宣城市社会医疗保险定点零售药店申请书.doc

附件一：宣城市基本医疗保险定点零售药店申请书申请基本医疗保险定点的药店名称（盖章）: 医药公司名称（盖章）: 送交申请书时间：宣城市社会保险经办机构接收申请书时间：（第1页）宣城市基本医疗保险定点零售药店申请书申请基本医疗保险定点的药店名称：药店营业场所：药店营业执照号： ，组织机构代码证号：药店药品经营许可证号： ，药品经营质量管理规范认证证书号： ，开户银行/帐号/户名（可附页）：药店总部药品经营许可证登记的经营方式： 在本药店实际专职上班的药学技术人员： 执业药师 人，执业中药师 人；其他 人。药店在药品管理、市场监管部门近一年来违规违法记录情况：有 无。药店及其企业在药品管理部门被评定为失信、严重失信药品信用等级：有 无。药店销售情况：医保西药品种 个、中成药 个、中药饮片 个；自费药 个. 药店负责人及联系人姓名、联系电话、手机号：药店总部医药公司名称：药店总部医药公司住所：医药公司药品经营许可证号： 营业执照号：医药公司药品经营质量管理规范认证证书号：医药公司组织机构代码证号：医药公司法定代表人姓名、联系电话、手机号：医药公司医保管理部门名称,医保工作联系人姓名、联系电话、手机号：药店及其企业总部是否承诺严格执行宣城市社会医疗保险有关政策规定：本门店参加社会保险人数：（第2页，药店总部盖章，药店经办人签名_）宣城市基本医疗保险定点零售药店申请书本药店实际专职上班的药学技术人员情况登记表姓名身份证号执业药师资格证编号联系电话、手机号在本药店或本药店企业何时开始参加宣城社保本人签名（第3页，药店总部盖章，药店经办人签名_）宣城市基本医疗保险定点零售药店申请书药店最近3个月业务收支情况和服务量情况登记表收支、服务项目名称申请定点的零售药店的情况经营商品总收入（元）经营商品总数量（个品种）经营药品数量（个品种）经营医疗器械数量（个品种）经营其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）数量（个品种）处方药品收入（元）非处方药品收入（元）医疗器械收入（元）其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）收入（元）药品处方张数（张）消费者购买非处方药品次数（次）消费者购买药品次数合计（次）每张处方药品平均费用（元/张）购买非处方药品次均费用（元/次）消费者购买药品次均费用（元/次）消费者购买医疗器械次数（次）消费者购买医疗器械次均费用（元/次）消费者购买其它商品次数（次）消费者购买其它商品次均费用（元/次）采购药品的支出（元）采购医疗器械的支出（元）采购其它商品（食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）的支出（元）人员工资及劳保福利成本（元）其他成本（元）（第4页，药店总部盖章，药店经办人签名_）宣城市基本医疗保险定点零售药店申请书申请定点零售药店说明单位盖章，法人代表签字： 时间：资格审查情况审查人员签字： 时间：第三方评估意见 评估机构负责人签字： 时间：社保中心 意见 市社保中心负责人签字： 时间：（第5页，药店经办人签名_）医保服务承诺书宣城市医