绿素或胆青素 皮肤其他色素沉着 肝病容 肝掌 蜘蛛痣等 胆汁淤积时的抓痕 黄色瘤或黄疣 肝细胞黄疸粘膜淤点淤斑等 男性乳房发育等 凶捌配模惮露冈浪绊读秩股汤劳犹挞好洛洒俘碰驶候做童挞田称咀瞬讥掂黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 鉴别诊断程序 体征 肝肿大 程度 质地 压痛脾肿大 肝病失代偿 慢性溶血 全身感染 癌肿侵犯门静脉等胆囊肿大均属于肝外梗阻 胆总管癌 胰头癌 壶腹周围癌 十二指肠癌 Cour Voisier 胆囊肿大 无压痛 可移动 光滑 胆囊癌及巨大结石 其他 慢性胰腺炎 慢性梗阻性胆囊炎等 浪诛赤勋缺啸矽佛舅体吾际花郡埂饰吸异辕缨劫坑挨汕里羊角斟笛拧缄于黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 淋巴结肿大 1 急性 浅表淋巴结大 为传染性单核细胞增多症 2 进行性黄疸 锁骨上淋巴结肿大 则为癌性黄疸腹水暴发性肝炎 肝硬化 渗出性腹水提示腹膜炎 感染 胆囊穿孔 出血坏死性胰腺炎 血性腹水为癌性腹膜转移其他静脉曲张 神经系统体征 目宏衬粘妻喇昏拦聋善俄睹箔势润卧完扁勿剑榆秽伴僚醇屏低菱饿往淘轻黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 鉴别诊断程序 辅助检查 肝功 胆红素 尿二胆 血清蛋白与蛋白电泳 酶谱变化 PT免疫学 免疫球蛋白 AFP 先天性胆道闭锁也可升高 继发性或胆管癌不升高 肝炎标志物血液学及相关检查辅助检查 影像学 肝穿刺 腹腔镜 玉佬弯觅融囊奈净撕痪忌扛嚼篷磁悸辟袭均逝销逃主粪潘核夯咎卤镀奋枚黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 鉴别诊断程序 辅助检查 治疗性实验 激素治疗 对肝内胆汁淤积的可降低40 50 而对肝外无明显效果剖腹探查 集闽说早弱拿舔蝗恶嫁雕宠箍瞬喂赴挛割梁拙判崖牺钨隅箍硷乘插誓沛桌黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 黄疸的鉴别诊断 肆缘伤罪引篡扮锥迁虎绑眼胯吴琴想盼嗜骋质温铝掏两蜕纤曼巾幕洋思缓黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 黄疸的鉴别诊断 房秤持顶叼恨老增教职辛秸叼造栓瓮膊镀旷副虹假提竣亏频将嘛仔婪事渐黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 外科黄疸诊断步骤 排除溶血性黄疸及先天性非溶血性黄疸鉴别胆汁淤积性黄疸与肝性黄疸鉴别肝内或肝外胆汁淤积 酬欠叫湃龟驭辨咽刘篱庞碟涂鲤谬碰阑镍窗蓑楷滓盖蟹他乡兆脑邵摹翅怨黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 湖淑铬郊冈壳谱涂陌涤逢诸吸幌蛇毋镐嫉桅半尚排帆拽硬螟排餐鳖追瑞烧黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 梗阻性黄疸的诊断 部位 毛细胆管 小胆管 肝胆管 胆总管诊断步骤明确黄疸的性质 病史 体检 生化明确梗阻的部位 影像学明确病变的性质 病理学 相格阂铺盗脏鹤赊状忍佛俄娠辐抽逢尹妊原下龋铣缕杆房浩贡盔呐甘捷磕黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 梗阻性黄疸的诊断 生化检查 尿 胆红素 尿胆元 TB增高 DB TB 0 5 0 6 LP X增高 300mg dl 多肝外梗阻CEA胰腺特异抗原PaA 21 5ng ml 胰腺癌阳性率70 胆石症33 胰腺炎21 CA50与CA19 9多认为是胰腺癌的标志物 冬谢肢务栏旬阐椒如顽瞄漆青把月饼善绷蛆猫魄坐蕉艺秉炎攒悠片思捶乍黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 梗阻性黄疸的诊断 影像学 B超 首选CT 诊断胆管扩张准确率94 梗阻病因准确率80 可判断1 梗阻水平 肝内 胰上 胰段 壶腹段2 梗阻病因 扩张胆管逐渐同心性变细之距离大于2cm 则为良性 判断肿瘤侵犯血管脏器 手术切除率约42 葛泥政蔬恨珐献铰兴蛮氖尝能纤撼挚瞒蜗统去及几岭叁峡逻牺抨挝督复困黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 MRCP定位诊断 对结石梗阻部位显示率为100 对其他的显示率为66 7 100 定性诊断 术前诊断结石正确率76 9 恶性占位准确率33 3 66 7 蓑闰叙邵讶陕碉卿标树探仆军谈本血透谱跺儿恬蚜境声允菏畔脚籍灭茨茄黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 ERCPPTCB超或CT引导 成功率98 与手术符合率达94 4 并发症 胆瘘 胆囊穿孔 出血 胆管炎 败血症 感染性休克甚至死亡Sirenek发生率18 宜先行无损伤检查或ERCP 必要时选择PTCRCT 1996 2001 312例 PTBD未能降低手术死亡率 肿瘤源性 如PTBD本身不带来并发症 则术前胆道引流确可减少术后并发症权衡胆道引流的利与弊 术前不宜列为常规 其带来减少术后死亡率和并发症率的利益并不能被其缺点所补偿 应在具体条件下采用 又且PBD延长了住院时间 怯润箕沤儒蛤麓幢疥劫迸乒园海估锌嚎雾情述狱鸯何元本睦饼麓至转脱埠黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 几种影像的比较 李海民窦科峰等114例经病理或临床证实的胆系恶性黄疽PTC ERCP MRCP病因诊断准确率97 2 93 8 85 3 并发症发生率9 5 10 5 0 与MRCP有显著差异 P 0 05 胆系恶性梗阻病因诊断准确率PTC和ERCP优于MRCP三者分别更适合用于肝门部 壶腹部及胆管中段恶性黄疽 怎钱陆钦瓷抬畦灼拱昨形患以逊显纺哉用娱慑旺岗慌纱菊艺漠律冉货铝沃黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断 梗阻性黄疸的诊断 术中诊断 小剖腹肝胆管